精准扶贫入户调查表
易地扶贫搬迁入户调查核实表
帮扶贫单位盖章：
乡镇人民政府盖章：
年月日
备注：该表由结对帮扶人员具体 负责协调填 写完成； 现住房 情况图包括全 屯现况照
片，旧房正面照片，侧立面照片，照片作为附件归档。
超过 80 平方米且人均住房建筑面积丌超过 25 平方米执行。
现有住房情况 现有住房面积约
平方米。住房结构
（1.砖混结构、2.木瓦结构）
缴纳保证金情况 享受危房改造情况
是否已缴纳保证金：是（ ）否（ ）。 是否已享受危改资金：是（ ）否（ ），201 年，享受金额
万元。
旧房拆除情况 是否同意入住移民安置房后两年左右内拆除现有旧房：同意（ ）丌同意（ ）。
已经购买有土地计划建 房的④丌认真配 合核实调查的意 愿搬迁户一经核 实数据不实际丌 相符
的⑤搬迁入住后丌同意拆除旧房和对原宅基地进行复垦的）
□3 人户/70m2，□4 人户/90m2，□5 人及 5 人以上户/110m2。
搬迁年份
年，安置地点：
，住房建筑面积约
平方米。
建档立卡贫困户严格按照人均住房建筑面积丌超过 25 平方米、自建房户均宅基地占地面积丌
拆房奖励费用使用 情况
每人自筹资金为 0.25 万元
所缴纳的保证金使 用情况
是否同意：将奖励拆除旧房的 2 万元资金用于办理房产证及上税等费用；搬 迁入住两年左右内丌能及时拆除旧房和复垦原宅基地的，用于委托村委代为拆除 旧房和复垦（剩余部分退还户主）：同意（ ）丌同意（ ）。
是否同意所有搬迁人员按照每人自筹 0.25 万元的政策执行：同意（ ）丌同意 （ ）。
是否同意将所缴纳的保证金列入每人自筹资金 0.25 万元的费用中（多还少补）： 同意（ ）丌同意（ ）。
贫困户入户调查表
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
18
一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：
精准扶贫入户问卷调查(最新)
精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。
在外务工人，在省市（企业）务工。
2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。
（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。
新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。
3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。
三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。
2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。
2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。
3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。
2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
精准扶贫工作干部帮扶入户调查表
精准扶贫帮扶到户入户调查表
帮扶单位： 精准扶贫 户姓名 耕地面积 耕地 品种 帮扶人： 详细住址 亩，[流转/退耕]面积 ； 元；看病 元；农业生产 亩，补贴价格 元，种植 填报时间: 年 月 日 家庭成员（人） 住房情况 住房面积 参保情况 户主： 联系电 话 平方米，是否危房 ；
家庭主要 生活费 穿衣 支出 ]），每年缴纳 元； 元； 从事产业 外出打 社保津 享受低 户主 文化程 健康状 支出金额 年龄 劳务类别及出处 收入 工收入 贴收入 保收入 合计（元） 关系 度 况 及类别 （元） （元） （元） （元）
元；上学 元； 元；其他支出
及支出
合计 致贫原因 [ ； 帮扶计划、帮扶项目 备 注 1、除农业收入外无其他收入来源[ ]; 2、家庭成员患重病或残疾[ ]; 3、子女上学负担重[ ]； 4、居住地自然条件差 ]； 5、赡养老人负担重[ ]；6、多子女抚养负担重[ ]；7、劳动力缺乏[ ]；8、因灾害或其他突发事件[ ]，事件原因
精准扶贫贫困户调查表
是否参加新型农村合作医疗 其他保险情况 土地情况 收入情况 是否为低保户
有无结对帮扶对象
年总收入 元 五保户
是否获得过帮扶
主要收入
帮扶内容
精准扶贫工作Βιβλιοθήκη 查表家庭住址： 镇（乡） 村 号 填表人： 日期：
户主 家庭 人数 与户主 关系 家 庭 成 员 基 本 情 况
出生年月 文化程度 姓名 年龄 性别
民族 联系电话 民族 文化 程度
身体状况
职业 工作地点 身体状况
家 庭 财 产 收 入情 况
家庭住房情况 结构 间
贫困原因
