(企业管理套表)医院管理年活动检查表(管理组)
医疗质量管理检查表
有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
相应条款：4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】 1办法、质量指标。
2．有医疗质量管理考【B】符合“C”，并 1．落2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、【A】符合“B”，并4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【C】 1．有医疗质量(如危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。
2．有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等) 的3．有主管职能部门【B】符合“C”，并 1．相关人员相关质量管理标准及措施，并落实。
2．主管部门履行施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【C】 1律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2．有完善的，并有明确的核心制度。
【B】符合“C”，并 1．能够覆盖本院医疗全过程。
2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、【A】符合“B”，并对制度能够4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】 1．落实各项医疗2．有医院及科室的岗位相关制度。
3．有主管【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【C】 1．有各专业临床技2．对医务人员进行遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
【B】符合“C”，并对规【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行。
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
医院管理工作督查表
医院管理工作督查表1. 引言本督查表旨在对医院管理工作进行检查和评估，确保医院运营的高效性和质量。
通过以下内容，我们可以了解医院的各项管理工作是否合规并进行必要的改进。
2. 组织结构和人员管理- 检查医院的组织结构是否科学合理，是否明确各职能部门及其职责。
- 检查医院的人员管理制度是否健全，包括员工招聘、培训、晋升、激励措施等。
3. 资产管理- 检查医院的资产管理制度是否完善，包括对固定资产、设备的监管和维护。
- 检查医院的药品、耗材等医疗物资的采购、库存和使用情况。
4. 质量管理- 检查医院的质量管理制度是否健全，包括医疗质量管理、护理质量管理等。
- 检查医院常规检查、手术、抗菌药物合理使用等方面是否符合相关规范。
5. 患者安全与满意度- 检查医院的患者安全管理制度是否完善，包括风险防控、事件报告和处理等。
- 检查医院的患者满意度调查和反馈机制，了解患者对医疗服务的评价和建议。
6. 财务管理- 检查医院的财务管理情况，包括财务制度、核算和报告的准确性和完整性。
- 检查医院的医保结算、费用管理等相关财务管理事项。
7. 信息化建设- 检查医院的信息化建设情况，包括电子病历、医疗设备联网等方面的进展情况。
- 检查医院的信息系统安全和数据备份措施。
8. 风险管理- 检查医院的风险管理制度，包括事件管理、投诉处理和风险防控等方面。
- 检查医院的灾害应急预案和演练情况。
9. 未尽事项- 评估医院的管理工作中可能存在的其他问题和待改进之处。
10. 总结通过对以上内容的督查和评估，医院管理工作的优势和不足将得以发现和改进。
希望医院能通过这份督查表，提升管理水平，为患者提供更安全、高效和满意的医疗服务。
以上为医院管理工作督查表的内容，供参考使用。
医院管理年活动检查表模板
医院管理年活动检查表1亳州市医疗质量检查表亳州市卫生局医政科二〇一〇年一月备注: 一、本表总分1000分, 单项分值扣完为止, 不倒扣分; 被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。
二、各组及时将检查结果记录在《亳州市医疗质量督查评分表》, 并把发现的工作亮点填写在《工作亮点简介》。
附件: 1.门诊处方评价表;2.心肺复苏技术操作考核评价标准。
1亳州市医疗质量检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度, 做到人人知晓, 落实到位。
( 150分) 1.1核心制度知晓情况( 30分)抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况, 每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握, 每人扣4分, 掌握不全或有明显缺陷每人扣2分。
