康复医学科病历的书写
康复医学科病历书写规范
康复医学科病历书写规范1.基本要求:同一般的病历.2.主诉:系指促使患者就诊的主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联.功能障碍多于一项者,按出现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续时间。
3.现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。
内容包括：（１）引起主要功能障碍的疾病的发病情况；（２）主要功能障碍的特点及其发展变化情况；（３）与疾病相关的主要并发症；（４）发病后临床诊疗经过及结果；（５）康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；（６）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；（７）患者就诊的目的（８）睡眠、饮食等一般情况的变化；（９）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。
若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录4.既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一般健康状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。
5.系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行评估，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史；女性月经史。
7.家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
8.心理社会史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解患者的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查：（１）一般查体应包括临床体格检查的全部内容。
康复病历的书写
• 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动
• 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区
等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录
辅助检查
• 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类
病程记录
•入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目
标及康复计划的意见
•
入院第三天——主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；
明确康复问题、康复目标及康复计划；
•
以后至少每三天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、
治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康
• 康复病历是以残疾为中心的病历 • 康复病历是功能评定的病历 • 康复病历是综合评估的病历 • 康复病历是跨科性评估的病历
入院记录
• 由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； • 简明扼要，重点突出。
主诉
• 患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及
持续时间，与主要诊断相关联的因素。
• （2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目
的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因， 作为调整康复治疗计划。
• （3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进
行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今 后重返社会或进一步康复的建议。
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
康复科病历书写规范
• 但各专业另有：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
3/20/2022
• 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
▫ 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； ▫ 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
3/20/2022
3/20/2022
• 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾 病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。
• 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可 分段叙述或综合记录。
3/20/2022
• 既往史：记录患者过去的与本病无关联的 重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性 病史。包括：
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• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写；
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
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康复科病历书写基本规范要求
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• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变3/、20/202诊2 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
康复科病程记录书写规范模板
康复科病程记录书写规范模板一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复医学科病历模板(培训用)
姓名性别
年龄
住院号地址
电 话
上肢
手下肢
肌力：ROM：疼痛：分
√循序渐进 预防跌倒 感染发热 感觉障碍 血压、心率变化 体内植入物 痊愈
显效
好转
无效
其他
医师：日期：
其他治疗:注意事项：
其他：
复诊疗效小结及评定：
提高步行能力，矫正步态异
常松解粘连
提高ADL能力
其他：
缓解痉挛，降低肌张力促进组织修复提高言语、吞咽能力提高平衡能力
软化疤痕提高认知功能辅助检查：康复诊断：
近期治疗目标：
改善肌力，改善ROM
促进循环，消肿止痛
改善协调能力
ADL：
浅/深感觉：病理征：其他：
肌张力：平衡能力：认知功能：言语/吞咽：
现病史：
既往史：康复专科评估：Brunnstrom：
邮 编
主诉：康复医学科病历（培训用）
门诊号。
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
康复科病历书写要求内容
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
康复医学科病历的书写要点
康复医学科病历的书写要点1.基本要求同一般病历。
2.主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
