《城市排水许可申请表》

深圳市水务局关于印发《深圳市水务局行政许可实施办法》的通知(2011年修订)

深圳市水务局关于印发《深圳市水务局行政许可实施办法》的通知(2011年修订)文章属性•【制定机关】深圳市水务局•【公布日期】2011.09.29•【字号】深水法[2011]461号•【施行日期】2011.09.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文深圳市水务局关于印发《深圳市水务局行政许可实施办法》的通知（深水法〔2011〕461号）各有关单位：新修订的《深圳市水务局行政许可实施办法》已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。

深圳市水务局二○一一年九月二十九日深圳市水务局行政许可实施办法（共10项）编号行政许可事项01 取水许可02 城市供水工程建设项目可行性研究（立项）及设计方案（初步设计文件）审批03 引水蓄水工程建设项目可行性研究及初步设计文件审批04 河道堤防工程建设项目可行性研究报告及初步设计报告审批05 河道管理范围内工程建设方案审批06 水工程范围内工程建设方案审批07 生产建设项目水土保持方案审批08 城市管道供水特许经营项目审批09 城市排水许可10 市政排水设施改造工程方案审批01号许可事项：取水许可一、行政许可内容准许符合条件的单位和个人利用取水工程或者设施直接从江河湖泊或者地下取用水资源。

二、设定行政许可的法律依据（一）《中华人民共和国水法》（2002年8月29日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议修订通过）第七条、第四十八条；（二）《取水许可和水资源费征收管理条例》（2006年2月21日国务院令第460号发布）第二条。

三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即予许可。

四、行政许可条件（一）市水主管部门受理的取水许可应符合以下条件：日取地表水五万立方米以上、不满十五万立方米的水利工程取水；日取地表水不满十五万立方米的市管水利工程取水；总装机五千千瓦以上、不满五万千瓦的水电工程取水；日取地下水单井二千立方米以上、单位井群一万立方米以上的取水；跨区级行政区域取水，以及在未设水主管部门的区级行政区域内取水。

中山市人民政府办公室印发中山市城市排水管理办法的通知-中府办[2011]33号

中山市人民政府办公室印发中山市城市排水管理办法的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中山市人民政府办公室印发中山市城市排水管理办法的通知（中府办〔2011〕33号）火炬区管委会，各镇政府、区办事处，市属各单位：《中山市城市排水管理办法》业经市政府同意，现印发给你们，请贯彻执行。

中山市人民政府办公室二○一一年四月十二日中山市城市排水管理办法第一条为加强城市排水管理，保障城市排水设施完好和正常运行，防治水污染和洪涝灾害，改善城市水环境，根据《城市排水许可管理办法》（建设部第152号令）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条中心城区（含石岐区、东区、西区、南区，下同）范围内城市排水规划、城市排水设施建设、运行、使用、维护和管理等，适用本办法。

其余镇区可参照执行。

第三条本办法所称城市排水设施是指用于接纳、输送、处理排放和利用生活污水、达标排放的产业废水（以下统称“污水”）和大气降水（下称“雨水”）的管网、沟渠、泵站、污水处理设施和闸门、雨水口、检查井等附属设施，包括城市公共排水设施和自建排水设施。

第四条本办法所称排水户，是指需要向城市排水设施排放污水的单位和个体经营者。

第五条市住房城乡建设部门负责全市城市排水管理，各区办事处应协助市住房城乡建设部门做好城市排水管理工作。

市发展改革、城乡规划、环境保护、水务、国土资源等部门在各自职责范围内，协同市住房城乡建设部门做好城市排水管理工作。

第六条中心城区规划断面24米以上（含24米）道路的城市公共排水设施由市住房城乡建设部门负责建设，规划断面24米以下道路城市公共排水设施及排水户接驳支管由各区办事处负责建设。

