贫困户信息采集统计表
建档立卡户信息统计表(贫困学生学校采集信息表格)
学生姓名
性别
民族
学籍号
身份证号
学生本人联系电话
省
市
户籍地址
县/区乡镇Biblioteka 街道详细地址（不填省市县）
省
家庭现住 址
市 县/区 乡镇/街道
详细地址（不填省市县）
学段（学前、小学、初中、普高、 中职、大专或本科）
自何年何月（不填）
至何年何月（不填） 学籍情况
就读学校（填当前就读学校，学校 名称一致）
所在班级
是否住宿生（是/否）
家长/监护人姓名
本次不填写
普高 **县**中学
是
家长/监 护人情况
是否建档 立卡
是否残疾 家庭或本 人残疾 是否农村
低保 是否城镇
低保
家长/监护人身份证号 与本人关系 联系电话 如是，请本次返校时携带当地扶贫办带印章证明截图
湖南省贫困村基本信息采集表
参加新型农村合作医疗人数（人）
13
参加城乡居民基本养老保险人数（人）
3.村级道路畅通
14
行政村到乡镇未通沥青（水泥）路里程（公里）
16
自然村到行政村未通沥青（水泥）路村数（个）
15
行政村是否通客运班车
17
自然村到行政村未通沥青（水泥）路里程（公里）
4.饮水安全
18
未实现饮水安全户数（户）
19
饮水困难户数（户）
28
乡村旅游从业人员数（人）
30
经营农家乐户年均收入（元）
9.卫生和计划生育
31
行政村卫生室个数（个）
33
行政村公共卫生厕所个数（个）
32
行政村执业（助理）医师（人）
34
行政村生产生活垃圾集中堆放点个数（个）
10.文化建设
35
行政村文化（图书）室个数（个）
36
通广播电视户数（户）
11.贫困村信息化
37
湖南省贫困村基本信息采集表
行政村名：驻村单位：
一、基本情况
序号
指标名称
基本情况
序号
指标名称
基本情况
1
自然村（村民小组）数（个）
4
劳动力人数（人）
2
总户数（户）
外出务工人数（人）
国家标准贫困户数（户）
5
耕地面积（亩）
低保户数（户）
有效灌溉面积（亩）
五保户数（户）
6
林地面积（亩）
3
总人数（人）
退耕还林面积（亩）
13.扶贫小额信贷
44
批复的扶贫小额信贷户数（户）
当年贷款户数（户）
逾期未还款户数（户）
扶贫脱贫用表-贫困户信息采集表
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户：□是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
（一）帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
（二）到户帮扶计划
序号
项目名称
项目类别
建设内容
计量单位
建设规模
资金总额（元）
投资/帮扶单位
扶持年份
备注
1
2
3
（三）到户项目实施
扶贫对象信息采集表及有关指标解释
附件112填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日3附件24567附件38附件4贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。
填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。
9附件5贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。
填写减少原因后括号内的编号，如嫁出填“2”。
10附件6相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。
填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。
2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。
（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。
（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。
（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。
3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。
4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。
如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。
二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。
若为固定电话，需填写区号。
2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。
3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。
国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。
省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。
本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。
执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。
西五家子村信息采集表126-137
A49 搬迁可能存在的困难（可多 选）： 性 别
七、帮扶责任人
证件号码 政治面貌 党员 帮扶单位名称 农发办 帮扶开始 时间 2016.1 帮扶结束时间 2018.12 隶属关系 县 单位地址 镇赉县 联系电话 17604467802
序号 1 2 3
姓名 徐志忠
男 220821197711090013
1 2 3 4 5 6
王成贤
男 220821195208153014
户主
群众
小学
非在校生
其他
否
三、致贫原因
A22 主要致贫原因(单选):√因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条兵
联系电话：15943629444
户主签字：
填表日期：
年
月
日
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩） 3 A28 是否通生产用电 A29 与村主干路距离（公里） A30 入户路类型 A31 住房面积（平方米） A31a是否危房户 A33 饮水是否困难 A34饮水是否安全 否 0.02 土路 80 否 否 否 A31b危房级别 A32是否通生活用电 A35 主要燃料类型 A36 是否加入农民专业合作社 A37 有无卫生厕所 是 柴草 否 无 A24a有效灌溉面积（亩） 3 A25 林地面积（亩） A25a退耕还林面积(亩) A25b林果面积（亩） A26 牧草地面积（亩） A27 水面面积（亩）
六、易地搬迁户需求
A44 是否搬迁户（单选）： □是√否 A45 搬迁方式（单选）： A47 安置方式（单选）： A48 安置地（单选）： □行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁 □集中安置 □分散安置
贫困户入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参ห้องสมุดไป่ตู้农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
新识别贫困户信息采集表自然村(村民小组)信息采集表贫困户家庭成员自然增加情况表【模板】
附件1新识别贫困户信息采集表一、基本信息填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日自然村（村民小组）信息采集表一、基本情况二、生产生活条件填表人（签字）: 审核人（签字）：填表日期：年月日贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括（1）新生儿、（2）婚入、（3）户籍迁入、（4）刑满释放、（5）收养、（6）失联人口回归、（7）补录。
填写增加原因后括号内的编号，如婚入填“2”。
贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括（1）死亡、（2）婚出、（3）出国定居、（4）判刑收监、（5）户籍迁出、（6）农转非、（7）失联。
填写减少原因后括号内的编号，如婚出填“2”。
2018年脱贫户脱贫措施信息采集表填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日附件6相关采集表填表说明和指标解释贫困户信息采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。