综合医院康复医学科入院记录模板入院记录姓名住址性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期职业病史陈述者籍贯病史可靠性主诉现病史既往史个人史婚育史月经史（女性）家族史及遗传病史体格检查T： P： R： Bp：一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）查体（合作不合作）步态（正常异常描述）皮肤、粘膜颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位）淋巴结肿大（无有部位）头部颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有 __侧）结膜充血（无有__侧）鼻窦压痛（无有部位）耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有 __侧）胸部胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱 __侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙 __侧）干啰（无有 __侧部位）湿啰（无有 __侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外 cm）震颤（无有 __侧部位）心界（正常增大 __侧）心率次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音（无有描述）周围血管征无有描述腹部腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下 cm）脾脏触诊（正常肿大肋下 cm）Murphy征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有 __侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）理解力（正常减退）注意力（正常减退）计算力（正常减退）定向力（正常减退）记忆力（正常减退）精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快）二、颅神经Ⅰ 嗅神经（正常减退消失幻嗅 __侧）Ⅱ 视神经视力（正常异常 __侧）视野（正常异常 __侧）Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经眼球位置（正常异常 __侧）眼球运动（正常异常 __侧）眼睑下垂（无有 __侧）复视（无有 __侧）眼震（无水平垂直旋转 __侧）瞳孔直径（左 mm 右 mm）直接光反射（正常减弱消失 __侧）间接光反射（正常减弱消失 __侧）Ⅴ 三叉神经角膜反射（正常减弱消失 __侧）咀嚼（正常减弱）颜面触觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）颜面痛觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）Ⅶ 面神经额纹（对称变浅消失 __侧）皱眉闭眼（正常减弱不能 __侧）露白（无有 mm __侧）鼻唇沟（对称变浅消失__侧）鼓腮吹哨（正常减弱不能 __侧）患侧露齿（无露齿颗 __侧）乳突压痛（无有 __侧）外耳道周疱疹（无有 __侧）味觉（正常减弱消失 __侧）Ⅷ 听神经听力粗侧（正常异常 __侧） Rinne试验（正常异常 __侧）Weber试验（正常异常 __侧）Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经咽反射（正常减退消失 __侧）吞咽（正常呛咳困难）悬雍垂（居中偏左偏右）锐痛（无有）声音（正常鼻音嘶哑失音）Ⅺ 副神经耸肩（正常减弱 __侧）转颈（正常减弱 __侧）颈部痉挛（无有）Ⅻ 舌下神经伸舌运动（居中偏左偏右）舌肌萎缩（无有 __侧）舌肌纤颤（无有 __侧）三、运动1、一般情况肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位）关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位）肢体围度（正常增大减小部位） 2、肌张力3、肌力4、关节活动度骨科其它情况：5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：__侧上肢__期手部__期下肢__期 __侧上肢__期手部__期下肢__期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）8、指鼻试验（正常异常 __侧）跟膝胫试验（正常异常 __侧）9、不自主运动（无有描述）踵试验(正常异常 __侧)10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg征（阴性阳性）坐位平衡（3级 2级 1级 0级）站位平衡（3级 2级 1级 0级）步行能力（5级 4级 3级 2级 1级 0级）五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉左侧右侧六、反射（—消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进）浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射左侧右侧深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛左侧右侧病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim 征 Hoffmann征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射左侧右侧姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射左侧右侧平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应正常异常七、脑膜刺激征颈强直（无有） Kernig征（阴性阳性） Brubzinski征（阴性阳性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般适中良好）皮肤弹性（一般适中良好）皮肤划痕试验（阴性阳性）括约肌功能（正常异常）九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）神经平面：感觉平面：运动平面：辅助检查入院诊断住院医师：上级医师：病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
康复科住院病历书写范文(实用3篇)
康复科住院病历书写范文第1篇20XX年是我科实现“三年”规划的关键一年，也是我科工作全面健康、协调发展的重要一年，这一年取得了一定的成绩：全年的入院人数、出院人数分别比去年同期增加和％，病房收入比去年同期增收280709元，增长；取得经济效益和社会效益双增长。
现在把一年来重点专科建设工作总结如下：一、重点专科的品牌就是医院的品牌，没有重点专科的医院，不可能有品牌我院坚持中医办院方向，凸显中医药特色，重视中医特色专科建设，打造出中医特色专科品牌康复专科，带动了医院全面快速发展，使处于困境中的韶关市中医院初步步入了可持续的科学发展轨道。
“中医医院首先要突出中医专科的特色和优势，尤其在医疗市场竞争中，特色是中医医院立于不败之地的根本保证”。
中医医院的专科建设应围绕“四专”(专科、专病、专家、专药)进行，突出辨证论治、整体观念以及回归自然的疗法，坚持“人有我专、人专我优”，并不断充实其内涵，逐步与现代科技和方法论接轨。
中医医院医疗技术尤其是特色专科建设发展定位，应以市场需求为导向，要保持自己的竞争优势，并不断超越。
我科形成以中医特色疗法为主要治疗手段的痛症康复和中风病康复两条主线，病房以解决病情较重的各种颈肩腰腿痛和中风病康复为主，通过中医理法方药辨证使用中药，提升中药饮片使用率，并大力推广使用针灸、推拿、拔罐、中药熏蒸、理疗、中医传统康复手段等中医适宜技术应用来丰富专科治疗手段。
坚持中医特色，不断加强中医内涵建设和中医“固本强基”工程，完善的综合服务功能，做到“诊断要明,治疗与服务要有中医特色,中西医结合要有优势”，实现“疗程更短,疗效更高,痛苦更少,费用更低”的目标。
重点放在腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎和肩周炎的保守治疗，中风病康复治疗和中医药研究方面，现代医学能紧跟国内先进水平。
二、加强专科学术思想和诊疗特色、壮大人才队伍专科吸取现代医学的长处，引进现代康复理念，发挥中医药优势，为中风病患者提供从急救到康复一条龙服务完整的医疗体系。
康复医学科病历书写范文
康复医学科病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：出租车司机。
二、主诉。
大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。
特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。
三、现病史。
这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。
可是呢，这几天越来越严重了。
我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。
这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。
早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。
这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。
这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。
