中间交工证书 申请批复单(范本)

黄延高速公路扩能工程

检验申请批复单

施工单位：中铁四局集团第五工程有限公司合同段：LJ-13 监理单位：北京路桥通国际工程咨询有限公司编号：

下列作业已完成，请予检验：

分项工程名称路基工程

工程地点

及桩号

K87+138.065-YK94+300、zk94+350

具体部位检验内容

施工单位递交日期、时间要求到场检验时间

施工自检情况：

质检负责人：日期：质量证明附件：

自检资料

监理工程师收件日期、评语（上述工程是否同意检验）：

签名：日期：监理工程师批复意见：

签名：日期：

附表5

黄延高速公路扩能工程

中间交工证书

编号：施工单位施工单位名称合同段LJ-×监理单位监理单位名称监理机构JL-×

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）例如：路基工程

施工桩号（左/右幅）土（石）方填（挖）方

土（石）方填（挖）方数量

注：必须是每分项填写

施工单位签字

项目经理

（加盖公章）

申请日期

各分项工程完

成日期

监理接收人监理工程师接收日期各分项工程完成日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论例如：经检查，符合设计及JTG F80/1-2004《公路工程质量检验评定标准》相关要求，具备交工条件，

同意交工。

监理机构签字

高级驻地

（加盖公章）

日期

施工单位签字项目经理日期