应用激素治疗知情同意书

合集下载

糖皮质激素使用知情同意书

精品文档XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

激素类药物使用知情书

激素类药物使用知情同意书
在肿瘤科临床用药中，部分化疗药物使用前需要使用激素类药物预处理，预防不良反应，同时激素类药物也是化疗药物。

使用激素类药物有以下禁忌症：
感染、高血压危象、严重骨质疏松、消化性溃疡出血、青光眼、糖尿病等
使用激素类药物可能出现以下不良反应：
1.免疫系统：增加感染机会，中心粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞下降等。

2.肌肉骨骼系统：骨质疏松易于骨折、无菌性骨坏死、肌病等。

3.胃肠道：消化道溃疡、胰腺炎等。

4.心血管系统：高血压、水钠潴留、加速粥样硬化等。

5.皮肤：搓搓、紫纹、多毛、皮肤变脆等。

6.神经精神方面：神志改变、情绪波动、行为异常、失眠等。

7.眼部：白内障、青光眼等。

8.内分泌和代谢方面：糖耐量下降、糖尿病、体重增加、高脂血症、肥胖、生
长发育迟缓、伤口不愈合、肌肉萎缩、低钾血症、乏力、月经紊乱和急性肾上腺危象等。

长期应用可出现向心性肥胖、满月脸、紫纹、皮肤变薄、肌无力、肌肉萎缩、低血钾、浮肿、恶心、呕吐、高血压、糖尿病、痤疮、多毛、感染、胰腺炎、伤口不愈合、骨质疏松、诱发和加重感染、消化性溃疡、儿童生长抑制、诱发精神症状等。

我已阅读以上相关内容，并了解使用激素类药物可能出现的不良反应，同意用药。

患者或患者委托人签字：
责任医师签字：
科室负责人签字：
年月日。

应用糖皮质激素治疗知情同意书

xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。

十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。

患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。

激素使用同意书

天祝县人民医院
激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
目前诊断：
使用激素治疗可能出现以下副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
4.减弱抗感染能力，易发生感染
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
8.尿路结石
9.激素性眼病
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
其他：
以上副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解，如同意上述治疗请签字：
患方签字：与患者的关系：签字日期：
医师签字：签字日期：。

激素治疗同意书

XX医院激素治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄
住院号诊断
根据病人情况，病人及家属自愿在XX医院接受激素治疗，病人及家属需充分了解以下情况：
1.医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、座疮、向心型肥胖、
紫纹、水肿、乏力等。

2.低钾血症等水电解质紊乱
3.高血压
4.血糖紊乱
5.促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命
6.睡眠障碍等严重的精神或神经症状
7.消化性溃疡，消化道出血、穿孔
8.青光眼、白内障、角膜溃疡
9.骨质疏松、骨折、股骨头坏死
10.原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等
11.性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经
12.肌肉萎缩，肾上腺功能减退
13.由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用
14.激素治疗后病情依然不能缓解
以上情况告知患者和家属，表示理解，愿意接受激素治疗，签字如下：
患者家属签名：与患者关系：
患者本人签名：谈话医生：
年月日
1。

糖皮质激素治疗知情同意书

①可能出现满月脸、向心性肥胖、皮肤肌肉萎缩、膨胀纹、毛细血管扩张；
②血糖升高，尤其是糖尿病患者可出现糖尿病加重；
③水钠潴留、低钾、下肢水肿、血压升高并增加心脑血管疾病的风险；
④伤口愈合减慢，骨质疏松，可能出现股骨头坏死；
⑤抑制免疫功能，有增加局部及系统感染的风险；
⑥可影响消化系统，出现溃疡、消化道出血等消化系统症状；
谈话医生：年月日
患者姓名：
年龄：
意识状Байду номын сангаас：
知情同意书签字人：
年龄：
与患者关系：
年月日
⑦可导致眼压升高，青光眼及白内障症状；
⑧可出现精神兴奋、抑郁、导致女性月经周期紊乱；
⑨其他难以预知的罕见不良反应。
3、医师声明：根据患者病情，需要进行上述治疗措施。该措施是一种有效的治疗手段，在严格遵循医嘱的情况下通常是安全的，但仍可能出现不良反应。一旦发生上述副作用，医师将积极予以相应措施处理。
4、患方声明：我已详细阅读和了解此知情同意书，对医师所推荐的糖皮质激素治疗方案的必要性、治疗效果、潜在的副作用及并发症有充分了解。经慎重考虑，我（请填写同意或拒绝）实施糖皮质激素治疗方案，并愿意承担由此所造成的风险。对医院按照规范操作所产生的不良后果，不与医院发生纠纷。
糖皮质激素治疗知情同意书
1、疾病诊断及拟实施医疗方案
疾病诊断：
拟实施医疗方案：
2、糖皮质激素是治疗自身免疫性疾病、过敏性疾病、间质性肺疾病、药疹、血管炎等疾病的常用药物。根据国内外文献、治疗指南、专家共识，以及我们的临床经验，经综合评估，我们认为您需要系统应用糖皮质激素治疗。由于医学目前发展现状和不同患者的个体差异，在治疗中或治疗后可能出现一些难以避免的副作用或难以预料的风险，特告知如下：