四、既往史。
我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。
像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。
以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。
哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。
五、个人史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。
体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。
2. 腰部检查。
外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。
但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。
让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。
直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。
康复医学科病历书写重点要求
康复医学科病历书写重点要求康复病历是以残疾为中心的病历，是功能评定的病历，是综合评估的病历，是跨科性评估的病历。
一、病史（一）主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。
（二）现病史应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
2、功能障碍的内容、性质及程度。
3、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
4、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。
5、一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6、简要描述发病以来日常生活活动能力，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、转移、行走、上下楼梯等情况。
（三）既往史既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统；并注意病人对以往疾病压力的反应。
（四）个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
（五）心理史主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
（六）婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。
（七）家族史及遗传病史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
二、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容。
康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族： 工作单位或住址： 药物过敏史： 就诊时间 年 月 日 时 性别： 职业： 电话： 出生 婚姻： 年 月 特殊检查： 日 特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字 试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿 外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
CT片
医院
年
月
日
其他检查： 诊断：(中医) （西医） 诊疗意见：
骨盆部： 骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ） 膝部： 膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
踝部： 踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（） 医师签名： 病程记录： 年 月
日
时
主诉： 现病史（外院治疗经过）：
各部检查 颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 颈椎活动度 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ） 脊柱活动度： 脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
既往史： 体格检查：
X线片
医院
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
肩关节： 肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ） 腕关节： 腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）
康复医学科病历案例
康复医学科病历案例病历一：脑卒中康复患者：李某，男，65岁，因脑卒中入院治疗。
主诉：左侧肢体无力，言语不清。
现病史：患者于1个月前突然出现左侧肢体无力，言语不清，经CT检查确诊为脑卒中。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：左侧肢体无力，肌力2级，左侧口角歪斜，言语不清。
诊断：脑卒中后遗症，左侧肢体无力，言语不清。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗期间，患者的左侧肢体肌力逐渐恢复，言语也有所改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历二：膝关节置换术后康复患者：张某，女，60岁，因膝关节疾病行膝关节置换术入院治疗。
主诉：右膝关节疼痛，活动受限。
现病史：患者于1年前出现右膝关节疼痛，逐渐加重，影响日常生活。
经检查确诊为膝关节疾病，行膝关节置换术。
术后转入康复科进行康复治疗。
体格检查：右膝关节活动受限，肌力3级。
诊断：膝关节置换术后康复。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗期间，患者的右膝关节活动范围逐渐扩大，肌力也有所提高。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历三：脊髓损伤康复患者：王某，男，30岁，因脊髓损伤入院治疗。
主诉：下肢无力，大小便失禁。
现病史：患者于1个月前发生交通事故，导致脊髓损伤。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：下肢无力，大小便失禁。
诊断：脊髓损伤后遗症，下肢无力，大小便失禁。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗过程：患者接受了为期6个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗期间，患者的下肢肌力逐渐恢复，大小便失禁情况得到改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
康复科病历书写规范
安全转身一周用时≤4秒
只能一个方向转身一周 用时≤4秒
能安全独立的交替踏4次， 能独立的交替踏4次，
用时≤20秒
用时＞20秒
能独立向前向后一步并 保持30秒
能独立向前一步并保持 30秒
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
MMSE，MoCA）；
12/8/2023
▲
12/8/2023
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
能安全的转身一周但 较缓慢
监督下（不需帮助） 双足交替踏2次
能迈一小步保持30秒 以上
需要密切监督或口 头提示
需少量帮助能双足 交替踏＞1次
迈步时需帮助但能 保持15秒
需要帮助
需帮助尝试/防止摔 倒
在迈步或站立时失 去平衡
14单腿站立 总分
无支撑下单脚站尽可能长时间
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
12/8/2023
• 腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon；
• ADL能力评定（Barthel指数）； • 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
入院记录主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经。
心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
康复医学科病历.