1.2首诊负责制( 15分)1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握每人扣2分, 概念不清、掌握不全每人扣1分。
1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程; 对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。
1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况, 检查转科、转院过程中, 上级医师审核程序。
对转科、转院流程不掌握的每人扣2分; 在转科、转院过程中, 无上级医师会诊并同意的, 每人扣1分。
21.3查房制度( 15分)抽查外科、内科系统各2个病房, 每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历), 共查8份病历, 查看查房制度落实情况: 入院48小时内无主治医师查房记录, 每份扣1分; 主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同, 每份扣1分; 主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的, 每份扣1分; 主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的, 发现1次扣1分。
医技部门6S活动自主管理定期查核表
XXXXX医院医技部门6S活动自主管理定期查核表检查日期：年月日被检查区域（科室）：查核人：、、、类别规范说明完全符合部分符合不符合不适用整改意见人员规范1、穿工作服，佩戴胸牌2、仪容清爽端整，长发员工需头发盘起整齐3、科室按照6S标准持续维护，定期查检并有记录表4、禁烟管理，办公室不得有烟头、烟灰；病区内无患者及家属吸烟安全问答1、知晓在火灾应急预案中的角色，灭火器的使用步骤2、正确洗手，考核两名医护人员3、知晓停电呼叫号码4、知晓针刺伤的处理流程环境设施1、地面、角落清扫干净无积尘、污渍、杂物2、墙壁干净、无蜘蛛网；电灯开关、灯罩、排风扇无污迹3、墙上资料完整，无卷边、无污渍4、窗台无积尘，门、窗、玻璃框无积灰5、新风口整洁无遮挡6、锐器盒中锐器无外露，外观清洁，2/3满封口7、消防通道通畅，消防设施完整清洁；每月消防设施巡检并有记录8、危险品存放符合规范，有安全指引9、有冲眼器，喷头正常，出水通畅10、公共卫生间乾净无臭味11、茶水间地面保持干燥；开水机上有『小心烫伤』警语提示12、楼梯或卫生间有台阶的地方有『小心台阶』防跌警语提示13、有时钟，责任人每天定时按要求核对时间，时间准确1/414、每周部门进行一次大清扫洗手台1、标准洗手台（水槽、洗手液、擦手纸、洗手流程图、生活垃圾桶）2、擦手纸盒内外清洁，内放擦手纸（擦手纸去掉塑料外包装）3、洗手液，有开启日期和失效日期4、洗手台下无杂物办公场所1、柜顶、台面、台下清洁，无多余物品摆放2、座椅无破损，当椅座不用时放置在桌下面，摆放整齐、清洁3、文件柜、抽屉外标示规范，物品摆放有序4、办公设备摆放整齐、清洁无尘，电源线束好，无套接的电源线，显示器桌面文件图标归类整理，内网使用电脑不能插U盘，不用时退出操作界面，下班时关机治疗室1、治疗室门禁管理2、台面整洁、无杂物3、物品药品按基数定量，保持在有效期内，做到先进先出4、定位放置，标识清楚，橱柜内清洁无霉斑5、管制药品双锁管理，使用有登记记录6、冰箱内无食物，无霜，温度控制在2-8℃，药品分类放置、整齐，无过期，每日有检查记录，每月除霜一次7、冰箱内放置病人药品需标示可辨识的病人床号、姓名等信息。
医院管理年活动检查表
检查方法与检查内容
5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。
5.1医师数量和配置是否合理；
5.2检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设置护理管理组织体系；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录；制定并实施护士的在职培训计划；
2.1检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；
2.2查阅2006年下半年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于1次；
2.3医院院长（正职）答辩（20分钟），答辩内容：本院医疗质量管理的制度和措施。答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。
3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
1.1医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等；
1.2实地访查与财务检查相结合，检查有无可疑科室承包或与企业合作项目；