排水许可行政审批服务指南

昆明市滇池管理局排水许可行政审批服务指南一、行政许可内容：审批核发《排水许可证》。

二、设定行政许可的法律依据：《昆明市城市排水管理条例》、建设部《城市排水许可管理办法》等。

三、行政许可数量及方式：无数量限制，符合条件即予许可。

四、办公地点及联系电话：昆明市人民政府行政审批服务中心市滇池管理局窗口(东风东路尚义巷8号二楼6号窗口)，联系电话：3149807；主办机构电话：4613042；监督举报部门电话：4613017（市滇池管理局机关纪委）五、行政审批流程：1、排水户到昆明市人民政府行政审批服务中心市滇池管理局窗口(6号窗口)领取、拷贝或网上(昆明市滇池管理局网址：“在线服务”栏目)下载《城市排水许可申请表》及电子报件，并如实填写。

2、申请人持申报资料(详见第六项：申报资料)到昆明市人民政府行政审批服务中心昆明市池管理局窗口(6号窗口)办理相关申报手续。

3、经窗口工作人员形式审查，属于本局行政审批职权范围的，申请材料齐全，符合规定的种类、数量的规定形式，予以受理，并向申请人出具《受理通知书》及《收件回执》；申请材料不齐全或者不符合规定形式的，申请人当场不能进行全部补充更正的，向申请人出具《补正通知书》，一次告知申请人需要补充更正的内容，并退回全部申请材料；不属本局职权范围的、不具备取得行政审批或者不需要取得行政审批的，不予受理，并向申请人出具《不予受理通知书》。

4、昆明市滇池管理局窗口受理后，交主办机构办理。

主办机构根据需要通知申请人配合现场勘察，提出初审意见，报局审批。

5、申请人按《受理通知书》规定受理时限或接窗口通知到滇池管理局窗口(6号窗口)领取证书或审批意见。

六、申报资料：l、排水许可书面申请（原件1份）；2、城市排水许可申请表(原件1份)；3、电子报件1份（“在线服务”栏目，网上下载或窗口拷贝电子报件程序，录入报件信息）；4、滇池流域开发建设项目审查意见（复印件1份，签章确认）；5、项目区位图（原件1份）；6、新、改、扩建项目《规划许可证》、《施工许可证》（复印件1份，签章确认）。

排水申请书模板

排水申请书模板尊敬的城市管理局：您好！我单位（个人）位于XX市XX区XX街道，因业务发展需要，拟进行一项建设项目，该项目涉及到排水问题，现向贵局申请排水许可。

一、项目基本情况1.项目名称：XX建设项目2.项目地址：XX市XX区XX街道3.项目性质：XXX（工业、商业、住宅等）4.项目规模：XXX平方米5.建设周期：XXX个月6.项目负责人：XXX二、排水许可申请1.排水方式：拟采用雨污分流方式，雨水通过雨水管网排入附近河道，污水通过污水管网排入污水处理厂。

2.排水规模：项目建成后，预计日排水量约为XXX立方米。

3.排水水质：严格按照国家相关排放标准进行污水处理，确保排水水质达到《城镇污水排入排水管网许可管理办法》的要求。

4.排水设施：我们将按照相关规定，设计、施工和验收排水设施，确保排水系统畅通、安全、环保。

三、申请材料1.排水许可申请表2.建设项目批准文件3.建设用地规划许可证4.建筑施工许可证5.排水设施设计方案及施工图纸6.排水设施验收报告7.承诺书：承诺在建设过程中严格按照相关规定进行排水设施施工，确保排水设施质量。

四、申请期限根据《城镇污水排入排水管网许可管理办法》的规定，我们在此申请排水许可，希望贵局能够在收到申请材料后XXX个工作日内给予答复。

五、联系方式单位名称：XXX联系人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX的特有困难，但是，我们相信只要我门好好学习，勤奋努力，就一定能克服这些困难，一定是会有办法的。

