上取环知情同意书及注意事项

安取环知情同意书

安、取环手术知情同意书、姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1.手术感染；2.子宫穿孔；3.一定时间内月经紊乱；4.手术患者避孕失败；5.环移位，需取环后再放环；6.取环困难或失败；7.环嵌顿或断裂；8.环脱落；9.带环妊娠；10.其他不可预见的情况；手术前后的注意事项：1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；3.手术后休息3日；4.术后保持外阴清洁；5.术后两周内禁止性生活及盆浴；6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；8.按照医生指导服药；9.术后一个月复查，半年内定时复诊；10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；11.其他：我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。

经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。

该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。

我同意使用该本文。

签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________与之关系（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件日期20_____年_____月_____日____时_____分主治医师或获得授权的医务人员签名______________。

上取环术后注意事项[精选五篇]

上取环术后注意事项[精选五篇]第一篇：上取环术后注意事项上环取环术后注意事项上环取环术后的一些注意事项：①放、取环术后阴道会有少量出血，要注意外阴部清洁卫生。

每晚用清水清洗外阴，不可用手掏洗阴道，2周内禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。

②放环术后需要休息2天，取环术后休息1天。

放环后1周内不宜做过度的体力劳动，尤其是下蹲劳动，以防止出血加重或避孕环脱落。

③在放环后的第一月，有些妇女可发生突破性出血或点滴出血，有时在以后的几个月中可再出现。

有些妇女可出现经期延长以及经血过多，特别是在开始的第1～3个月经周期。

这些均为正常现象，不需要特别处理，在以后的时间内可逐渐恢复。

如果出血时间过长，可适当服用抗生素预防感染，必要时到医院就诊。

④手术后3个月内，在月经期血量多时及大便秘结时，要注意检查有无环的脱落，平时注意保持大便的通畅。

⑤放置节育器后第1次来月经干净后和3个月后各透环检查1次。

以后每年要透环1次，并做妇科检查1次，判断节育器有无脱落。

⑥宫内节育器种类很多，放置年限各有不同，请遵照医嘱按年限取出后，再更换。

⑦如有些妇女已进入更年期，月经紊乱或已经绝经，此时应该取环，最好在绝经后一年内取环。

绝经一年以上取环时，由于卵巢功能衰退，雌激素水平低下，阴道粘膜萎缩，子宫也逐渐萎缩，会增加手术困难及危险。

⑧目前所放置的节育器为便于取出，均带有尾丝，放置后将尾丝留在宫颈口外2厘米。

患者切不可自行取环，这样做由于消毒不严及操作不当，有可能引起大出血或感染，导致盆腔炎。

⑨宫内放置节育器是一种较好的避孕措施，但不能达到百分之百的避孕，还有可能发生带器妊娠。

所以，即使放置了宫内节育器，也要适当地避开排卵期性交。

第二篇：上取环后注意事项上取环后注意事项: 1 2周内禁止性生活 2 2周内禁止盆浴游泳 3 下次月经干净后复查人流后注意事项下床活动21个月内禁止性生活 31个月内禁止盆浴游泳 4术后1周彩超复查5预防感染促进子宫恢复人流后注意事项下床活动21个月内禁止性生活 31个月内禁止盆浴游泳 4术后1周彩超复查5预防感染促进子宫恢复上取环后注意事项: 1 2周内禁止性生活 2 2周内禁止盆浴游泳 3 下次月经干净后复查第三篇：上取环知情同意书及注意事项上取环知情同意书及注意事项1育龄妇女自愿要求放置或取出宫內节育器而无禁忌症者。

