中风病诊疗常规)

2013年优化中风病（脑梗死）诊疗方案

一.诊断

㈠.疾病诊断

1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）

主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

起病形式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄：多在40岁以上。

具备２项主症以上，或１项主症２项次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺失，少数为全面神经功能缺失

（3）症状和体征持续数小时以上

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

㈡.疾病分期

⑴.急性期：发病２周以内，中脏腑最长至1个月。

⑵.恢复期：发病2周至六个月。

⑶.后遗症期：发病6个月以后。

㈢.病类诊断

⑴.中经络：中风病无意识障碍者。

⑵.中脏腑：中风病有意识障碍者。

㈣.证候诊断

1.中脏腑：

⑴.痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

⑵．痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

⑶．元气败脱证：昏馈不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2．中经络

⑴.风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

⑵.风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。

⑶.痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

⑷.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

⑸.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

⑹.痰瘀阻窍证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，情绪低落，兴趣减退，痰多流涎，悲观、迟钝、沉默呆板，舌质暗淡，舌苔白腻，脉弦滑。

二.治疗方案

㈠.分型论治

1.中脏腑：

⑴.痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。

主方：涤痰汤（《济生方》）配合灌服或鼻饲苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）。药物：半夏12g，陈皮9g，茯苓15g，胆南星12g，竹茹12g，石菖蒲9g。⑵．痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

主方：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸（《温病条辨》）。

药物：羚羊角粉3g, 生石决明20g，夏枯草9g, 菊花10g，龟板10g, 胆南星15g, 天竺黄12g,白芍15g, 丹皮12g, 生地10g。

⑶．元气败脱证

治法：益气回阳固脱。

主方：参附汤（《圣济总录》）。

药物：人参12g, 附子10g 。

2.中经络

⑴.风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳熄风。

主方：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加味。

药物：天麻15g，钩藤15g，生石决明30g，川牛膝18g，黄芩12g，栀子12g，夏枯草12g，益母草12g，海藻15g，全蝎6g，大黄6g（后下）。

⑵.风痰阻络证

治法：熄风涤痰，活血通络。

主方：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减。

药物：半夏12g，茯苓15g，白术12g，胆南星12g，石菖蒲12g，天麻12g，地龙15g，全蝎10g，川芎15g，红花10g，当归10g。

⑶.痰热腑实证

治法：清热涤痰，通腑泻热。

主方：星蒌承气汤（验方）加减。

药物：大黄10-15g（后下），芒硝10g（分冲），全瓜蒌15-30g，胆南星6-10g。栀子10g，黄芩10g，天竺黄10g。

⑷阴虚风动证

治法：滋阴熄风。

主方：镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）加减。

药物：龙骨30g(先煎)，牡蛎30g（先煎），赭石30g（先煎），龟甲20g（先煎），白芍15g，玄参15g，天门冬12g，川牛膝30g，川楝子12g，茵陈18g，麦芽15g，钩藤15g，菊花12g。

⑸气虚血瘀证

治法：益气活血。

主方：补阳还五汤（《医林改错》）加减。

药物：黄芪60g，当归12g，川芎12g，桃仁9g，地龙12g，赤芍12g，红花9g，石菖蒲9g。

⑹. 痰瘀阻窍证

治法：涤痰活血开窍。

主方：涤痰汤（《济生方》）、活血通窍汤（《医林改错》）加减。

药物：半夏10g，胆星10g，陈皮10g，枳实10g，菖蒲10g，郁金12g，竹茹10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，麝香0.1g，老葱10g，生姜10g。

3.常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

⑴呃逆

如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。

如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。

⑵呕血:出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生

大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

㈡.中成药

1.口服药

⑴.清开灵口服液：每次10ml，每日３-４次。适用于痰热内闭、痰热腑实证。

⑵. 步长脑心通胶囊：每次４粒，每日３次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫。

⑶.灯盏生脉胶囊：每次2粒，每日3次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫，失语，口眼歪斜，肢体拘挛麻木，可预防中风。

⑷.大活络丸：每次１丸，每日２次。适用于气虚血瘀或痰瘀阻络之中风偏瘫，麻木，肢体拘挛等中风后遗症。

⑸. 脉络宁口服液：每次20ml，每日３次。适用于风火上扰之中风。

⑹.知柏地黄丸：每次6g，每日３次。适用于阴虚风动之中风。

2.注射剂

⑴.清开灵注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日１次。适用于中脏腑痰热内闭证。

⑵.醒脑静注射液：10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1-2次。适用于中脏腑痰蒙清窍证。

⑶. 参麦注射液： 60ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日１-２次。适用于脱证或由闭而脱，气阴俱伤的危急证。