为了能够顺利的完成我的学业，减轻父母的负担，我找到了校困难补助这一途径，希望能够得到经济上的帮助。

我想要申请的是（贫困助学金）。

我想要申请的金额是（ xxxx 元）。

我家有五口人，由于父亲身体原因，没有劳动能力，而且还需要长期药物治疗，家里还有两个弟弟和一个妹妹都在上学，都需要支付学费，生活费，父亲只能依靠药物维持病情，家里的生活开支主要由母亲务农承担，生活非常困难，经济压力很大。

《城市排水许可申请表》格式

《城市排水许可申请表》格式一、基本信息1、申请单位：填写申请单位全称。

2、人：填写人姓名。

3、：填写。

4、电子邮件：填写电子邮件。

5、申请日期：填写申请日期。

二、申请事项1、排水口基本情况：包括排水口的位置、类型、尺寸等信息。

2、排水时间：填写排水时间，如每天、每周、每月等。

3、排水量：填写预计排水量或排水高峰期的流量。

4、水质情况：填写废水的水质情况，如浊度、PH值等。

5、排水原因：填写废水排放的原因，如生活污水、工业废水等。

6、其他信息：根据需要填写其他相关信息。

三、证明文件及材料清单1、证明文件：提供相关证明文件，如营业执照、税务登记证等。

2、材料清单：详细列出申请过程中需要提交的材料。

四、附加说明1、承诺事项：申请单位对所提交材料的真实性、合法性和有效性作出承诺。

2、其他说明：根据需要填写其他相关说明。

五、授权委托书（可选）1、受托人姓名：填写受托人姓名。

2、号码：填写受托人号码。

3、授权范围：填写受托人的授权范围。

4、授权期限：填写受托人的授权期限。

5、其他信息：根据需要填写其他相关信息。

本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。

本文被许可人信息】：被许可人姓名、号码、现居住。

本文申请事项】：请根据许可的具体类型填写申请的事项，如“烟草制品零售许可”、“食品经营许可”等。

本文申请理由】：请详细说明申请的理由，包括对拟从事的行政许可事项的认识、对从事该项行政许可的必要性、合理性的说明，以及从事该项行政许可的资信证明等。

本文申请材料】：请列出申请所需的材料清单，包括但不限于复印件、营业执照复印件、房屋产权证明复印件等。

本文申请人声明】：请认真阅读并签署《申请人声明》，确认申请信息的真实性。

本文编号】：X----------------------------------------------- 本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。

排污许可证申请表 (污水处理及其再生利用)

排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：污水处理及其再生利用生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

—3—（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污许可证申请表(造纸)

排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：造纸生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表（2）xxxx年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《关于印发生态环境保护规划的通知》（〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（〔2013〕41号）和《办公厅关于加强环境监管执法的通知》要求，经地方依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

城市排水许可证的办事指南

城市排水许可 | 城市排水许可证的办事指南许可事项：城市排水许可一、行政许可内容准许生产、经营、施工等单位或个人接通雨污水管道并向污水管道排放污水。

二、设定行政许可的法律依据《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（2004年6月29日国务院令第412号发布）第103项。

三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即予许可。

四、行政许可条件（一）污水排放口的设置符合城市排水专业规划的要求；（二）向城市污水管网及其附属设施排放的污水符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082-1999）；向城市雨水管网及其附属设施排放的雨水符合《城镇污水处理厂污染物排放标准》（GB18918-2002）一级A标准。

（三）已按规定建设相应的污水处理（处置）设施；（四）已在排放口设置专用检测井；（五）排放污水可能对城市排水设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装至少能对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备至少能对水量、pH、CODcr，SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度；（六）对各类施工作业临时排水中有沉淀物，足以造成排水设施堵塞或者损坏的，排水户已修建预沉设施，且排水经预沉设施处理后符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082-1999）。