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标,拟订康复计划.2．侧重功能评估,要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力,拟定功能康复的重点。
入院记录主诉：系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间.现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）.内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史,以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史,预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历,生活史习惯，个人生活的重大变化等.婚育史,女性患者的月经。
心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础.另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
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康复医学科病历的书写要点1.基本要求同一般病历。
2.主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
1 / 11综合医院康复医学科入院记录模板入院记录姓名住址性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期职业病史陈述者籍贯病史可靠性主诉现病史既往史个人史婚育史月经史（女性）家族史及遗传病史体格检查T：P：R：Bp：一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）查体（合作不合作）步态（正常异常描述）皮肤、粘膜颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位）2 / 11淋巴结肿大（无有部位）头部颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有 __侧）结膜充血（无有__侧）鼻窦压痛（无有部位）耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有 __侧）胸部胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱 __侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙 __侧）干啰（无有 __侧部位）湿啰（无有 __侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外cm）震颤（无有 __侧部位）心界（正常增大 __侧）心率次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音（无有描述）周围血管征无有描述腹部腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下cm）脾脏触诊（正常肿大肋下cm）Murphy征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有 __侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况3 / 11一、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）理解力（正常减退）注意力（正常减退）计算力（正常减退）定向力（正常减退）记忆力（正常减退）精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快）二、颅神经Ⅰ 嗅神经（正常减退消失幻嗅 __侧）Ⅱ 视神经视力（正常异常 __侧）视野（正常异常 __侧）Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经眼球位置（正常异常 __侧）眼球运动（正常异常 __侧）眼睑下垂（无有 __侧）复视（无有 __侧）眼震（无水平垂直旋转__侧）瞳孔直径（左mm 右mm）直接光反射（正常减弱消失 __侧）间接光反射（正常减弱消失__侧）Ⅴ 三叉神经角膜反射（正常减弱消失 __侧）咀嚼（正常减弱）颜面触觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）颜面痛觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）Ⅶ 面神经额纹（对称变浅消失 __侧）皱眉闭眼（正常减弱不能 __侧）露白（无有mm __侧）鼻唇沟（对称变浅消失 __侧）鼓腮吹哨（正常减弱不能 __侧）患侧露齿（无露齿颗 __侧）4 / 11乳突压痛（无有 __侧）外耳道周疱疹（无有__侧）味觉（正常减弱消失 __侧）Ⅷ 听神经听力粗侧（正常异常 __侧）Rinne试验（正常异常 __侧）Weber试验（正常异常 __侧）Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经咽反射（正常减退消失 __侧）吞咽（正常呛咳困难）悬雍垂（居中偏左偏右）锐痛（无有）声音（正常鼻音嘶哑失音）Ⅺ 副神经耸肩（正常减弱 __侧）转颈（正常减弱 __侧）颈部痉挛（无有）Ⅻ 舌下神经伸舌运动（居中偏左偏右）舌肌萎缩（无有 __侧）舌肌纤颤（无有 __侧）三、运动1、一般情况肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位）关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位）肢体围度（正常增大减小部位）2、肌张力3、肌力5 / 114、关节活动度骨科其它情况：5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：__侧上肢__期手部__期下肢__期__侧上肢__期手部__期下肢__期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）8、指鼻试验（正常异常 __侧）跟膝胫试验（正常异常 __侧）9、不自主运动（无有描述）踵试验(正常异常 __侧)10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg征（阴性阳性）坐位平衡（3级2级1级0级）站位平衡（3级2级1级0级）步行能力（5级4级3级2级1级0级）五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉6 / 11左侧右侧六、反射（—消失+减弱++ 正常+++活跃++++亢进）浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射左侧右侧深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛左侧右侧病理征Babinski征Chaddock征Gordon 征 Oppenheim征 Hoffmann征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射左侧右侧姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射左侧右侧平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应正常异常7 / 11七、脑膜刺激征颈强直（无有） Kernig征（阴性阳性）Brubzinski征（阴性阳性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般适中良好）皮肤弹性（一般适中良好）皮肤划痕试验（阴性阳性）括约肌功能（正常异常）九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）神经平面：感觉平面：运动平面：辅助检查入院诊断住院医师：上级医师：病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
(一)病程记录的完成时间1.首次病程录急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。
2．一般病程录病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
（二）病程记录内容1．首次病程录首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护8 / 11理措施等）。
危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。
上级医师应及时审阅、签名。
2．一般病程录（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（三）病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
（四）病程记录书写注意点（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
住院期间病历排列（1）体温单（逆序）。
（2）医嘱单（逆序）。
（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。
（4）专科病历。
（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。
（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
9 / 11（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。
（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。
（11）检验报告单。
（12）病历首页。
（13）住院病历质量评定表。
（14）门诊病历、住院卡。
（15）以前住院病历。
出院后病历排列（1）病历首页。
（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
（3）住院病历或入院记录。
（4）专科病历。
（5）病程记录。
10 / 11康复医学科病历的书写（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（顺序）。
（10）特殊检查报告单。
（11）检验报告单。
（12）医嘱单（顺序）。
（13）体温单（顺序）。
（14）住院病历质量评定表。
（15）以前住院病历。
（16）死亡病人的门诊病历。
按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。
再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。
经上级医师审核签名后送病案室存档。
11 / 11。