激素补充治疗知情同意书

长治市第二人民医院激素补充治疗知情同意书尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。

糖皮质激素应用知情同意书

德江县人民医院肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书姓名：罗来强病区：骨一床号：54 住院号（或门诊号）：020*******糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，临床上可使用大剂量的糖皮质激素用于抗炎、抗过敏、抗中毒、抗休克等的治疗。

目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物，但同时也有较多副作用。

可能出现的激素的副作用：1. 静脉迅速大剂量用药可能发生局部及全身性过敏反应。

如面部、鼻粘膜、眼睑肿胀；荨麻疹；胸闷、气短、喘鸣等。

2. 长期服用可能引起水、盐、糖、电介质及脂肪代谢紊乱，表现为肥胖，皮肤紫纹、痤疮、多毛，水肿，高血压、低血钾，高脂血症，糖尿病等。

3. 可能诱发或加重感染及消化性溃疡。

4. 可能出现神经精神症状，如失眠、抑郁等。

5. 可能导致骨量下降及骨质疏松症。

6. 长期使用可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全。

7. 反跳现象。

8. 其他：可能出现肌无力，肌萎缩，甚至肌炎，眼压增高，甚至青光眼，无菌性骨坏死，皮质腺功能减退等，以及其他意外情况。

针对可能的不良反应处理如下：1. 尽量用最小有效量与较短疗程治疗。

2. 密切观察病情变化，监测血压。

3. 部分疾病必须长期或终身用药，须经常复查血常规、血脂、血．糖、电解质、肝功能，必要时做细菌培养或内镜等相关检查。

4. 大剂量或长程治疗时应及时加用防治不良反应药物，如抗骨质疏松药，胃乳膜保护剂及其他相关药物。

以上情况已向患者或／和家属说明，患者或／和家属表示理解并愿意接受以上治疗方案。

患者或受委托人（签名）与病人关系医师（签名）谈话日期欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

糖皮质激素使用知情同意书

WORD格式可以任意编辑XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

生长激素使用知情同意书.doc

生长激素使用知情同意书患儿联系地址性别临床诊断年龄剂量联系电话剂型亲爱的家长朋友：当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。

由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。

同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。

1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。

经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。

2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。

且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。

很难确切说一个月能长多少。

受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。

FDA 批准的生长激素治疗的十大适应症：1、生长激素缺乏症（GHD ）的长期治疗2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦3、治疗普来德 -威利综合症（ PWS）所致生长不足患儿的长期治疗4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）7、特发性矮小8、短肠综合症9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX 基因确实但不伴GHD 的患儿可能会发生的副作用有：1、头痛，血压高。

