2015年脑梗死的诊断与治疗

缺血半暗带
梗死区 rcBF DWI 缺血半暗区 rcBF PWI 正常区
病因分型
TOAST病因分型(国际分型）
小动脉疾病
大动脉粥样硬化
其他原因
烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等
不明原因
心源性栓塞
1.大动脉粥样硬化性卒中（LAA）： ①颈动脉超声扫描或多普勒扫描证实存在颈内动脉闭塞或狭窄； ②血管造影/MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、 椎基底动脉狭窄，面积均>血管横截面积50%。
那么在临床上如何诊断脑梗死？
诊断
1.诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： ①是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 ②是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 ③脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 ④能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症。 ⑤病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变 等检查资料确定病因。
3. 超声心动图检查：如患者伴随以下情况，需行经胸超声心动图（TTE） 或经食道超声心动图（TEE）：病史、查体或心电图提示有心脏病； 疑诊心源性栓塞、主动脉弓病变或反常栓塞；未发现其他确诊卒中的 原因。 -可发现房间隔异常、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物，以及主动脉弓动脉 粥样硬化等多种心源性栓子根源。 -怀疑TIA且其他方法不能确定病因者，应行经胸TTE。 -经食道TEE用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病。
C.一侧面部麻木或口角歪斜。
D.说话不清或理解语言困难。 E.双眼向一侧凝视或一侧/双眼视力丧失或模糊。 F.视物旋转或平衡障碍伴呕吐。 G.既往少见的严重头痛、呕吐。
H.上述症状可伴意识障碍、大小便失禁或抽搐。
2.提示脑梗死的表现症状：临床表现取决于梗死灶的大小和部位。
A.意识清楚或轻度意识障碍。
CISS
中国缺血性卒中亚型
TOAST病因分型
小动脉疾病
大动脉粥样硬化
①动脉硬化穿支闭塞 ②动脉–动脉栓塞
其他原因
烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等
③低灌注–栓子清 除能力下降型 ④混合型
不明原因
心源性栓塞
临床表现
1.典型临床症状 患者突然出现下列任一神经系统症状： A.一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 B.偏侧性感觉障碍。
借着本病例，让我们来温习回顾一下脑梗死的定义、 流行病学、病因病机、病理及病理生理、病因分型、 临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方法、 预后等内容。
脑梗死分类
1、脑血栓形成 2、脑栓塞 3、腔隙性脑梗塞
定义：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障
碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。

流行病学：wk.baidu.com
A. 脑梗死是CVD的最常见类型，约占全部CVD的70%。 B. ①高发病率：中国卒中发病率为116～219/10万，患病率为719～745/10 万。
②高死亡率：中国每年死于脑卒中约229/10万，卒中是死亡第二常见原因。 ③高致残率：存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆等。 C. 我国卒中死亡率和发病率比心血管病高3倍以上。
灌注加权成像(PWI)
弥散加权成像(DWI)
⑵超声检查：快速、无创、方便的检查方法，尤其适用于不能配合血管成 像检查者，但此单项检查所提供的信息有限。
-颅外颈动脉超声检查：应尽早（接诊48小时内）进行此项检查，常能发现 动脉硬化斑块及官腔狭窄>50%。
-经颅多普勒超声（TCD）/经颅彩色双功能超声（TCCD）：常能发现严重 的颅内血管狭窄、判断局部血供和侧支循环情况、监测易损斑块和栓子
特殊病例
入院时诊断: 1.乏力待查;低钾血症? 2.窦性心动过缓,
病毒性心肌炎?
3.缺铁性贫血,
4.急性上呼吸道感染,
因心动过缓,入院后给予阿托品0.3mg iv q6h×4 仅用两次,因心率很快而被停止;余治疗：抗 感染、补钾、改善微循环、支持等处理。
特殊病例
病程经过：

到15：00~16：00时,病情加重,构音障 碍,不能吞咽,到17:30会诊时;神清.不能张口, 呼吸费力,眼球只能上下运动示意,不能左右活 动,四肢肌力约2级,双测Babin Ski 征(+),双测 痛觉存在(针刺时可有眼球上下活动表示),瞳 孔对光反映正常,因住消化内科,该科医生早已 与家属沟通准备让其转院。