五、申请材料（一）《城市排水许可证申请表》（原件1份,word格式电子文档1份）；（二）室外排水总平面图（原件1份，dwg格式电子文档1份）；（三）排水设施技术审查意见（原件1份）；（四）排放可能对城市排水设施正常运行造成危害的产业废水，申请单位须提供具有国家二级以上（含二级）水质检测资质的水质监测单位出具的水质分析报告（复印件各1份，验原件）；（五）申请单位的营业执照或者组织机构代码证（复印件1份，加盖公章），以及业务办理人员的身份证件（复印件1份，验原件）。

六、申请表格《排水设施验收申请表》。

城市排水许可管理总结(2篇)

城市排水许可管理总结自____年底，我单位依据《城市排水许可管理办法》、《____对确需保留的行政审批项目设定行政许可____决定》等法规，负责全市（高开区、民营科技园区除外）排水许可管理工作的具体实施，市政公用事业建设集团为行政主管部门。

一、排水许可管理情况截止目前共办理排水许可证____份；临时排水许可证____份（____年____月____日新《城市排水许可管理办法》实施之前）已作废，其中证件到期未办理延期或换证的____户，破（停）产、搬迁、开发的____户。

在排水许可管理的实施中，共查处超标排水、无证排水等违规排水行为____次；检查新建项目____家，监督排水户实施雨污分流改造____户；配合路网改造中沿线排水雨污分流____余家；定期检查和不定期抽查重点排水户____余次；走访排水户，为排水户上门服务近____次。

通过近____年的排水许可管理工作，我市的排水管理日趋规范，各类违规排水行为明显减少，污水集中处理率显著提高，城市水环境得到了明显改善。

三、工作中遇到的问题1、全社会对依法排水的重视程度不够。

这其中既有自身对我市排水政策宣传少和市民的依法排水意识淡薄的原因，也有政府对排水管理政策支持不够的因素。

目前我们所能依据的较规范的排水法律法规只有建设部颁布的《城市排水许可管理办法》，结合本地实际的地方性法规一直没有出台，这决定了排水管理的实际操作中存在许多不便。

2、没有行政执法权和行政处罚权，同时也没有像供水、供电等部门那样行之有效的制约手段。

这使我们在监管违规排水行为时方法不多，工作被动。

3、中、小排水户监管难度大。

在已办理《排水许可证》的排水户中，以大型企事业单位、医疗机构、大型餐饮、居民区为主，而小型餐饮、沿街商铺、无管理单位的居民区是排水许可管理的难点。

四、今后排水许可管理工作的设想1、进一步完善审批程序，规范审批工作，在排水户申报材料审核中严格执行国家、省、市相关规定。

四川省城市排水管理条例

四川省城市排水管理条例文章属性•【制定机关】四川省人大及其常委会•【公布日期】2009.03.27•【字号】四川省第十一届人民代表大会常务委员会公告第12号•【施行日期】2009.06.01•【效力等级】省级地方性法规•【时效性】已被修订•【主题分类】城市建设正文四川省第十一届人民代表大会常务委员会公告（第12号）《四川省城市排水管理条例》（NO：SC112341）已由四川省第十一届人民代表大会常务委员会第八次会议于2009年3月27日通过，现予公布，自2009年6月1日起施行。

四川省人民代表大会常务委员会2009年3月27日四川省城市排水管理条例第一章总则第一条为规范城市排水行为，保障排水设施安全正常运行，防治水污染和城市内涝灾害，治理和保护水环境，根据《中华人民共和国水污染防治法》等法律、法规，结合四川省实际，制定本条例。

第二条四川省行政区域内城市排水与污水处理的规划、建设、管理和城市排水设施的使用、运营、维修及其相关的活动适用本条例。

第三条县级以上地方人民政府应当将城市排水与污水处理纳入国民经济和社会发展规划，实行统筹规划、配套建设。

第四条省人民政府建设行政主管部门负责全省城市排水与污水处理管理工作。

县级以上地方人民政府确定的城市排水行政主管部门负责本行政区域内的城市排水与污水处理管理工作。

县级以上地方人民政府负责发展改革、规划建设、国土资源、环境保护、财政物价、水利防洪、卫生防疫、质量监督等行政管理的部门按照各自的职责，负责城市排水规划与污水处理建设、监督管理工作。

