心源性卒中
心源性卒中的诊断及预防ppt课件
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（二）心源性卒中的诊断
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（一）心源性卒中的病因
• 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因， 包括各种CE的病因。
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5
（二）心源性卒中的诊断
欧洲指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能
年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞
心源性栓塞的诊断 梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死
病人有房颤
病史 心电图 Holter
超声心动—不一定还有附壁血栓
MCA主干闭塞 AF 心源性栓塞
心脏粘液瘤
心脏粘液瘤
2021/4/12
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2021/4/12
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缺血性卒中 （诊治三重奏）
高血压、高血脂
①
控制危险因素：降压、他汀
心源性卒中及相关概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指 心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子
2020年心源性卒中诊断中国专家共识(全文)
2020年心源性卒中诊断中国专家共识（全文）心源性栓塞性卒中（CES ）是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病情程度相对更重、预后更差、复发率更高[1]o目前国内外尚无统一的CES诊断标准,为了更好地规范临床医师对CES的诊断和鉴别诊断，我们以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，提出并建立中国的CES诊断标准专家共识，以期提高CES的临床诊断正确率,从而促进CES的防控与管理。
一、CES的流行病学流行病学调查结果显示,CES占全部缺血性卒中的20%~30% ,在—些国家和地区,随着高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的知晓率、治疗率和控制率的不断提高，脑卒中的整体发病率呈下降趋势，但CES的相对比例逐渐升高[2][文献]。
2002年加拿大短暂性脑缺血发作（TIA ）和脑卒中患者中的CES比例为26% , 2012年时则高达56% ;韩国卒中注册硏究结果显示，在2014 - 2018年全国的TIA 和缺血性卒中患者中CES 占21.3%[3],较2002 - 2010年间的17.1 %升高。
2014年英国的牛津血管硏究结果显示,2002 - 2012年80岁及以上老年人群CES年均发病例数（18 176例/年）是1981 - 1986年（6 621例/年）的近3倍”预计到2050年可能继续呈三倍的增长。
我国目前缺乏大规模的流行病学研究，CES的确切发病状况尚不清楚，少数单中心硏究报道CES占全部缺血性卒中的8.4%〜11.0% ［4］。
二、CES病因分类与发病机制本共识依据A - S-C-O （表型）分类法中的CES肯定（潜在）病因及其流行病学特点，将CES病因分为心房颤动、心力衰竭、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤十类［5］［文献］。
心源性卒中防治指南
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（2） NOACs 原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
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4.2.3起始用药和剂量选择
• （1） 所有患者在开始服用NOACs 之前，都应 进行栓塞风险 CHA2DS2-VASc 评 分和出血风险因素评估。
• （2） 根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照CFDA批准 的适应证使用。应给患 者建立服药卡片，以利抗凝管理。