由于生长激素可能会引起脑水肿。

但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。

停药或减少剂量症状可以消失。

再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；2、关节痛。

可能由于骨骼生长过快。

有报道严重者可以发生髋关节脱位。

实际此种情况很少发生。

适当补充钙剂可以缓解。

当然，如果脱位，只有外科解决；3、肝功能转氨酶轻度升高。

激素冲击治疗知情同意书

2、我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果
医师：
患方：
1、经医生告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述治疗；
2、我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的治疗，以达到好的治疗效果。
患者：
近亲属（或其他代理人）：
xx医院激素冲击治疗同意书
姓名：xxx
性别男
年龄38岁
住院号：xxx
临床诊断:1、外伤性视神经病பைடு நூலகம்2、视神经管骨折？
根据患者病情，需要进行以下治疗：激素冲击治疗
存在的副作用：
1，糖盐代谢障碍：血糖升高，波动，药物难以控制；钠钾潴留，血电解质紊乱
2，心血管异常：血压波动；心律失常
3，胃肠道反应：恶心，呕吐，消化道出血，溃疡
4，骨骼肌肉系统：骨质疏松，股骨头坏死，骨折等
5，免疫系统：免疫抑制，容易并发各种感染，尤其是真菌感染
6，下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制：突然停药后会发生反跳现象，如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，并可因严重的低钠血症而导致休克及神志改变，须及时抢救。
7，可能诱发精神病发作
医方：
1、我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者（本人/近亲属/其它代理人）;

激素治疗同意书

梧州市红十字会医院
激素治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者因患疾病，为达到
目的，需使用激素治疗。

该药在大剂量长疗程可引起的不良反应，可能发生的情况、危险有，但不限于以下危险包括：
1.水电解质紊乱，水、钠潴留，高血压、低血钾。

2.血糖升高。

3.骨质疏松和自发骨折。

4.增加感染机会或使原来的感染加重。

5.抑制垂体促肾上腺皮质激素的分泌，引起肾上腺萎缩。

6.引起药源性皮质激素增多症，引起相应的体征。

7.诱发溃疡病。

8.触发或加重精神异常，如欣快感、激动、谵妄或抑制、定向障碍。

本人、家属及代理人已认真阅读，理解了所告知的第一条至第条内容，经医生通俗的解释，了解了该治疗目的、注意事项、风险等相关事宜，理解了本同意书的全部含义。

同意接受该治疗，愿配合医院，承担该治疗的风险。

患者签字：
患者家属代表/监护人签字：与患者关系：
患者授权代理人签字：
医生签字：
年月日时分。

激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书
姓名性别年龄岁病房床号住院号
诊断考虑，需要使用激素治疗，但糖皮质激素物使用过程中可能出现一些不良反应，如：
1．恶心呕吐等胃肠道刺激、消化性溃疡或穿孔、消化道出血；
2．继发感染或使原有感染加重，如结核、真菌、病毒等；
3．骨质疏松或病理性骨折，股骨头缺血性坏死；
4．外貌改变如库欣面容、体重增加、下肢浮肿、紫纹、痤疮；
5．出现精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍；
6．继发血压、血糖升高或糖耐量异常，原有高血压、糖尿病控制不理想；
7．眼部疾病如青光眼、白内障等；
8．电解质紊乱、易出血倾向、创口愈合不良、肌肉无力、肌肉萎缩；
9．糖皮质激素停药综合征；
10．其他
以上不良反应发生概率不同，严重不良反应少见，但用药后应密切观察，有不适应立即至医院就诊。

谈话医师已将激素不良反应向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属表示了解糖皮质激素副作用，同意使用激素治疗。

患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
人民医院中西医结合科
年月日。

激素冲击治疗知情同意书

北京大学第一医院
肾脏内科激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病房病历号
疾病诊断
目前患者因病情需要使用激素治疗，使用过程中及使用后可能出现以下情况：严重感染，高血压，消化道反应（如：恶心，呕吐等），消化道溃疡及出血，血糖升高及原有糖尿病恶化，水钠潴留（如水肿，心衰加重等），水及电解质紊乱（如低钾，钙等），骨质疏松（严重时可骨折，股骨头坏死），精神神经症状等副作用。

上述情况如出现，医生会积极采取治疗措施，特向患者及家属交代上述情况，若同意使用请签字：
患者：住院医师：
患者家属：主治医师：
日期：年月日日期：年月日。

激素用药同意书

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
xxxx医院激素冲击治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行 Nhomakorabea素冲击治疗。
激素冲击是目前治疗特发性血小板减少性紫癜、重症系统性红斑狼疮、肾病综合征、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给予激素静脉给药。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。
医生签名签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。
一旦发生风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我使用激素可能出现向心性肥胖、骨质疏松、应激性溃疡、消化道出血等，将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

A5-激素及免疫抑制剂治疗知情同意书

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□甲氨蝶呤片的副作用：主要有胃肠道反应。

激素使用治疗知情同意书

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
12) 年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、
肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百治疗成功的许诺。
我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
**县人民医院
激素治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院（门诊）号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我以下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。