1.3实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批；
1.4是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；
5.3检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4；ICU床位与护士比1:2.5-3，CCU为≥1:1.5；病房、ICU有加床或者床位使用率≥120%，是否按实际床位与护士比进行人力配置；合同护士与正式编制护士是否同工同酬；
5.4查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录；
5.5抽取10名医师进行书面及操作考试。
7.5麻精药品使用是否符合规定。
医院护理管理组质量检查表
2
15、未及时修订专科护理常规、操作流程。（扣1分）。护士不知晓新修订的常规及流程（扣1分）。
15、严格落实危急值报告管理制度并及时动态记录患者病情。
3
16、无危机值报告制度与流程（扣1分），危急值登记及护理记录不符合规范（每项扣1分）。
1、治疗室工作护士规范着装、无菌操作戴口罩。
护理管理组质量检查表
检查时间： 检查者：
项目
检查内容
标准分
缺陷内容及扣分
护理管理规章制度（32分）
1、科室各项工作在中长期规划及年度工作计划、管理目标的指引下有序开展，并定期进行工作总结。
2
1、没有中长期规划、年计划、科室管理目标及工作总结（扣1.5分）年度计划未有效执行（扣0.5分）管理目标未完成（扣0.5分）未认真总结工作（扣0.5分）。
2
5、无菌柜内有灰尘（扣0.5分），无菌物品摆放不规范（扣0.5分），物品过期（扣1分）。
6、使用的干钳杯4小时更换，换药盘一人一换。
1
6、使用的干钳杯超过4小时（扣0.5分），换药盘没有做到一人一换（扣0.5分）。
7、换药时严格执行无菌技术操作。（戴圆帽）。
1
7、换药时没有执行无菌技术操作，（没戴园帽）（扣1分）。
库房（5分）
2、医疗耗材按规定分类放置，不潮、不霉、无过期。高值耗材零库存。
2
2、医疗耗材没有按规定分类放置（扣0.5分），物品潮湿、发霉、过期（扣1分）。库房存有高值耗材（扣0.5分）。
3、库房内不能放置其它杂物。
1
3、库房内放置其它杂物。（扣1分）。
1、房间清洁无异味，物品摆放整齐。
2
1、房间杂乱、有异味（扣1分），物品摆放不整齐（扣1分）。
医院年度工作计划检查表
医院年度工作计划检查表部门： _________________________________ 年度：____________________填表日期： ______________________ 填表人：_________________________工作目标是否已完成未完成原因及改进措施负责人1. 设定目标和策略1.1 分析过去一年的工作情况，总结经验教训并制定具体目标。
1.2 确定战略方向，明确工作重点领域。
1.3 制定具体可行的工作策略。
2. 改进质量管理2.1 优化流程，提高医疗质量。
2.2 加强医疗事故和医疗纠纷处理。
2.3 提高医务人员的技术能力和服务意识。
3. 强化安全防范3.1 制定紧急事件应急预案。
3.2 加强设备维护和安全管理。
3.3 提高患者信息保护措施。
4. 优化人力资源4.1 进行组织架构和人员编制调整。
4.2 完善员工培训计划。
4.3 加强员工时间管理和绩效考核。
5. 加强科研和教育培训5.1 提供更多开展科研项目的机会。
5.2 加强与高校、研究机构的合作。
5.3 加强医学教育培训。
6. 改善医患关系6.1 加强医患沟通，提高医患互信度。
6.2 完善患者满意度调查和反馈机制。
6.3 建立和完善医患纠纷处理机制。
7. 加强国际合作与交流7.1 参与国际学术会议和交流活动。
7.2 建立国际医疗协作机制。
7.3 引进国际先进的医疗技术和设备。
8. 提高医院整体竞争力8.1 加强品牌建设和宣传推广。
8.2 提升服务水平和医疗技术水平。
8.3 强化内部管理，提高运行效率和人员满意度。
总结：___________________________注：1. 工作目标应具体、明确、可评估，并包含时间节点。
2. 完成情况栏应填写“是”或“否”。
如未完成，请在“未完成原因及改进措施”栏中进行说明。
3. 负责人栏填写各部门或个人的责任人。
医院年度工作计划检查表
医院年度工作计划检查表1. 概述医院年度工作计划是医院管理部门为了规范和指导医院全年工作而制定的一项重要管理文件。
本计划综合考虑了医院的实际情况和管理需求，明确了医院全年的工作目标、重点任务、工作重点和分工责任，是医院管理工作的指导性文件。
同时，年度工作计划也是医院贯彻执行国家卫生政策和医院发展战略，实现医院整体目标的重要途径。
2. 年度工作计划编制（1）目标确定：根据医院的发展战略和国家卫生政策，确定医院的年度工作目标。
年度工作目标要与医院的整体目标相一致，并具有可操作性和可评估性。
（2）任务分解：将年度工作目标细化为具体的工作任务，并明确责任人、完成时间和考核指标。
任务分解要充分考虑医院的实际情况和各部门的能力。