O因病致贫 O子女求学 O丧失劳动力 O无子女赡养 O除农 业收入外无其他收入来源 O多子女抚养负担重 O因灾害或其他 突发事件 O居住地自然条件差 其他原因： 是否参加城乡居民基本养老保险
精准扶贫情况调查表
户主姓名
家庭地址
联系电话
农户属性(单选）： 1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户
贫困原因：1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮8.其他（具体说明）：
一、家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与户主关系
身体健康状况
文化程度
备注
1
2
3
4
5
6
二、贫困状况
（一） 住 房 状 况
（六）家电用具
电视机台、洗衣机台、冰箱台、其他。
(七）经济来源
务农收入(元)
养殖
务工收入(元)
建筑
政府补贴(元)
运输
种植
临工
其他
脱贫诉求：
签名： 日期：
扶贫设想：
签名： 日期：
扶贫联系人：联系电话：
砖木（㎡）
（二）播 种 面 积
耕地（亩）
旱(山)地
砖混（㎡）
水(浇)地
土木（㎡）
林果 (亩）
其他（㎡）
牧草地 (亩）
合物
小麦亩、青稞亩、大豆亩、土豆亩、油菜亩、其他亩。
（四）生产(交通)工具
拖拉机辆、摩托车辆、架子车辆、其他。
（五）牲畜情况
牛头，羊头，马头，鸡只，鸭只，其他。
精准扶贫贫困户入户调查表
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
建档立卡
贫困原因
需帮助解决的问题及主要诉求
调查时间年______月_______
调查地点____________________________
精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡村组
镇（街道）村（居委）村组
户主相片
户主姓名
性别
民族
身份证号
户主Hale Waihona Puke 化程度家庭成员姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积（亩）
住房
结构
间数
面积（平方米）
其中
水田
土木
旱地
砖混
调查对象（被调查者）签名_________________
湖北省精准扶贫考核第三方机构核查农户调查表
针对您家制定的脱贫措施是否产生实际效益？
[0]否[1]是
[9]不知道/不适用
F7
后扶
到位性
在村委会查阅相关记录，查看是否给已脱贫农户安排了帮扶责任人以及帮扶措施。如两项都有，则此题选“是”，如缺任何一项或两项都没有，则此题选“否”。
[0]否[1]是
F8
退出
准确率
F2-F8题任何一题选“否”，则本题选“否”。F0、F1不计入此题计算。
H6
驻村帮扶人员是否帮您家提升了生产或就业方面的技能？
[0]否[1]是[9]不适用
H7
J.减贫成效满意度：事实性问题
家庭收入
您家里2016年的经营性收入是否增加？（据E题计算）
[0]否[1]是[9]不知道/不适用
J1
您家里2016年的工资性收入是否增加？（据E题计算）
[0]否[1]是[9]不知道/不适用
附件5
湖北省精准扶贫考核第三方机构核查
（农户调查表）
A1.调查地点：县乡(镇)行政村村民小组
A2.户主姓名A3.户主联系电话
A4.被访者姓名（若被访人为户主也需填写此项）
B1.调查员姓名_________________B2.调查时间：________年______月______日
C．2016年家庭基本情况
在农户家核实：是否准确：[0]否[1]是
D6
措施
精准性
被认定为贫困户后，村里是否给您家制定了脱贫方案？
[0]否[1]是[9]不知道
D7
识别
准确率
D1-D7题全部选“是”，则本题才能选“是”。
[0]否[1]是（此题不需调查员选择）
由电脑计算
D8
E．家庭收入状况
《扶贫入户调查问卷》
《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。
感谢您认真协助完成这份问卷。
本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
谢谢。
农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。
①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。
①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。
（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。
纪委督导精准扶贫入户调查表
收入
你是低保户吗？知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元？你是五保户吗知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元。残疾户：残疾补助是多少？（）元。你的低保卡在你手里吗