放环取环手术知情同意书

西宁博康门诊部
放环、取环手术知情同意书
姓名：年龄：婚姻状况：未已住址：
术前诊断：电话：
手术名称：放置宫内节育环取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的,一般情况下是安全的,但具有一定的安全性,现将术中及术后的风险告知与您,所列风险发生率虽然很低,但也有意外发生,且与个体因素有关,主管医师除口头向您好说明外,同时要与您签订知情同意书,请您与家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术;
1、麻醉方式及并发症另附麻醉知情同意书；
2、术中损伤、子宫穿孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环取出困难或无法取出环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内；
5、可能采取其他方法取环如宫腔镜、腹腔镜等；
6、术后继发宫腔感染；
7、术后节育环断裂、变形、脱落；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；
9、术后带环怀孕；
10、术后继发月经紊乱；
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸放环综合征；
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外；
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良反应的发生;如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治;
患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的条款共项内容,经慎重考虑,我接受该手术治疗,并愿意承担相应的风险和费用;
患者签字：签字时间：年月日
谈话医师：手术医师：科主任：
签字时间：年月日。

上环手术知情同意书

经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。

而达到避孕的目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。

放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。

经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。

因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：1、长效、安全。

2、简便，可逆。

3、对哺乳无影响。

身份证号：__________________________________ 护送人：___________________ 受术者签名：__________________ 医师签名：_______________________日期：_________________ 日期：____________________编号：高危标记:姓名 ___________ 年龄：________________ 职业： _________________ 诊断日期：_________________ 家庭住址： _____________________________ 电话： _________________ 邮编：____________________ 主诉： _______________________________________________________________________________________ 月经史：经期/周期 __________ 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经 _____________________________ 婚育史：未婚已婚孕 ______________ 产____ 产次阴道分娩剖宫产现有子女男_女______________________ 末次妊娠终止日期： ________________ 末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是口（ _/_ 个月）避孕史：末次避孕方法 ____________________________ 避孕失败原因： _____________________________ 既往病史： _____________________________ 药敏史 _______________________________________________ 体格检查体温： ______ c 脉搏次/分血压_____________________________________________________ 妇科检查： ___________________________________________________________________________________辅助检查： ___________________________________________________________________________________B超：________________________________________________________________________________________ 诊断： _______________________________________________________________________________________ 处理： _______________________________________________________________________________________医师签名：日期：放置/取出日期：取器原因：产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否是（个月）其他：术时情况：子宫位。

宫内节育器取出术知情同意书范文

宫内节育器取出术知情同意书范文第一篇：宫内节育器取出术知情同意书范文黑龙江省边防总队医院宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术可能出现的情况：1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手术。

2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。

3、极少数人发生其它手术并发症。

医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。

受术者（或家属）签字：家属与受术者关系：医生：年月日第二篇：宫内节育器取出术宫内节育器取出术【适应证】1.放臵节育器的期限已到，须取出重新放臵者。

2.计划再生育者。

3.放臵节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。

4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放臵者。

5.带器妊娠，作人工流产时同时取出。

6.绝经6个月～1年。

【禁忌证】1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。

2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。

【准备】1.取出时间以月经来潮第1天或月经后3～7d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。

2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位臵，避免盲目操作。

3.测体温超过37.5℃，应查明原因，酌情是否取出。

4.排空膀胱。

5.妇科检查了解子宫位臵，注意宫口是否有节育器尾丝。

必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。

【方法】1.麻醉与体位不需麻醉。

取膀胱截石位。

2.手术步骤(1)按常规消毒外阴道，铺无菌巾。

(2)阴道检查复查子宫大小、位臵、倾屈度及附件有无异常。

(3)取出节育器：扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。

无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位臵，用取环钩的钩尖朝前(图1)，后倾、后屈位则将钩尖朝后(图2)，钩住节育环的下缘(图3)轻轻牵出。

取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。

上取环知情同意书合并版

XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。

了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。

□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。

取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。

并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。

结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。

手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

十二、取出宫内节育器手术知情同意书

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择:
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日
身份证号:联系电话:
通讯地址:
医生陈述:
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名:签名日期:年月日
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）取器失败；
2）宫内节育器断裂、残留；
3）出血；
4）感染；
5）人流综合征；
6）子宫损伤及其他脏器损伤；
7）如取器失败或残留需住院手术，必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；
8）有合并症时需住院手术；
9）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素:
十二、取出宫内节育器手术知情同意书
河南省南阳市第八人民医院
取出宫内节育器手术知情同意书