hypertension；年龄≥75 岁（2分），Age ≥75 years（doubled）；糖尿病， diabetes mellitus，卒中史（2分），stroke（doubled）； 血管性疾病， vascular，disease；年龄 65~74 岁，Age65~74 years；性别（女性），sex category（female） ］是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系 统。
CYP2C9 和 VKORC1的基因多态性。 • ②华法林的先天 性抵抗。
• ③凝血因子的基因突变。
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• （2） 环境因素的影响：药物、饮食、各种疾病状 态均可改变华法林的药代 动力学。
• 明显增强华法林抗凝作用的药物：胺碘酮是华法林R型和 S 型两种异构体代谢 清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。
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• 华法林抑制环氧化维生素K 还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维 生素 K，使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到 影响而发挥抗凝作用。
• 此外华法林还可因抑制抗凝蛋白 S 和 C 的羧化作用而具有促凝血作用。
心源性卒中ppt课件
03
心源性卒中的预防策略
抗凝治疗
总结词
抗凝治疗是预防心源性卒中的重要手段。
详细描述
抗凝治疗可以降低血液的凝固能力，从而降低血栓形成的风险，进而减少心源 性卒中的发生。常用的抗凝药物包括华法林、肝素等。
抗血小板治疗
总结词
抗血小板治疗可以防止血小板聚集，降低血栓形成的风险。
详细描述
抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板 的聚集和释放，从而防止血栓形成。
如发病至治疗时间、病情严重程度、个 体差异（年龄、性别、种族等）、合并 症等。
VS
评估模型
如CHADS₂评分、CHA₂DS₂-VASc评分等 ，根据评分结果判断患者未来发生栓塞事 件的风险。
影响预后的因素及干预措施
因素ห้องสมุดไป่ตู้
如年龄、性别、种族、遗传因素、高血压、糖尿病等。
干预措施
控制血压和血糖，抗凝治疗，改变不良的生活习惯等。
转归与长期管理
转归
心源性卒中患者可能面临长期残疾、死亡等 不良转归。
长期管理
需要长期进行抗凝治疗、控制危险因素、康 复训练等，以改善患者的生活质量。
06
心源性卒中典型病例分享
病例一：房颤致脑栓塞的诊治经验分享
总结词
该病例探讨了房颤致脑栓塞的发病机制、诊 断方法和治疗手段，为临床医生提供了宝贵 的经验和参考。
详细描述
该病例首先介绍了心房颤动射频消融术后脑栓塞的发病 机制和预防措施，阐述了处理方法和注意事项，并详细 介绍了预后和预防再次发生的措施。通过该病例的学习 ，医生可以更加深入地了解心房颤动射频消融术后脑栓 塞的预防和处理过程，提高临床诊疗水平。
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心源性卒中ppt课件
定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和生 活质量，及时调整康复治疗方案。
预测因素
分析患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险 因素，预测患者的预后情况。
康复与生活质量
生活质量评估
对患者的生活质量进行评估，了解患者在康复过程中的生活质量 状况。
康复目标
根据患者的生活质量状况，制定康复目标，提高患者的生活质量和 自理能力。
定义与分类
定义
心源性卒中是指由于心脏结构特殊或心律失常等原因，导致 心脏形成血栓，血栓脱落随血液循环到达脑部，阻塞脑部血 管而引发的卒中。
分类
心源性卒中可分为急性心源性卒中和慢性心源性卒中两类。 急性心源性卒中通常由心脏骤停、急性心肌梗死等急性心脏 事件引起，慢性心源性卒中则由心脏结构特殊、心律失常等 慢性心脏疾病引报人：XXX
xx年xx月xx日
• 心源性卒中概述 • 心源性卒中的病理生理机制 • 心源性卒中的诊断与评估 • 心源性卒中的治疗与管理 • 心源性卒中的康复与预后 • 心源性卒中的研究进展与展望
目录
01
心源性卒中糖等， 可以评估患者的全身状况和心血管疾病的 风险。
根据患者的病史、体格检查和实验室检查 结果，综合评估患者心源性卒中的风险， 制定相应的治疗方案。
鉴别诊断
非心源性卒中
心源性卒中需要与脑血管意外、颅内感染等非心源性卒中鉴别。
其他心脏疾病
心源性卒中需要与其他心脏疾病如心肌梗死、心肌病等鉴别，以制定正确的治疗方案。
定期筛查
定期随访
对高危人群进行定期筛查，及早发现 并干预心源性卒中的风险因素。
定期对患者进行随访，了解病情状况 和治疗效果，及时调整治疗方案。
建立健康档案
为患者建立健康档案，记录病情变化 和治疗效果，便于医生对患者进行长 期跟踪管理。