第五条任何单位和个人都有依法使用和保护城市排水设施的权利和义务，对违反本条例的行为有权进行制止和举报。

对在城市排水和污水再生利用工作中做出突出贡献的单位和个人，由县级以上地方人民政府给予表彰。

第二章规划建设第六条县级以上地方人民政府应当根据有关法律、法规和城市总体规划，遵循城市污水集中处理与综合利用相结合的原则，编制本行政区域的城市排水和城市污水处理设施建设专业规划。

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表1. 申请单位信息申请单位名称：申请单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：2. 申请排水许可的环境信息a) 排水点基本情况：名称：位置：经度：纬度：海拔高度：b) 排放方式：直接排放/间接排放是否存在再生水利用：c) 排水产生情况：年度排水量（立方米）：主要污染物种类及浓度：排水水质标准及管理要求：3. 申请排水许可的理由和必要性请简要叙述申请排水许可的理由，包括但不限于以下方面： a) 企业角度：- 公司经营项目及相关产业背景- 排水处理设施建设情况和运行状况- 污水排放对环境的影响b) 社会角度：- 排水对周边居民、生态环境的影响- 公司对环境的责任承担情况- 近年来的环境保护工作及成果4. 排水治理设施描述请描述排水治理设施的具体情况，包括但不限于以下方面： a) 设施名称及功能：b) 设施位置及规模：c) 设施设计、施工、使用管理情况：d) 设施运行情况及监控措施：e) 设施对照标准排放水质的达标情况：5. 相关材料清单请列举以下相关材料，并附上复印件：a) 申请单位的法定登记证件b) 环境影响评价文件c) 排污许可证原件及复印件d) 排水设施的设计图纸及验收报告e) 监测报告、检测数据等相关证明材料6. 申请人声明与承诺a) 本人所填写的内容和提供的材料均真实、准确、完整b) 本申请表中的陈述和提交的材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏c) 本人同意接受监督与核查，并按相关法律法规履行义务d) 若申请获批，本人将严格按照许可条件开展排水活动，并接受相关部门的监督管理申请人姓名：申请日期：。

宁波市城管局关于印发宁波市推进城市排水许可工作的指导意见的通知

宁波市城管局关于印发宁波市推进城市排水许可工作的指导意见的通知文章属性•【制定机关】宁波市城市管理局•【公布日期】2010.01.04•【字号】甬城管[2010]2号•【施行日期】2010.01.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】城市建设正文宁波市城管局关于印发宁波市推进城市排水许可工作的指导意见的通知（甬城管〔2010〕2号）各区城管局（建管局），各县（市）建设局：为进一步深入推进我市城市排水行业管理工作的开展，提高行业管理水平，落实城市排水许可制度，经研究，现将《宁波市推进城市排水许可工作的指导意见》（以下简称《意见》）印发给你们，并提出如下要求：一、认真学习，抓好《意见》的落实各县市（区）主管部门要认真组织学习《意见》内容，贯彻《意见》精神，严格按照《宁波市城市排水和再生水利用条例》有关要求，结合实际，做好本区域排水许可工作，确保各项工作要求的落实。

二、及时总结，完善排水许可工作各县市（区）在城市排水许可的组织实施中，要按照《宁波市城市排水和再生水利用条例》要求严格把关，同时要注重结合实际，稳步推进，务求实效。

并及时总结工作推进中好的经验和做法，提高管理水平。

二○一○年一月四日宁波市推进城市排水许可工作的指导意见城市排水许可制度是我国在排水管理工作长期实践过程中，在汲取经验教训的基础上，总结出来的一项对纳管污水进行有效管理的制度。