（3）绩效考核：明确年度工作计划的绩效考核标准和方法，以保证年度工作计划的执行和效果评估。
3. 年度工作计划内容（1）行政管理工作：包括医院各职能部门的管理工作，如行政管理、人力资源管理、财务管理等。
（2）医疗质量管理：包括医院各临床科室的质量管理工作，如医疗事故处理、医疗纠纷预防、医疗纪律管理等。
（3）医疗服务工作：包括医院的医疗服务项目开展、医疗服务质量提升、患者满意度提高等。
（4）科研教学工作：包括医院的科研项目开展、科研成果转化、医院教学工作等。
（5）医院安全管理：包括医院的消防安全、食品安全、医疗设备安全等方面的工作。
4. 年度工作计划检查年度工作计划的检查是保证年度工作计划执行的重要环节。
医院应当建立完善的年度工作计划检查制度，明确检查的内容、方式、频次和责任人。
检查内容主要包括：（1）年度工作计划完成情况：督促各部门按照年度工作计划完成工作任务，及时发现和解决工作中的问题。
此外，也要针对未完成的任务进行分析，并提出改进意见。
（2）绩效考核结果：对年度工作计划的绩效考核结果进行检查，并及时对考核结果进行反馈和奖惩。
5. 年度工作计划总结与反馴每年年度工作计划结束后，医院应当进行年度工作计划总结与反馴。
医疗质量安全管理年活动自查台帐
自查时间：2024年XX月-XX月自查员工：1.活动目标和计划-目标：提高医疗质量安全管理水平，减少医疗事故发生率，保障患者的安全和满意度。
-计划：制定医疗质量安全管理年活动计划书，明确目标、任务、责任分工和时间节点，并向全体员工宣传，确保执行。
2.内部培训和宣传-自查员工参加了内部培训课程，学习了医疗质量安全管理的基本知识和技能。
-在内部会议上进行了医疗质量安全管理的宣传，提醒员工要时刻关注患者的安全和满意度，并积极参与相关活动。
3.患者满意度调查-开展了患者满意度调查，包括患者对医疗服务、环境、沟通等方面的评价。
-调查结果反馈给相关部门，并制定了改进措施，以提升患者满意度。
4.医疗质量评估-审核了医疗质量评估制度的执行情况，包括病历审核、手术操作规范、药物管理等方面的评估。
-对评估结果进行整理和分析，并提出改进建议。
5.医疗安全事件报告与处理-收集了医疗安全事件的报告，并进行了归类分析。
-制定了医疗安全事件处理流程，并向员工进行了培训。
-对医疗安全事件进行了处理，并采取了改进措施，以避免类似事件再次发生。
6.设备、设施和卫生管理-对医疗设备的安全性能进行了自查，包括设备的检修维护情况、消毒灭菌措施等。
-检查了医疗设施的环境卫生情况，并及时进行了清洁消毒等工作。
7.医疗纠纷处理和医疗事故报告-对医疗纠纷处理工作进行了自查，包括与患者的沟通、协商、调解等方面。
-收集了医疗事故的报告，并进行了整理和分析。
-根据医疗事故的性质和原因，制定了相应的改进措施。
8.安全风险管理-对医疗安全风险进行了评估，制定了相应的防控措施，包括加强医疗过程管理、安全培训等。
-检查了医疗用品的安全性能，包括药品、器械等的采购、储存和使用情况。
9.安全教育和培训-制定了医疗质量安全管理的培训计划，并组织了培训活动。
-组织了应急演练活动，提高员工应对突发事件的能力。
10.自查总结和改进措施-根据自查的情况进行总结，提出了改进措施。
2010年医院管理年活动及医疗质量检查表
7.3制定并实施各类护士在职培训计划
7.4对危重患者有护理常规、措施具体、记录规范完整
7.5是否存在护工从事护士工作问题
7.6合同制护理人员的同工同酬
7.7建立健全护理工作组织，病房环境安静、整洁、安全、舒适，护理7.8开展“三基三严”训练，培训考核率100％，“三基”考核测试合格率（≥70分）100％。
8.2查院感办的材料，看是否符合要求
8.3现场查看手卫生设施，抽查2名医护人员手卫生实施情况，查看医院手卫生宣传推广工作开展情况
8.4现场查看供应室的布局及流程，查看器械的清洗、包装和灭菌情况
8.5现场查看口腔科的布局及流程，查看医务人员个人防护情况及口腔器械的消毒及使用情况
8.6现场查看手术室的布局、流程及清洁状况
8.4消毒供应室的布局、流程合理，器械的清洗、包装、灭菌等过程符合规范要求
8.5医院口腔科环境整洁，医务人员防护，口腔器械消毒符合规范要求
8.6医院手术室干净，布局及流程合理
8.7医疗废物的管理、分类收集、运送、暂时存放、处理及登记符合《医疗废物管理条例》的要求
8.8医院产房布局、流程符合要求
8.1查看文件，看是否独立设置院感管理机构、配备专（兼）职人员，工作制度是否健全
检查项目
检查内容
检查方法
评分细则
扣分情况
得分情况
3、医疗质量管理组织（5分）
3.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作
3.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，及时反馈，落实整改
3.3建立医疗质量管理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题
医院年度安全生产检查计划表
医院年度安全生产检查计划表医院年度安全生产检查计划表1. 背景与目的在医院中，安全生产是保障医疗服务质量、维护医院形象和保护医务人员与患者安全的重要工作。