银杏二萜内酯葡胺注射液联合阿托伐他汀对心源性脑卒中患者血液流变学及血小板集聚率的影响
·163·药品评价 Drug Evaluation 2021,18（03）心源性脑卒中是指心脏血栓阻塞脑动脉，导致供血区脑组织缺血性坏死的一种疾病。
该病具有发病快、发展快、颅内出血率高、死亡率高的特点，严重危及患者的生命安全［1］。
阿托伐他汀具有降低胆固醇合成、改善血流动力学、调节免疫、抗炎、减轻脑损伤等作用，目前已广泛应用于该病的治疗。
虽然能起到一定的作用，但患者的预后往往很差［2-3］。
银杏二萜内酯葡胺注射液是中成药，含有银杏内酯A、银杏内酯B、银杏内酯K等成分，是治疗心源性脑卒中常用药物。
研究表明［4］，银杏叶不仅可以作为血小板活化因子的受体拮抗剂，而且还可以通银杏二萜内酯葡胺注射液联合阿托伐他汀对心源性脑卒中患者血液流变学及血小板集聚率的影响石凡，吴春华，王琦，曹原，袁向阳 九江市第一人民医院，江西 九江 332000［摘要］目的：探讨银杏二萜内酯葡胺注射液联合阿托伐他汀对心源性脑卒中患者血液流变学及血小板集聚率的影响。
方法：选取九江市第一人民医院2019年12月至2020年6月期间接收的60例心源性脑卒中患者作为观察对象，根据随机数字表法分为2组，即对照组和观察组各30例。
对照组采用阿托伐他汀治疗，观察组在对照组基础上联合银杏二萜内酯葡胺注射液治疗。
比较两组血液流变学、血小板集聚率及不良反应发生情况。
结果：两组治疗前血液流变学相关指标与血小板集聚率比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，观察组高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血沉、纤维蛋白原及血小板聚集率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：银杏二萜内酯葡胺注射液联合阿托伐他汀可显著改善心源性脑卒中患者血液流变学及血小板集聚率，且安全性高，值得推广应用。
［关键词］卒中；银杏二萜内酯葡胺注射液；阿托伐他汀；血液黏度；纤维蛋白原；血小板聚集DOI: 10.19939/ki.1672-2809.2021.03.12Effects of Ginkgo Diterpene Lactone Meglumine Injection Combined with Atorvastatin on Hemorrheology and Platelet Aggregation Rate in Patients with Cardiogenic StrokeSHI Fan, WU Chunhua, WANG Qi, CAO Yuan, YUAN XiangyangJiujiang First People's Hospital, Jiujiang Jiangxi 332000, China.[Abstract] Objective: To investigate the effect of Ginkgo diterpene lactone meglumine injection combined with atorvastatin on hemorrheology and platelet aggregation rate in patients with cardiogenic stroke. Methods: Selected 60 patients with cardiogenic stroke who were received from December 2019 to June 2020 by Jiujiang First People's Hospital as observation objects, and they were divided into 2 groups according to the random number table method, namely 30 cases in each of the control group and the observation group. The control group was treated with atorvastatin, and the observation group was treated with Ginkgo diterpene lactone meglumine injection on the basis of the control group. Compared the hemorheology, platelet aggregation rate and occurrence of adverse reactions of the two group. Results: The related indexes of hemorheology and platelet aggregation rate were compared between the two groups before treatment, there was no