上环手术知情同意书

宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。

而达到避孕的目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。

放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。

经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。

因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：1、长效、安全。

2、简便，可逆。

3、对哺乳无影响。

身份证号：护送人：受术者签名：医师签名:日期：日期：编号：高危标记：是否宫内节育器放置/取出手术记录单姓名年龄: 职业：诊断日期：家庭住址：电话：邮编：主诉：月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（/ 个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：既往病史：药敏史体格检查体温：℃脉搏次/分血压妇科检查：辅助检查：B超：诊断：处理：医师签名：日期：放置/取出日期：取器原因：产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否是（个月）其他：术时情况：子宫位。

宫腔深度cm宫劲扩张：未扩从号扩张至号出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置时间术后处理：2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期手术医生签名：宫内节育器放置随访记录编号：门诊号：姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期末次月主诉：宫内节育器放置一月多辅助检查：B超：其它：处理：医生签名：第二次随访日期末次月经主诉：辅助检查：B超：其它：处理：医生签名：第三次随访日期末次月经主诉：辅助检查：B超：处理：。

上环手术知情同意书

宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。

而达到避孕的目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。

放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。

经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。

因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：1、长效、安全。

2、简便，可逆。

3、对哺乳无影响。

身份证号：护送人：受术者签名：医师签名:日期：日期：编号：高危标记：是否宫内节育器放置/取出手术记录单姓名年龄: 职业：诊断日期：家庭住址：电话：邮编：主诉：月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（/ 个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：既往病史：药敏史体格检查体温：℃脉搏次/分血压妇科检查：辅助检查：B超：诊断：处理：医师签名：日期：放置/取出日期：取器原因：产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否是（个月）其他：术时情况：子宫位。

宫腔深度cm宫劲扩张：未扩从号扩张至号出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置时间术后处理：2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期手术医生签名：宫内节育器放置随访记录编号：门诊号：姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期末次月主诉：宫内节育器放置一月多辅助检查：B超：其它：处理：医生签名：第二次随访日期末次月经主诉：辅助检查：B超：其它：处理：医生签名：第三次随访日期末次月经主诉：辅助检查：B超：处理：。

取环放环手术知情同意书

取环/放环手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

帮助您了解相关知识，做出选择。

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗：无手术风险，但有病情持续甚至进展可能2.取环/放环：有操作风险，但效果明显【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及生命。

□2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

□3、术中及术后出血多，可能需要输血治疗，导致费用增加。

严重出血可危及患者生命。

□4、宫颈裂伤、子宫穿孔脏器损伤手术治疗，严重者甚至切除子宫。

□5、术后出现感染，子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔炎、菌血症、败血症而危及生命；宫腔粘连可致经量减少，月经不调，闭经，继发不孕等不良后果。

□6、术中可能因子宫畸形、子宫过度前倾后屈、宫腔重度粘连等而操作失败。

□7、类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；过敏。

□8、若为放环：1）节育器放置失败；2）腰酸、腹痛；3）宫内节育器脱落；4）带器妊娠（宫内、宫外妊娠）；5）节育器嵌顿、异味、移位；6）月经改变。

□9、若为取环：节育器取出失败，断裂、残留；必要时需住院手术、甚至需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；□10、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，手术风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

□11、其他不可预料的风险【其他】：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。

宫内节育器取放知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫内节育器取、放术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫内节育器取、放术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的宫内节育器取、放术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次宫内节育器取、放术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫内节育器取、放术。

3由于已知或未知的原因，任何宫内节育器取、放术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。

因此，医生不能对宫内节育器取、放术的结果作出任何的保证。

您有权知道宫内节育器取、放术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫内节育器取、放术。

在宫内节育器取、放术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4医生建议您施行的手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫内节育器取、放术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫内节育器放置术是指将宫内节育器放置在育龄妇女的宫腔内，从而达到避孕的目的的一种手术。