为了促进医院安全生产管理的规范化、科学化和有效性，制定本年度安全生产检查计划表，对医院各个环节进行全面检查，及时发现、预防和解决安全生产隐患，保障医院正常运行和员工与患者的安全。
2. 检查项目及时间安排a) 医院物品管理- 检查医用设备的安全性和完好性，包括手术器械、药品、检查设备等。
- 定期检查医用废品的处理情况，确保安全环保。
- 检查医院仓库物品的存放和分类情况，确保物品管理规范。
b) 医院消防安全- 检查医院消防设施的完好性和有效性，包括灭火器、喷淋系统、排烟系统等。
- 定期组织消防演练，提高员工应急处理能力。
- 检查医院消防通道的畅通情况，确保疏散通道安全。
c) 医院环境卫生- 定期检查医院内外的卫生清洁情况，包括走廊、病房、手术室等。
- 检查医院垃圾分类和处理情况，确保环境卫生符合标准。
d) 医疗废物管理- 检查医院医疗废物的收集、转运和处理情况，确保符合环保要求。
- 定期组织医疗废物回收处理培训，提高员工的意识和操作技能。
e) 医院安全培训与演练- 检查医务人员安全培训情况，包括急救、消防演练、手卫生等。
- 定期组织模拟演练，提高员工应急处理能力。
f) 医疗事故报告和调查- 定期审查医疗事故报告和调查情况，总结经验教训。
- 分析医疗事故发生原因，提出改进意见，预防类似事故再次发生。
3. 检查方法和步骤a) 委托专业机构对医院各项安全设施进行检查和评估。
b) 制定年度检查计划表，并明确检查日期、检查人员和检查内容。
c) 按照计划表，对医院各项安全生产内容进行检查。
d) 检查过程中，记录并整理相关的问题和隐患。
对发现的问题和隐患，制定整改措施和时间要求。
e) 完成检查后，向医院领导汇报检查结果，提出改进建议和整改计划。
4. 检查结果及整改要求a) 根据检查结果，制定整改计划，并规定整改完成的时间节点。
管理组检查评价表
管理组检查评价表（240分）
检查评价项目 检查内容
1、通过现场讲座、网络视频、展览展示、媒体报道等多种宣传形 式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医。
分值 检查方法 5 查阅资料、图片 、讲义等。 查看文件资料、 活动记录 查阅相关资料， 现场查看等；
评价方法 酌情打分 无方案扣1分，无领导组织扣2 分，无工作措施、记录等扣2 分。 无宣传材料等，酌情扣1－3分 扣5分；医务人员不知晓相关 要求，酌情扣1－2分。 发现1处命名不规范扣2分，发 现未经审批科室扣5分 未及时校验扣10分 有出租科室扣5分，发布违规 广告扣5分 发现1人违反规定扣2分，3人 以上扣10分
查看文件资料
未做培训，扣3分，
过失行为和医 疗事故（20 分） 3、制定投诉管理制度，落实《医院投诉管理办法》，设立专兼职接 5 待部门及人员，职责明确。 4、实行“首诉负责制”，及时处理投诉，一般投诉二周内予以答 复，对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况
查看文件资料
无制度，扣2分；制度执行不 到位扣3分。
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（企业管理套表）医院管理年活动检查表(管理组)医院管理年活动检查表（管理组）（总分：325分。
各单项分扣完为止，不倒扣分）项目,检查内容,评分标准,扣分依据,实得分1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
,不足：应强化依法执业，部分医务人员无证上岗。
,1.1（10分）,问卷考核院领导班子（院长、主管医疗、后勤副院长）、有关职能处室负责人（医务、门办、护理、感染）、部分科主任、护士长（消化内科、心血管内科、普通外科、骨科的科主任、护士长（共15人）对应知卫生法律、法规和医院管理年活动要求的掌握情况。
,及格率<60%不得分，60－69%得3分，70－79%得5分，80－89%得7分，>90%得10分,,1.2（10分）,实地检查医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等。
,发现超出诊疗科目扣5分，其他壹处不符合扣2分,,1.3（8分）,实地访察和财务检查结合，发现有可疑科室承包或和企业合作项目，转由财务组核实。
（如：眼科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、大型设备及肿瘤治疗设备等）。
,发现壹处扣8分（由财务组根据资金往来款进行核定）,,1.4（5分）,实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批,发现壹处不规范扣3分，存于中心未经省级卫生行政部门审批扣2分,,1.5（12分）,是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动。
,（夜查科室独立值班医师、护士是否取得执业证书；通过花名册抽查医师、护士各5人，检查是否按规定执业注册，检查运行病历5份有无未注册医师独立下达医嘱或书写病例，重点检查未清理的合作科室、肿瘤科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、医学影像科等）发现壹人未取得执业证书独立执业扣3分,,1.6（5分）,是否按照《医师外出会诊管理制度》建立关联管理制度且落实,无制度或制度不符合规定扣5分；无派出会诊登记扣3分。