statistical significant difference (P>0.05); after 4 weeks of treatment, the high-cut whole blood viscosity, low-cut whole blood viscosity, plasma viscosity, hematocrit, Erythrocyte sedimentation rate, fibrinogen and platelet aggregation rate of the observation group were lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); there was no statistical significant difference in the comparison of the total incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion: Ginkgo diterpene lactone meglumine injection combined with atorvastatin can significantly improve the hemorrheology and platelet aggregation rate in patients with cardiogenic stroke, it has high safety, which is worthy of popularization and application.[Key Words] Stroke; Ginkgo diterpene lactone meglumine injection; Atorvastatin; Blood viscosity; Fibrinogen; Platelet aggregation作者简介：石凡，本科，主治医师。
心源性脑栓塞
心源性脑栓塞临床依据TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30% 至40% 的隐源性卒中病例中，有高达60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。
近期，来自美国的学者Sacchetti 教授发表在Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。
定义依据TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。
心源性栓塞存在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。
临床表现栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。
通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。
怀疑心源性栓塞者的诊断评估•脑实质影像学•所有怀疑卒中或TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。
最初的头CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。
MRI 在检测急性脑缺血中优于CT。
DWI 常可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。
若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。
尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。
对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。
•心脏评估：（1）重视肌钙蛋白的检测•依据AHA/ASA 指南，所有怀疑卒中或TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查，尤其是肌钙蛋白。
入院时肌钙蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出现。
一项观察研究发现，入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率的预测因子。
心源性卒中的诊疗进展
心源性卒中的诊疗进展心源性卒中（CES）是缺血性卒中的重要组成部分，占所有缺血性卒中的近30%。
因其存在多种病因，且同一患者可能多病因共存，发病机制及临床情况十分复杂，国内外对CES 诊断和治疗尚无统一标准。
因此，了解CES 诊疗的研究进展，加强对CES 的认识，进一步探索不同病因CES 最佳防治策略，将有助于提高CES 的诊疗水平，为患者带来更多的临床获益。