宫内节育器取出术是指取出宫腔内部不需要或不能继续放置的节育器的一种手术。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：宫内节育器取、放术可能出现下列情况：口出血口子宫穿孔口经量过多口节育器移位、嵌顿、断裂口经期延长口节育器脱落口腰酸腹坠口继发感染口带环妊娠口取环失败口其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫内节育器取放术操作过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

1）术前仔细检查；2）术中规范操作、动作轻柔；3）术后加强随访。

5.4 可供选择的避孕方法：药物避孕避孕套避孕等6 担任您本次手术的医生：助手：7 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。

如果您还有其它疑问，希望您及时告诉医生。

您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了有关手术的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述手术/操作。

放环、取环手术知情同意书

常德华山医院
放环、取环手术知情同意书
姓名：年龄：婚姻状况：□未□已住址：
术前诊断：电话：
手术名称：（）放置宫内节育环（）取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；
2、术中损伤、子宫穿孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）；
5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）；
6、术后继发宫腔感染；
7、术后节育环断裂、变形、脱落；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；
9、术后带环怀孕；
10、术后继发月经紊乱；
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）；
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外;
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共项）内容，经慎重考虑，我（）接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

患者签字：签字时间：年月日
谈话医师：手术医师：科主任：
签字时间：年月日。

取出环知情同意书

取出宫内节育器手术术前知情同意书
编号：
门诊号：
姓名年龄岁。

末次月经我于年月日放置宫内节育器。

B超检查：宫内可见节育器。

我因
情况。

自愿要求在取出宫内节育器术。

医生已告知我取器时可能有一定困难，说明了术中、术后可能发生：出血，宫内节育器断裂、残留、异位、嵌顿，取环失败，极少数可能出现子宫损伤、脏器损伤或由此引起开腹、子宫修补、子宫切除等情况。

我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，同意取出宫内节育器。

受术人签名身份证号码电话：
年月日医师签名年月日。

宫内节育器取出手术知情同意书

宫内节育器取出手术知情同意书
姓名年龄岁住址身份证由于以下原因（请在相应原因上打“√’）我自愿要求取出宫内节育器○带器妊娠○使用年限已满○出血／月经异常
○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3 -7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出；需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，子宫穿孔、感染、出血等，必要时需住院手术；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况可能或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。

对取出宫内节育器可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者签名：
家属签名（与受术者关系）
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。

宫内节育器取出手术知情同意书

编号：
宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其它
同时，通过质询我了解到：取器时间以月经干净3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者后应尽快采取其它避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出。

医生已告知我取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：家属关系
受术人身份证号码：
医生签名：日期：年月日
取出宫内节育器生殖健康处方
取出术后请您注意：
○1
休假天。

○2
术后2周内禁止性生活、盆浴；
○3
医生处方按时服药；
○4
出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；
○5
如有正常月经应该选择好其他避孕方法。

医师（签字/章）：咨询电话：。

妇产科【取环术知情同意书】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板

8术后须抗炎对症治疗随访，避免上下环的后遗症及并发症发生。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的取环术方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次取环术的相关问题。
5术后需休息三天，一周内不做过重的体力劳动，二周禁止盆浴和性生活，三月内在解大便时或月经期，均应注意节育器有无脱落，并在一年内定期随访，注意外阴清洁。
6在短期内出现不符情况；如小腹不适，少量阴道流血白带异常及月经不调，如出血量多，腹部剧烈疼痛，发烧应及时就诊。
7更年期月经紊乱，闭经半年以上应及时取环。
★医院
取环术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
我由于，要求进行取环术。
其他
适应症、禁忌症、治疗潜在风险和对策：
1育龄妇女自愿要求放置或取出宫內节育器而无禁忌症者。
2上取环应选择月经干净后3-7天为最佳时期。
3上取环前必须行常规检查如；超声波检查，妇检，白带常规。
4妇科生殖器有炎症者，如阴道炎，宫劲炎，盆腔炎，性传播病等，未经治疗及未癒者，禁止上环或取环。
患者签名签名日期：年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期生陈述
我已经告知患者将要进行的取环术方式、此次取环术可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次取环术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2我同意在取环术中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。