⑷.脉络宁注射液：10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日2次。适用于风火上扰、阴虚风动之证。

⑸.舒血宁注射液：20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1次。适用于各种证型。

⑹. 丹红注射液：20-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴

注，每日１次适用于各种证型。

⑺.灯盏细辛注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1-２次。适用于气虚血瘀之中风。

⑻疏血通注射液：6ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1次。适用于瘀血阻络之中风中经络急性期。

⑼苦碟子注射液：10-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1次。适用于属于中风热证者。

㈢熏洗疗法

中风病恢复期肩—手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部、足部血管神经性水肿用外洗方：伸筋草30克、透骨草30克、川椒20克、红花15克、片姜黄20克、桑枝30克、川芎20克、黄芪30克。每日1-2次熏洗患肢。

㈣.针灸

1.体针

取穴：百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、足三里、阳陵泉、三阴交。

操作：初期宜用泻法或平补平泻法，后期用补法，双侧取穴。

2.头针

取穴：感觉区、运动区、语言区、足运感区。

操作：沿皮刺入0.5-1寸，频频捻针，留针30分钟，每日1次或隔日1次。

3.透穴疗法

取穴：前顶透百会，膻中透中庭

㈤.推拿

主要适用于中风病恢复期和后遗症期的半身不遂。其手法可用推、拿、按、滚、

擦、捻、搓诸法。

取穴：风池、肩井、肩禺、天井、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山。部位：面部，背部及四肢，以患侧为重点。

㈥中低频治疗仪、康复训练

三 .中医治疗难点分析及对策：

1. 血管性帕金森综合征(VPS)

（1）血管性帕金森综合征(VPS)是卒中常见的并发症之一，由脑血管病危险因素引起的一类继发性帕金森综合征。近年来随着人口老龄化的日趋明显,脑血管疾病发病率的上升,本病的发病率亦日趋攀升。大多数VPS病人对左旋多巴治疗效果不佳，因此VPS也被WHO列为难治性疾病。

(2)治疗措施：血管性帕金森综合征的治疗：临床观察我们发现血管性帕金森综合征患者多属于“颤证”范畴，既往中医药对本病病机及治疗多从阳亢化风之肝风阳证入手。我们经过多年临床观察与治疗总结，首次提出“脾肾阳虚，血瘀动风”为血管性帕金森综合征主要病机的观点，首次采用温补脾肾、逐瘀定风法，以自拟温阳逐瘀定帕汤治疗本病，处方：党参30g、黄芪30g、巴戟天15g、白术10g、茯苓15g、白芍20g、木瓜20g、葛根20g、天麻15g、全蝎粉3g（冲服）、水蛭粉2g（冲服）、、川芎20g、鸡血藤15g、甘草6g，日一剂，水煎服，2/日，28天为一个疗程，观察二个疗程，取得了较好的临床效果。

2.卒中后抑郁

(1) 卒中后抑郁是目前治疗脑卒中的又一新的难点，是脑卒中患者常见的情感障碍性疾病，除半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，感觉减退等表现外尚伴有情绪低落，兴趣减退等精神障碍，并有相应的思维和行为改变，表现为悲观、迟

钝、沉默、呆板、无助、无欲，因发病率高占卒中患者的40-50%直接影响卒中患者的神经功能康复和生活质量并增加患者的病死率，现代医学多采用抗抑郁治疗因其副作用多引起睡眠增多、周身无力等，势必影响患者肢体功能锻炼而延误康复，故卒中后抑郁是传统医学目前治疗的难点。

(2)治疗措施：卒中后抑郁的治疗：临床观察我们发现卒中后抑郁患者多属于中风后痰瘀阻塞清窍，而影响了“元神之府”所致，经过反复的临床筛选，辨证论治，治疗采用活血开窍法，通窍活血汤和涤痰汤加减；“活血开窍法治疗脑卒中后抑郁临床研究”即为解决此难点而立科研课题。药物：半夏10g，胆星10g，陈皮10g，枳实10g，菖蒲10g，郁金12g，竹茹10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，麝香0.1g，老葱10g，生姜10g。通窍活血汤活血开窍，涤痰汤化痰开窍，两方合用祛除脑中瘀血和痰浊，使患者精神、思维恢复正常。配合针灸及透穴疗法主穴:双侧本神、神庭、百会、大椎、内关、太冲、神门。透穴疗法：前顶透百会，膻中透中庭。

四.疗效评价

㈠.评价标准

1.中风证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2.疾病病情评价:通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量

表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；

通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度。

3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症

状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验

评估吞咽障碍等。

㈡.评价方法

可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1.入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行

评价。

2.入院15-20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指

数等评价。