心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征［1］，是心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES）的简称。
随着诊断技术及对疾病认识程度的不断提升，加之推测隐源性卒中的栓子主要来源于心脏，因此CES 的比例占所有缺血性卒中的近30%［2］。
CES 涉及近10 种心脏疾病，发病机制十分复杂，甚至存在多种病因共存的现象。
相较于其他缺血性卒中分型，CES 还具有病情程度相对更重、预后更差、复发率更高的特点。
因此，需要加强对CES 的认识，寻找最佳治疗方式。
一心源性卒中病因分类与发病机制在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。
随着人口老龄化，不同病因共存的情况越来越多，A-S-C-O 分型［3］便充分考虑了临床症状、影像、病因和发病机制等多种因素，分级罗列了肯定病因和潜在病因，为临床筛查提供了方向，也构成了基本达成共识的10 种CES 病因。
其中，可能导致CES 的病因分别是心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张型心肌病和心脏黏液瘤［4］。
目前认为其致卒中的机制主要为：①血流缓慢致心腔内血栓形成脱落；②异常的瓣膜表面附着物脱落；③体循环静脉系统的血栓经异常心房间通道进入动脉系统而造成栓塞（“矛盾栓塞”）。
心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中患者可能伴有心脏疾病的症状，如心悸、胸闷、呼吸困 难等。
影像学检查
头颅CT
通过头颅CT检查可以快速评估脑 部是否存在出血或梗死等病变，
以及病变的位置和范围。
头颅MRI
头颅MRI检查可以更为详细地观察 脑部病变，包括梗死的部位、范围 和程度，以及是否存在缺血半暗带 等。
血管成像
如CT血管成像（CTA）和MRI血管 成像（MRA）等，可以评估颅内和 颅外血管的情况，帮助诊断心源性 卒中的病因。
心脏评估
心电图：心电图检查可以了解心脏的 电生理活动，帮助诊断心律失常等疾 病。
心脏MRI：心脏MRI检查可以更为详 细地观察心脏结构和功能，帮助诊断 心肌病变、心脏肿瘤等疾病。
超声心动图：超声心动图可以评估心 脏结构和功能，包括心室壁运动、瓣 膜功能等，有助于诊断心脏疾病。
这些诊断方法可以帮助医生准确诊断 心源性卒中，并为后续的治疗提供重 要依据。
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创新治疗方法
基因编辑技术
随着基因编辑技术的不断发展，未来可能通过精准编辑相关基因来治疗心源性卒 中的根本原因，从而实现个体化和根治性治疗。
再生医学应用
再生医学技术如干细胞治疗和组织工程等，在心源性卒中的治疗中具有巨大潜力 。这些技术可以促进受损心肌和血管的再生修复，恢复心脏功能，降低卒中复发 的风险。
进行凝血功能监测。
02
控制心脏疾病
对于存在心脏疾病的患者，积极治疗和控制心脏疾病是预防心源性卒中
的关键。例如，对于心房颤动患者，通过药物或射频消融等方法维持窦
性心律，可降低卒中风险。
03
健康生活方式
倡导健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、均衡饮食、适量运动
心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中相关概念
心源性卒中：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落，或经过心 脏的栓子
心源性栓子不仅导致心源性卒中，还能导致TIA
既往很多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉 源性栓塞）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性 卒中的范畴
心源性卒中的诊断
治疗意义
预防复发，控制心室率及必要时 抗凝和导管消融治疗
控制心室率，必要时抗凝、转复 和预防心律失常药物治疗，或导 管消融治疗
一旦决定进行节律转复治疗，则 重新诊断为“持续性房颤”
无需预防性抗心律失常药物治疗， 除非症状严重
拟采用抗心律失常药物、电复律、 导管消融或外科手术转复为窦性 心律
在我国，房颤 患者患病率随 年龄增长而增 加
心源性卒中的诊断
诊断的证据 详细病史询问及查体 结构影像学寻找支持心源性卒中的证据 神经血管学的完整辅助检查，包括脑血管、夏至静脉 各种心脏检查：心脏超声、高分辨MR、多排CT、系统筛查房颤等心律 失常正那句，包括各种心电检查和临床评分、TCD发泡试验、临床评分 方法确定房颤患者卒中危险分层 血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中病因，包括各种心源性 卒中病因
不能耐受口服抗凝药或抗凝药禁忌，不接受口服抗凝药，无条件进行INR监测的房颤 患者，才考虑阿司匹林