填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。
2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。
（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。
（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。
（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。
3．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。
如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。
二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。
若为固定电话，需填写区号。
2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。
3．A23识别标准（选择项）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。
国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。
精准扶贫贫困户入户调查表
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
建档立卡
贫困原因
需帮助解决的问题及主要诉求
调查时间年______月_______
调查地点____________________________
精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡村组
镇（街道）村（居委）村组
户主相片
户主姓名
性别
民族
身份证号
户主Hale Waihona Puke 化程度家庭成员姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积（亩）
住房
结构
间数
面积（平方米）
其中
水田
土木
旱地
砖混
调查对象（被调查者）签名_________________
贫困户信息对照采集表样表
在校生 健康状 劳动技
系
民族 政治面貌 文化程度 情况 况 能
务工地点
是否参 加大病 务工时间 是否现 医疗保 是否享 务工企业 (单位:月) 役军人 险 受低保 名称 联系电话
1
2
3
4
5
6
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
因病 自身发展动力不足
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
帮扶开始时间 帮扶结束时间 是否第一书记
帮扶开始时间
是否第一书
帮扶结束时间
记
联系电话 联系电话
户主签字：
填表时间：
年
月
日
联系电话：
________________
开户银行（选填）：
________________________
银行账号（选填）：
____________
识别标准(单选)：
国家标准 省定标准 市定标准
贫困户属性（单选）：
一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 一般农户 低保户 五保户
脱贫年度:
序号 姓名 性别
序号 1 2 3
填表人：
姓名 姓名
隶属关系 隶属关系
联系电话：
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元） 养老保险金（元）
四、收入情况 2016年底
2017年底
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）
养老保险金（元）
五、生产生活条件 2016年底
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
贫困户、边缘户收入信息采集表
养老保险金（元）
生态补偿金（元）
包括生态补贴、退耕还林补贴等收入
其他转移性收入（元）
包括国家惠农补助、社会保障扶贫、教育扶贫等政策性收入和赠养、捐赠等其他收入
说明：1已实现收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年当月已实现收入；预计年收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日期间预计收入。2.相关收入指标解释以《XX省扶贫办公室关于做好XXXX年度扶贫对象动态管理工作的通知》文件为准。
学生家庭经济困难生活费补助申请表
学生个人基本情况
姓名
性另IJ
出生年月
民族
就读年级
家庭J
成员数
居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
生庭要员况学家主成情
姓名
关系
年龄
工作单位
月收入（元）
健康状况
家庭经济情况
主要收入来源
家庭住址
联系电话
邮编
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请理由
学生签名：日期：
班级审核意见
公益性岗位收入（元）
其他务工收入（元）
（二）生产经营性收入（元）
包括种植业、养殖业、加工业、服务业等总收入（含生产经营性支出）
生产经营性支出（元）
（三）财产性收入（元）
其中
资产收益扶贫分红收入（元）
包括土地流传、入股分红、光伏扶贫等收入
其他财产性收入（元）
（四）转移性收入（元）
其中
计划生育金（元）
低保金（元）
班主任：日期：
学校名称:
填表时间:
学校意见
负责人签名:
贫困户、边缘户收入信息采集表一、基础信息家庭住址：—市县（市、区〉乡（镇）村
贫困户信息对照采集表
识别标准（单选）：
贫困户属性(单选):
脱贫年度:
返贫年度:
返贫原因
是否军烈属(单选):
二、家庭成员信息
2016年底
序号
姓名
性别
证件号码
与户主关系
民族
政治面
貌
文化程度
在校生情况
健康状况
劳动技能
务工状况
务工时
间
（月）
是否现役
军人
是否参加
大病保险
是否享受低保
务工企业名称
是否通生活用电
危房等级
牧草地面积（亩）
饮水是否困难
水面面积（亩）
0
饮水是否安全
2017年底
耕地面积（亩）
是否通生产用电
主要燃料类型
有效灌溉面积（亩）
与村主干路距离（公里）
是否加入农民专业合作社
林地面积（亩）
入户路类型
有无卫生厕所
退耕还林面积（亩）
住房面积（平方米）
是否危房户
林果面积（亩）
是否通生活用电
主要致贫原因（单选）：自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）：因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）：缺劳力
2017年底
主要致贫原因（单选）：因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）：因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足
联系电话
1
2
3
2017年底
序号
姓名
性别
贫困户入户调查表(样表)--
元，获得赔付：是□否□，获赔金额
4、其他商业保险
人，每年缴纳
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担
导致您家
庭贫困的 重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□，
主要原因
7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因
贫困户入户调查表
县
乡镇
村
填表日期：
户主姓名 丁富刚
性别
是否在家居住
贫困户 1、低保对象□，年低保收入 类型 2、低收入家庭□
元； 家庭人口
人，
1、上学 人，高中以上文化 人；外出打工 人，外出打工时长
2、耕地
亩，流转面积
亩，流转价格
基本情况
3、住房面积
平方米，是否危房
；
元，种植品种
4、其他情况
5、在家人口
；
本
人 在
1、
；
本 村
2、
；
发 展
3、
；
思 路
4、
；
填表人：
负责人：
； ；
；
家庭 年纯收入
其中：农业经营 元
土地流转收入
元；打工收入 元；其他收入
元；惠农补贴 元；退耕还林
元； 元
家庭 年支出
支出内容：吃饭
元；看病
元；上学
元；
元
穿衣பைடு நூலகம்
元；农业生产
元；其他支出 元；
1、合作医疗
人，每年缴纳
元；2、养老保险 人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳 情况 元；
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。