病理分期：
①超早期（1-6h）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细 胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 ②急性期（6-24h）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内 皮细胞呈明显缺血改变。 ③坏死期（24-48h）：大量神经细胞脱失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴 细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿。
病因病机
1. 动脉硬化：是本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化（AS），常伴高 血压病，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速AS的进程。脑 AS以动脉分叉处多见，如颈总A与颈内、外A分叉处，大脑前、中A 起始段，椎动脉在锁骨下A的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉 起始段及分叉部。 2. 动脉炎：结缔组织病（大动脉炎、SLE、结节性动脉炎），螺旋体感 染（梅毒、钩端）均可导致动脉炎症，使官腔狭窄或闭塞。 3. 其他少见原因：如红细胞增多症、血小板增多症、淀粉样血管病、烟 雾病、颅内外（颈动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等。
④软化期（3日-3周）：病变脑组织液化变软。
⑤恢复期（3-4周后）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶 形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。
2.病理生理
A.正常脑组织血流量：50～55ml/100g.min。
B.半暗带< 20ml/100g.min，此时细胞的氧化代谢受抑制，神经元之间的
电活动（信号传递）停止。
C.梗死区< 10～12ml/100g.min，此时ATP合成终止，离子泵衰竭，细胞
发生坏死，形成梗死区。 D.再灌注损伤：闭塞的血管再通后，缺血脑组织恢复血供，但这些组织 不能完全利用02过剩的02很容易形成活性氧，与细胞膜的脂质发生反 应，细胞膜损害，脑血管通透性改变，Ca2+ 快速内流，造成细胞钙超 载（细胞内外Ca2+比例为1:1000），细胞内线粒体受到破坏，离子泵 衰竭。
-脑栓塞患者多有心脏病、动脉粥样硬化、骨折、心脏手术、大血管穿刺术的病史。
C.腔隙性脑梗死：由高血压、动脉粥样硬化、微栓子所致脑组织内形成空腔，约占全部脑梗死的 20-30%。 D.颅内静脉窦血栓形成：主要临床表现为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。 -CT检查提示有颅内静脉系统血栓，MRV和/或DSA显示颅内静脉窦显影不良。 -腰穿检查发现脑脊液压力增高，脑脊液常规、生化检查能排除其他疾病。
脑梗死的诊断与治疗
脑梗死的诊断与治疗
特殊病例
龙**（ LONG **) 女42岁 住院号：22910X
头晕、四肢乏力、双下肢为著1小时 于2011.4.20 11：00
入院，病前三天因受凉后出现流涕等感冒表现。 入院时体检：T36.6 P39次/分 R 21次/分 BP 90/60mmhg 神清,对答切题,颈软,.双瞳孔0.25cm,对光,反映存在.鼻唇沟对 称,伸舌居中,双肺呼吸音清,心率39次/分,心律齐,无杂音,脑膜 征阴性，病理征阴性，四肢肌力4级。血常规正常：肝功能 正常:心肌酶正常,生化: 血钾 3.21mmol/L,其余正常, EKG;(10:19am)心率39次/分,提示窦性心动过缓; EKG: 18:15复查(用阿托品 0.3 mg) 心率120/分;节律不齐,示心房扑 动
2.脑梗死的诊断要点
①急性起病，症状多在短时间内明显加重。
②部分病例在发病前可有TIA发作。
③症状持续超过1小时，病情多在几小时或几天内达到高峰。 -部分患者的症状可进行性加重或波动。 ④CT或MRI等影像学检查可发现责任缺血病灶，并除外脑出血等其他病 变。 ⑤可除外非血管性脑部病变。
3.脑梗死的病因诊断 A.脑血栓形成：在血管病变的基础上，脑动脉粥样硬化或动脉炎导致动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形 成，引起脑局部血流减少或供血中断。 -约占全部脑梗死的60%。 B.脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉造成急性血管闭塞。 -约占全部脑梗死的15-20%。 -栓子来源可分为心源性（约占全部脑栓塞的60-75%）或非心源性。