房颤患者的卒中预防
房颤患者的卒中预防
CHADS2评分
房颤患者的卒中预防
CHA2DS2-VASc评分
房颤患者的卒中预防
房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HAS-BLED
H：SBP＞160mmHg
A：肝功能异常，慢性肝病胆红素升高＞ 2倍，谷草、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶大 于3倍；肾功能异常，慢性透析、肾移植、 血肌酐＞200mmol/L
心源性卒中诊断与治疗.
预防复发与长期管理
定期进行心脏检查， 及早发现潜在的心 脏疾病。
坚持健康的生活方 式，包括合理饮食、 适量运动和戒烟限 酒。
控制高血压、高血 脂等心血管疾病危 险因素。
长期服用抗凝药物 或抗血小板药物， 预防血栓形成。
国际研究动态与趋势
全球范围内心源性卒中的发病率和死亡率呈上升趋势 国际医学界对心源性卒中的研究投入不断加大 新型治疗手段和药物的研究取得重要进展 全球合作与数据共享成为心源性卒中研究的重要趋势
慢性心源性卒中通常由心脏瓣膜病、慢性心肌缺血等慢性心脏疾病引起。
心源性卒中的诊断需要结合患者的病史、体格检查、心电图、超声心动图等相关检查结果进行 综合评估。
病因与发病机制
病因：心源性卒中是由心 脏疾病导致血液在脑部形 成血栓，进而引发脑部缺 血缺氧的一种疾病。
发病机制：心源性卒中的 发病机制主要涉及心脏内 壁脱落的血栓或其他物质 阻塞脑血管，导致脑部供 血不足或完全中断。
手术治疗：对于某些特定类型的心源性卒中，如心脏瓣膜病等，可以通过手术治疗的方法进行治疗。
其他治疗：如康复治疗、心理治疗等，对于心源性卒中的治疗也有一定的辅助作用。
特殊情况下的治疗策略
急性心肌梗死：溶栓治疗、介入治 疗和冠状动脉搭桥手术
急性肺栓塞：溶栓治疗、抗凝治疗 和手术治疗
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流行病学特点
定义：心源性卒中是指心脏疾病导致的脑部供血障碍，引起脑组织缺血、缺氧而发生的 卒中。
病因：主要包括心脏瓣膜疾病、心房颤动、心肌梗死等心脏疾病。
发病率：心源性卒中在所有卒中患者中所占比例较高，约为20%~30%。
危险因素：主要包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂等。
非风湿性房颤和风湿性房颤所致心源性脑卒中的对比研究
Ｃ ｍｐ ｒｔ ｅＳｕ ｙｏ ａｉ ｔ ｗｔ ａｄｏｍｂｌ ｔｏｅＩｄ ｃｄｂ ｏｒ ｅｍａ ｃａｄＲ ｅｍａｉ Ａ ｒ ｌ ｉｒｌｔ ｎ ｏ ａａｉ ｔｄ ｎＰ ｔ ｎｓ ｉ Ｃ ｒｉｅ ｏ ｃＳｒｋ ｎ ｕｅ ｙＮ ｎｈｕ ｔ ｎ ｈ ｕ ｔ ｔ ａ Ｆｂｉａｉ ｖ ｅ ｈ ｉ ｉ ｃ ｉ ｌ ｏ Ｙ
神 经损 伤 与 功 能 重建 ・ ０ ８年 ｉ ２０ ｌ月 ・ ３卷 ・ ６期 第 第
３ ８１
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论 著
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非 风 湿性 房 颤 和风 湿 性 房 颤所 致 心 源 性 脑 卒 中 的对 比研 究
６ ． 患 者存 在 多发 梗 死 灶 ， 死灶 主 要 分 布 于 颈 内 动 脉 系 统 的 大 脑 中动 脉 供 血 区 和 内分 水 岭 区 。结 论 ： 风 湿 ５０ 梗 非 性 房 颤 和 风 湿性 房颤 所 致 心源 性 脑 卒 中患 者 在 性 别 、 龄 和 高 血 压 或 冠 心 病 的 患 病 率 上 存 在 差 异 ， 在 颅 内梗 死 年 而
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心源性卒中
亦有作者经颈二维B超探查56例缺血性脑卒中患者AAA的阳性率 为58.9％，可以清楚地显示AAA斑块的形态学特征。
三、心源性栓子的来源
高度危险的栓子来源
机械心脏瓣膜 二尖瓣狭窄伴Af Af 病窦综合征 4w内MI 左心房或左心耳血栓 左心室血栓 扩张型心肌病 左心室区段性运动功能不良 左心房黏液瘤 感染性心内膜炎
很可能
2.
1.
可能
2.
二、A-A栓塞的排除
检查方法: 二维超声 TCD TEE CTA MRA DSA
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥 样硬化
心源性卒中
经食道超声(TEE)和经颈二维B超检测AAA
有作者利用经食道超声(TEE)检查了89例急性脑梗死患者，同时
对所有的患者进行了颈动脉超声、TCD、头部CT检查,部分患者
瓣膜疾病引起的Af患者，其脑卒中的危险增加17倍。
根据发作的时间模式不同，Af通常被分为：
阵发性 Af：7天之内房颤发作自行中止 持续性 Af：需要药物或电复律来恢复正常心律 永久性Af：通过治疗或电复律都不能终止心律失常，房颤 持续发作.