安环取环知环同意书精选文档

同意接受手术请签字：（患者无法签署知情同意书，请授权的亲属签名）
患者签名：签名日期：年月日时
患者授权亲属签名：签名日期：年月日时
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，我们将采取积极应对措施。
患者知情选择
⑴我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；⑵我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；⑶我理解我的手术需要多位医生共同进行；⑷我并未得到手术百分之百成功的许诺；⑸我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；⑹我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；⑺我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答。
安环（取环）手术前后的注意事项：
⑴手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；⑵手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；⑶手术后休息3日，一周内禁重体力劳动；⑷术后保持外阴清洁；⑸术后两周内禁止性生活及盆浴；⑹术后阴道出血多、发热、腹痛等应及时就诊；⑺术后半月内禁食辛辣、生冷食物；⑻按照医生指导服药；⑼术后一个月复查，半年内定时复诊；⑽安环后3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落。
取环术中及术后可能出现：⑴类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，严重者可致休克、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；⑵取环失败、宫内节育器断裂、残留；⑶出血；⑷感染；⑸心脑综合征；⑹子宫损伤及其他脏器损伤；⑺如取环失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹手术；⑻有合并症需住院手术治疗；⑼其他不可预料的情况。

取环

取出宫内节育器手术知情同意书取出宫内节育器手术知情同意书姓名：年龄：姓名：年龄：住址：电话：住址：电话：诊断：诊断：拟行手术：拟行手术：手术风险及并发症：手术风险及并发症：1.取器失败； 1. 取器失败；2.宫内节育器断裂、残留； 2. 宫内节育器断裂、残留；3.出血、感染、心脑综合症； 3. 出血、感染、心脑综合症；4.子宫损伤及其他脏器损伤； 4. 子宫损伤及其他脏器损伤；5.若取器失败或残留需住院手术； 5.若取器失败或残留需住院手术；6.必要时到上级医院需用宫腔镜、腹腔镜取出或开 6.必要时到上级医院需用宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；腹术；7.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静 7.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者由吸烟史，以上风险可能加大，或者脉血栓等疾病或者由吸烟史，以上风险可能加大，或者在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；8.其他不可预料的情况。

8.其他不可预料的情况。

患者签名：患者签名：医师签名：签名时期：医师签名：签名时期：温馨提示：温馨提示：1.术后可能出现下腹不适或轻微出血（出 1.术后可能出现下腹不适或轻微出血（出血应少于月经量，不超过7天）；血应少于月经量，不超过7天）；2.按医嘱服用消炎药； 2.按医嘱服用消炎药；3.可适当活动，2周内不做重体 3.可适当活动，2周内不做重体力劳动，避免劳累；力劳动，避免劳累；4.禁房事、坐浴及盆浴2周； 4.禁房事及盆浴2周；5.注意选择适合自己的避孕方法，如药物、工具等 5.注意选择适合自己的避孕方法，如药物、工具等6.不适随诊。

6.不适随诊。

取放环手术协议书范本模板

取放环手术协议书
姓名年龄术前体温
末次月经日期现月经干净第天，术前查体排除急性炎症、妇科肿瘤、生殖器官畸形及妊娠等禁忌症，自愿要求放置（取出）宫内节育器，现将手术可能发生的并发症及注意事项向患者说明：
一、宫内节育器的并发症及副反应：
1、节育器异位；节育器嵌顿或断裂；节育器下移或脱落；带器妊娠。

2、出血、感染、取出困难、残留等。

二、宫内节育器术后注意事项：
1、术后休息2日（取出术休息1天），1周内忌重体力劳动，
2、2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。

特殊情况随时就诊。

3、放环术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次直至停用。

本人理解上术说明，自愿要求放置宫内节育器，对存在的风险及各种可能出现的并发症表示理解，并签字：
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宫内节育器取出手术知情同意书

宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3～7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：
日期：年月日日期；年月日。