,,1.7（5分）,是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，且如实申报。
,未建立系统的扣5分；检查2005年方案数量和患者赔付情况符合情况，相差1例扣3分,,2、健全且落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
不足：1、医疗质量管理有待加强，包括核心制度的落实，个别科室未能体现三级医师负责制。
2、护理人员的查对意识模糊，没有每班医嘱查对记录和每周医嘱总查对记录，操作过程中很少和病人交流。
2.1（10分）,是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门且抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责,医院12项医疗核心制度不健全或未及时更新，有1项扣2分；1个科室不能提供符合规定的制度扣3分。
医院及科室无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染、物价管理等）及科主任、护士长职责1项扣2分,,2.2（10分）,随机考核医疗科室负责人、护士长各2名医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项,根据医院制订的医疗核心制度判定，不了解或基本不掌握1项，每人扣2分,,2.3（15分）,检查4个住院病区的交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录情况,1个病区缺1项记录扣5分，1项记录的内容质量不符合要求扣2分（如交接班无双签字，死亡或疑难危重病例讨论流于形式等）,, 3、严格基础医疗护理质量管理，强化“三基三严”训练。
不足：应加强医护人员的三基三严训练和医疗文书书写规范。
3.1.1（5分）,查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录,无制度和措施扣5分，有制度和措施但落实不到位或措施不合理（如未针对不同专业人员制定培训计划）扣3分；,,5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。
急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。
实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
不足：1、急诊科布局不合理，标识不够清楚，医务人员的急救意识不强、业务能力较差。
2、急诊科药品未标识有效期，没有碘伏和气管切开包等。
3、总值班管理有待加强，总值班人员缺乏处理突发事件的能力5.1（10分）,急诊科是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%之上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要,1项不符合要求扣5分,,5.2（10分）,检查2个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师（毕业三年之上）,发现低年资医师独立值班或进修医师独立值班1人扣5分,,5.5（5分）,检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）,1个部门不符合要求（包括值班人员不于岗）扣5分,,5.6（5分）,实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况,发现10例之上急诊留观时间超过72小时，扣5分；发现壹例急诊手术不及时扣5分,,5.7（10分）,模拟演练2个专科急会诊（查急诊科和内外科病区各1个）,有1个急诊会诊时间超过10分钟扣5分，会诊人员资格及携带相应设备不符合规定，1项扣5分。
,,5.8（5分）,检查医院总值班于岗和应急处理情况,总值班接急诊科方案后对突发事件处理不当扣5分；需现场处理的事件，到位时间超过10分钟扣5分；（附暗访题目）,,5.9（10分）,随机检查2个病区值班医师是否于岗（壹线、二线或总住院医师）,发现1名值班医师脱岗扣5分,,5.10（5分）,急诊绿色通道是否通畅,根据病情分诊不准确扣2分，抢救不及时扣5分；,,9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。
9.1（5分）,检查有无领导定期研究医疗质量工作制度，查阅2005年下半年以来院长办公会记录,无制度扣5分；每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会少于1次扣5分,,9.2（10分）,重大医疗过失行为或者医疗事故处理程序规范，有整改反馈情况及记录,检查2005年发生的重大医疗过失行为或者医疗事故处理和整改情况，1例处理不规范扣5分（如大额赔付未经医院集体讨论等），1例无整改措施或措施未落实扣5分,, 10、优化流程，简化环节，布局合理且增加服务窗口，缩短病人等候时间。