根据住房和城乡建设部《城市排水许可管理办法》和《宁波市城市排水和再生水利用条例》的有关规定精神，为进一步落实城市排水许可制度，规范排水户向城市管网排水的行为，控制污水排放，保护污水收集和处理设施正常安全运行，现就推进宁波市城市排水许可工作提出以下指导意见：一、推进城市排水许可工作的重要性和必要性2007年3月1日，修订后的住房和城乡建设部《城市排水许可管理办法》正式施行；2008年3月1日，浙江省第一部城市排水管理地方性法规《宁波市城市排水和再生水利用条例》正式施行。

污水排入排水管网许可证核发、延续申请表-示例表格

受理号：
城市排水许可申请表
申请单位印章：
申请类别：█首次申请□延期申请
填写说明
1、排水户申请人必须如实填写本表，申请表封面必须加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要求端正工整，不得潦草、涂改。

3、本表一律使用中文填写（化学式可用英文），数字均使用阿拉伯数字。

4、“受理号”由发证机关填写；“基本情况”部分由排水户申请人填写。

5、“基本情况”部分，“施工排水”的申请时间不得超过施工期限；“生活排水”及“工业排水”的最长许可时间为5年，有效期届满30日前可向我局申请办理延期手续；“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是“自行处理”，请注明污水处理工艺，如是“委托处理”，请提供污水委托处理合同。

6、“排水户排水水质情况”部分，应由具有计量认证资格的排水监测机构填写并加盖有效印章。

（仅工业排水需要填写）
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：。

排水许可证申请表

受理号：
城市排水许可证申请表
排水户名称（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿排水（建设）项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填表日期：20 年月日
申请类别：□首次申请□延期申请
填写说明
1、本表所有内容必须由排水户申请人如实填写，申请表封面必须加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要端正工整，不得潦草、涂改。

3、受理编号由发证机关填写；本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律使用中文填写（化学式可使用英文），数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”前方框内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”前方框内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量统计”、“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况；。

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表1. 申请单位信息1.1 单位名称：1.2 法定代表人/负责人姓名：1.3 单位地址：1.4 联系电话：1.5 电子邮件：2. 申请排水许可的原因3. 排水许可项目概述4. 排水特性描述4.1 排水类型：4.2 建筑物数量及类型：4.3 污水产生情况：4.3.1 污水种类：4.3.2 污水容量：4.3.3 污水水质情况：4.4 雨水排放情况：4.4.1 雨水排放方式：4.4.2 雨水排放量：4.4.3 雨水质量情况：5. 排水设施描述5.1 污水处理设施：5.1.1 设施名称：5.1.2 设施描述：5.1.3 设施运营情况：5.2 雨水管理设施：5.2.1 设施名称：5.2.2 设施描述：5.2.3 设施运营情况：6. 排水影响评估6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：6.1.2 排水对附近水质的影响：6.1.3 排水对生态系统的影响：6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：6.2.2 排水对附近水质的影响：6.2.3 排水对雨水径流的影响：7. 环境保护措施7.1 污水处理措施：7.1.1 污水处理工艺：7.1.2 相关设备运营维护情况：7.2 雨水管理措施：7.2.1 雨水管理设施情况：7.2.2 排水管网清理情况：8. 风险管理与应急响应8.1 现有风险评估：8.1.1 现有控制措施：8.1.2 风险监测和评估：8.2 应急响应计划：8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：8.2.2 应急响应预案：8.2.3 应急物资及设备准备情况：9. 附件清单请列出所有需要附带的文件及材料清单。

以上为城市排水许可申请表的主要内容，申请人需要根据实际情况填写相关信息，并酌情提供所需的附带文件和材料。

在填写申请表时，请确保信息准确无误。

申请人还可根据需要添加其他相关信息以完善申请。

如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。