的状况。
⑶脑血管成像检查：
-计算机血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）：是无创性血管成像 新技术，可发现重要的颅内外血管病变，例如显示颈动脉、大脑前动脉、 大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄。 -数字减影全脑血管造影（DSA）：是评估颅内外动脉、静脉、静脉窦病变 最准确的诊断手段。在实施血管内介入治疗前应采用此项检查进行术前评 估，对判断侧支循环情况、是否存在局部脑血管低灌注、指导治疗方面， DSA很有帮助。但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行此项检查。
2.心源性脑栓塞（CE）：包括多种可产生心源性栓子的心脏疾病所致
的脑栓塞，具有以下特征： ①临床及影像学表现与LAA相似； ②有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中及其他部位栓塞病史； ③有引起心源性栓子的原因，存在≥1种心源性疾病。
3.小动脉卒中（SAA）：临床及影像学表现具有以下任一项即可确诊： ①有非典型的腔隙性梗死临床症状，影像学未发现相对应的卒中病灶； ②有非典型的腔隙性梗死临床症状，影像学检查证实有与临床症状相对应 的卒中小病灶，其直径<1.5cm； ③有典型腔隙性梗死的临床表现，影像学检查证实有与临床症状相对应的 卒中病灶，最大直径>1.5cm。 4.其他原因所致缺血性卒中（SOE）：包括由其他明确原因（例如血液病、 感染、血管疾病、高凝状态）所致急性脑梗死。 5.不明原因的缺血性卒中（SUE）：经全面评估后不能明确脑梗死的病因； 或由≥2个明确病因引起的脑梗死；或CT、MRI、TCD等辅助检查不完 全者均归为此类。
B.主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、 失语、共济失调、癫痫。
C.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
辅助检查
1.血液化验和心电图检查 A.血液化验：血常规（包括血小板计数）、血糖、血脂、肝肾功能、血电解质、心 肌缺血标志物、氧饱和度。 -也可检测动脉血气（如怀疑缺氧）。 B.心电图：应尽早（接诊24小时内）进行12导联心电图检查，了解患者是否同时患 有心脏疾病，例如房颤、心律失常。
-最初颅脑影像学检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测。
-急性缺血性卒中，尤其是岛叶皮层受损时，常可见到QT延长、ST段压低、T波倒 置。
2.颈部和颅脑影像学检查
⑴头颅CT/MRI：缺血性卒中在发病24小时内可能表现正常，但脑出血在发病时即可显示。 -只要病情允许，应尽早（接诊1小时内）进行头部影像学检查，观察有无脑梗死、脑出 血或蛛网膜下腔出血。 -平扫CT：首选影像学检查方法，可准确识别绝大多数颅内出血，有助于鉴别某些非血 管性病变（如脑肿瘤），以及选择有溶栓治疗指征的患者。 -多模式CT：灌注CT可鉴别缺血半暗带，但尚不能据此指导治疗。 -标准MRI（T1及T2加权和质子相）：首选影像学检查方法，在识别小梗死灶及后颅窝 梗死方面明显优于平扫CT，但检查费用较高、检查时间长，有心脏起搏器、金属植 入物的患者不宜使用。高分辨MRI可监测颈动脉易损斑块和栓子状况。 -弥散加权成像（DWI）：比标准MRI敏感，可早期发现缺血灶并确定其大小、部位。 -其他多模式MRI：包括灌注加权成像（PWI，可显示脑血流动力学状态）、水抑制成像 （FLAIR）、梯度回波（GRE，可发现CT不能显示的微出血）等。
4.其他辅助检查

胸部X线片：主要用于除外心肺疾病。 腰穿：如怀疑蛛网膜下腔出血，且CT检查没有发现出血，应行腰穿 检查脑脊液。

-如腰穿发现脑脊液压力增高，而脑脊液常规、生化检查能排除其他疾
病，以及排除良性颅内压增高，则提示颅内静脉窦血栓形成的可能。

其他：可酌情进行毒理学、血液酒精水平等检查。
病理及病理生理
1.病理：
①脑梗死主要发生在颈内A系统（约80%）
②椎基底A系统（约20%）
③闭塞好发的血管：颈内A>大脑中A>大脑后A>大脑前A及椎基底A等。闭塞血
管内可见AS或血管炎改变、血栓形成或栓子。 ④局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死常可继发红色 梗死（即出血性梗死）。 ⑤缺血、缺氧性损害表现：神经细胞坏死和凋亡。