,不足：未做到划价收费壹条龙，部分科室由医生划价。
,10.1（20分）,现场查见医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；是否分区候诊、分楼层收费；所有划价、收费是否壹次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果方案单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等,1处不符合要求扣2分,,11、科室标识规范、清楚、醒目。
,11.1（10分）,现场查见门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处、安全设施等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。
,1处不符合要求扣3分,,12、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有电话等。
,12.1（10分）,是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有公用电话等,缺1项扣5分,,12.2（5分）,院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好,壹项不符合要求扣3分,,12.3（5分）,医院卫生间是否洁净,不符合要求扣5分,,13、缩短各种等候和各项检查预约、方案时间。
创造条件，开展预约挂号服务。
13.1（5分）,是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务,无预约挂号服务扣5分,,13.2（10分）,医院是否采取有效措施缩短患者等待时间平均挂号、收费、取药等候时间是否超过10分钟,存于患者等待时间长的医院未采取有效措施的扣5分平均挂号、收费、取药等候时间任何壹项超过10分钟扣3分,,13.4（10分）,门诊病人常规心电图、超声、医学影像检验检查项目自检查结束到出具结果时间是否超过30分钟门诊病人常规检验项目自采取标本后到出具结果时间是否超过30分钟,1项超过30分钟扣5分,,14、提供私密性良好的诊疗环境。
,不足：私密壹性差，未做到壹室壹患者。
,14.1（2分）,现场查见门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1：1）,不符合要求扣2分,,14.2（3分）,医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到壹室壹患,壹项未做到扣3分,,14.3（3分）,查体（门急诊、ICU）、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私, 任何壹处未做到扣3分,,14.4（2分）,男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属于场,壹例未做到扣2分,,16、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
,16.1（10分）,现场考查和访视病人5人,1人反映服务不符合规范扣2分,,17、建立完善医患沟通制度，主动加强和病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，且使用通俗易懂的语言。
,1、医护人员操作过程中很少和病人交流。
,17.1（20分）,随机抽查3个之上科室5名住院患者，了解医患沟通情况，见患者是否了解经治医师（三级）、责任护士的姓名以及诊断、治疗方案等，医务人员是否做必要的说明和解释,1例反映不了解医护人员扣2分，不了解诊断和治疗方案的扣3分；1例反映医务人员未做必要的说明和解释扣5分，说明解释不到位扣3分,,18、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。
不足：投诉接待处理方式欠规范。
18.1（10分）,是否建立病人投诉处理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间,无制度扣10分；其余任何壹项未做到扣3分,,18.2（10分）,是否及时受理、处理病人投诉，查见投诉接待、处理结果及整改记录,从接到投诉到首次反馈处理意见超过1周扣5分；未根据有理投诉进行整改扣5分,,19、定期收集病人对医院服务的意见，且及时改进。
19.1（20分）,有无主动定期收集征求病人意见的制度、措施和有关记录,未建立制度扣20分；未针对患者合理意见提出整改措施扣10分,,医疗广告应按照审批内容刊发。
医院管理年活动检查表（行风组）重点要求,检查方法36、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。