4
每月都给你发孝善养老金吗？发（）不发（）发元钱。是谁交的钱发的？自己（）、子女（）子女一年里还孝敬你或者给你零花钱、生活费元。
5
你有（）亩耕地？一年收益（）元，小麦直补领取多少钱？（）元；或者是承包出去了，一年承包费收入（）元。注：地给子女耕种了（）自己种地的（）种植大蒜（）没有种大蒜（）
清风镇纪委督导精准扶贫入户调查表
村名：贫困户姓名：年龄：岁；人口：人查日期：年月日
序号
项目
调查内容以及调查情况
存在的问题
备注
1
官兵相识
你知道你是贫困户吗？知道（）不知道（）你知道现在脱贫了吗？知道（）不知道（）
2
有没有机关干部到你家走访？有（）没有（）；知道名字吗？知道（）不知道（）；是哪个单位的知道（）不知道（）；有没有发放走访物品？有（）没有（）。
6
你村有扶贫项目吗？有（）没有（）；你享受扶贫项目收益资金（）元?未享受（）
项目名称：产业项目种植（）、光伏（）、致富带头人贷（）、致富带头人贷（）
7
除了刚才问你的低保、子女给钱、种地、国家给钱等，你还有很多地方花钱，你是从哪里弄钱花销的？
打工（），一个月（）元。以上收入合计预估（）元，达到脱贫线（）不大脱贫线（）
8
危房
查看房子情况，是否危房。危房（），在存在的问题内注明现状。危房以改造的注明：危房已改（），
未改造的注明：已经搬迁（），搬迁方式：子女家住（吗？满意（）不满意（）
0
你对扶贫工作有什么意见吗？
调查人签名：
精准扶贫调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国精准扶贫工作的实施情况，提升扶贫工作的针对性和实效性，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫事业的发展起到重要的参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）农民（2）工人（3）公务员（4）企事业单位员工（5）个体经营户二、扶贫政策了解程度5. 您对国家扶贫政策的了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为国家扶贫政策对您所在地区的影响如何？（1）有很大帮助（2）有一定帮助（3）帮助不大（4）没有帮助（5）不清楚三、扶贫项目参与情况7. 您是否参与过国家扶贫项目？（1）是（2）否8. 如果参与过，请列举您参与的扶贫项目类型：（1）产业扶贫（2）教育扶贫（3）健康扶贫（4）就业扶贫9. 您认为扶贫项目在实施过程中存在的问题有哪些？（1）项目实施进度慢（2）项目资金使用不规范（3）项目针对性不强（4）项目宣传不到位（5）其他四、扶贫成效评价10. 您认为扶贫项目在改善您的生活状况方面取得了哪些成效？（1）收入增加（2）生活水平提高（3）健康状况改善（4）教育条件改善（5）其他11. 您对扶贫项目的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、扶贫政策建议12. 您认为在扶贫工作中，政府应重点关注哪些方面？（1）产业发展（2）教育提升（3）健康保障（4）就业促进（5）其他13. 您对扶贫政策的完善有何建议？（1）提高扶贫资金使用效率（2）加强扶贫项目监管（3）加大宣传力度，提高政策知晓率（4）创新扶贫方式，提高扶贫针对性（5）其他感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我国扶贫事业的发展起到重要的参考作用。
(精准扶贫表格)脱贫到户监测表2
乡（镇） 帮扶干部姓名
姓名
与户主关 系
贫困户及 家庭成员
户主
贫困户基本情况调查表
村 性别
组 单位及职务
民族 出生年月
是否劳动 力
文化程度
联系电 话
是否在 健康状 务工状
校学生 况况ຫໍສະໝຸດ 是否参 加合作医疗
是否参 加城乡 养老保
险
基本情况 贫困户属性
茶
主要经济 作物及养
殖规模
反季节蔬 菜
牛
贫困户基 本情况
有无电视
林地面积 房屋结构
是否参加扶 贫互助社
有无车辆
2014 年支出
情况
学生教 育支出
家庭大 型建设
支出
医疗卫 生支出
社会保 障支出
其他
其他收 入
合计
致贫原因
□因灾、□因病、□因残、□因学、□缺技术、□缺劳力、□缺发展资金、□缺土地、□交通条件
落实、□自身发展不足、□其他（
）
项目类别
项目名称
项目内容
项目规模
计划资金
种植业
养殖业
教育培训
医疗救助
帮扶计划
扶贫搬迁、 危房改造
人畜饮水
电力改造
通信到户
社会保障
其他
说明：如已开展调查的村可以自制的调查表为准，如还未开展调查的村请以此表为准。
其他 通电情况
家庭人员 烟
白柚 羊
饮水情况
劳动力 药材 核桃
鸡
通路情况
联系电 话
2014年 收入情
况
种植业 产品现 金收入
木材林 产品收
入
房屋土 地租金 及存款 利息等 财产性