临床操作建议
全部病人入院后都应该做ECG检查 有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内进行 Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3次），亦有助于 发现阵发性房颤 对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间，进一步增 加阵发性房颤的检出率
中度危险的栓子来源
二尖瓣脱垂 二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴AF 心房间隔缺损 PFO 心房扑动 生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退4w之后，6m内MI
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房颤：抗凝还是抗栓？
CHADS2评分
危险因素
C Congestive heart failure
分数
1
H
A D S2
Hypertension （BP≥140/90mmHg）
Age≥75 Diabetes mellitus Stroke or TIA
1
1 1 2
评分 0 1 ≥2
风险 低 中 高
用药建议 阿司匹林81-325mg/日 阿司匹林 81–325 mg/日 或华法林，INR 2.0–3.0 华法林，INR 2.0–3.0 除非有充足理由放弃华法林
（三）主动脉粥样硬化
• 主动脉能够引起栓塞的各个部位 • 大多数栓塞是来自于降主动脉而 不是主动脉弓，因为通常在心脏 舒张时，降主动脉中的栓子血液 会逆流至主动脉弓，引起栓塞； • 最多的是主动脉弓和降主动脉交 界区，占整个栓塞病人的一半以 上。
临床如何能看到主动脉有问题呢？
• • • • 最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落； 也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化； 更多的人还是喜欢用磁共振的方式。 主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典的、多发的、以皮层 梗死为主，即栓塞性卒中。
心源性卒中：诊断和防治策略
湖北江汉油田总医院
一、缺血性卒中的主要原因
• 脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、 颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。 • 过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源 性。 • 因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我 们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方
六、隐匿性卒中诊断流程及思路
• 检查一个患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死灶分布，看 面积是不是很大； • 如果很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。 • 如果是在一个血管流域的话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发 性房颤。 • 如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。 • 如果是小的散在的梗死，再看是多流域还是单一流域； • 如果是单一流域，这时候先看是不是小的血管闭塞； • 如果是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因
2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现： •1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者； •2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；
•3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发 （不同时期的梗死灶）；
标准卒中诊断流程
•（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）； •（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）； •（3）12导心电图和远程心电图； •（4）经胸超声心动图； •（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HbA1C。
在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或 隐匿性卒中
• 心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中 • 包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁 血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、 射血分数<35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO以及 在脑梗前有DVT或PE的PFO等
什么样的病人优先考虑心源性卒中？
谢 谢！
七、新概念：原因不明的栓塞性卒中
• 《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隐匿性卒中》[Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):429-38]。 • 隐匿性卒中国际工作组提出了原因不明的栓塞性卒中这一新概念； • 工作组认为，ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗 或新型抗凝剂
• •
总分6分 ≧4分心源性卒中的可能性大
• 用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者 心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心 脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）
隐匿性卒中的重要检查及流程
如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查： •（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性； •（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形； •（3）主动脉影像：主动脉源性； •（4）长程心电监测：阵发性房颤； •（5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。
•4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toesyndrome）； •5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死； •6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； •7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
• • •
总分为8分 如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源 如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源
• 先进的临床检查和临床评估可以改变临床病因的分类。 • 如果用传统的神经科思路的话，可以看到心源性卒中病人只有10%20%，非常少，那么大部分25%的人是隐匿性卒中； • 如果我们使用上述这些更先进的检查的话，可以看到隐匿性卒中病人 非常少，大多数变成了心源性卒中（心源性脑栓塞），甚至发现了房 颤和反常栓塞，以及来自主动脉弓的栓塞。 • 这样加在一起的话，新发现的栓塞病人，至少1/4-1/3是来自于心脏， 那么心源性栓塞远远比我们目前所看到的比例要高。
小结
• • • • • • • • 标准卒中诊断流程 心源性卒中的临床和影像表现（7条） 隐匿性卒中的重要检查及流程 未发现的AF和阵发性AF（长程心电监测） 筛查PFO（TCD发泡试验、TEE） 主动脉硬化斑块的筛查（TEE、MRI等） 治疗（抗血小板、抗凝、抗动脉硬化、手术） 原因不明的栓塞性卒中
•∷ 心电图上频繁房早综合群（PACS）；
•∷ TTE左房扩大；TTE上左房功能失常； •∷ 多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。
（二）筛查PFO
• 诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡 的多少可以区分轻重； • 也可以利用血管造影的方式和经食道超声心动图（TEE） 发现PFO。
对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检查： •（1）先做心电监测寻找阵发性房颤； •（2）筛查有无PFO； •（3）检查有无主动脉粥样硬化； •（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞； •（5）最后进行单基因及免疫功能检查
相关检查的最新进展
（一）长程心电检查
什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程心电检查： •∷ 年长患者； •∷ 隐匿性卒中/TIA； •∷ 证实有血管病； •∷ 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）； •∷ 较严重的卒中；