心源性卒中

小结
• • • • • • • • 标准卒中诊断流程 心源性卒中的临床和影像表现（7条） 隐匿性卒中的重要检查及流程 未发现的AF和阵发性AF（长程心电监测） 筛查PFO（TCD发泡试验、TEE） 主动脉硬化斑块的筛查（TEE、MRI等） 治疗（抗血小板、抗凝、抗动脉硬化、手术） 原因不明的栓塞性卒中
六、隐匿性卒中诊断流程及思路
• 检查一个患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死灶分布，看 面积是不是很大； • 如果很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。 • 如果是在一个血管流域的话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发 性房颤。 • 如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。 • 如果是小的散在的梗死，再看是多流域还是单一流域； • 如果是单一流域，这时候先看是不是小的血管闭塞； • 如果是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因
心源性卒中：诊断和防治策略
湖北江汉油田总医院
一、缺血性卒中的主要原因
• 脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、 颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。 • 过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源 性。 • 因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我 们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方
谢 谢！
七、新概念：原因不明的栓塞性卒中
• 《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隐匿性卒中》[Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):429-38]。 • 隐匿性卒中国际工作组提出了原因不明的栓塞性卒中这一新概念； • 工作组认为，ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗 或新型抗凝剂
对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检查： •（1）先做心电监测寻找阵发性房颤； •（2）筛查有无PFO； •（3）检查有无主动脉粥样硬化； •（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞； •（5）最后进行单基因及免疫功能检查
相关检查的最新进展
（一）长程心电检查
什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程心电检查： •∷ 年长患者； •∷ 隐匿性卒中/TIA； •∷ 证实有血管病； •∷ 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）； •∷ 较严重的卒中；
• 心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中 • 包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁 血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、 射血分数<35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO以及 在脑梗前有DVT或PE的PFO等
什么样的病人优先考虑心源性卒中？
（三）主动脉粥样硬化
• 主动脉能够引起栓塞的各个部位 • 大多数栓塞是来自于降主动脉而 不是主动脉弓，因为通常在心脏 舒张时，降主动脉中的栓子血液 会逆流至主动脉弓，引起栓塞； • 最多的是主动脉弓和降主动脉交 界区，占整个栓塞病人的一半以 上。
临床如何能看到主动脉有问题呢？
• • • • 最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落； 也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化； 更多的人还是喜欢用磁共振的方式。 主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典的、多发的、以皮层 梗死为主，即栓塞性卒中。
标准卒中诊断流程
•（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）； •（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）； •（3）12导心电图和远程心电图； •（4）经胸超声心动图； •（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HbA1C。
在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或 隐匿性卒中
•4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toesyndrome）； •5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死； •6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； •7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
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总分为8分 如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源 如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源
• 先进的临床检查和临床评估可以改变临床病因的分类。 • 如果用传统的神经科思路的话，可以看到心源性卒中病人只有10%20%，非常少，那么大部分25%的人是隐匿性卒中； • 如果我们使用上述这些更先进的检查的话，可以看到隐匿性卒中病人 非常少，大多数变成了心源性卒中（心源性脑栓塞），甚至发现了房 颤和反常栓塞，以及来自主动脉弓的栓塞。 • 这样加在一起的话，新发现的栓塞病人，至少1/4-1/3是来自于心脏， 那么心源性栓塞远远比我们目前所看到的比例要高。
•∷ 心电图上频繁房早综合群（PACS）；
•∷ TTE左房扩大；TTE上左房功能失常； •∷ 多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。
（二）筛查PFO
• 诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡 的多少可以区分轻重； • 也可以利用血管造影的方式和经食道超声心动图（TEE） 发现PFO。
2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现： •1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者； •2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；
•3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发 （不同时期的梗死灶）；
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总分6分 ≧4分心源性卒中的可能性大
• 用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者 心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心 脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）
隐匿性卒中的重要检查及流程
如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查： •（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性； •（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形； •（3）主动脉影像：主动脉源性； •（4）长程心电监测：阵发性房颤； •（5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。
房颤：抗凝还是抗栓？
CHADS2评分
危险因素
C Congestive heart failure
Leabharlann Baidu分数
1
H
A D S2
Hypertension （BP≥140/90mmHg）
Age≥75 Diabetes mellitus Stroke or TIA
1
1 1 2
评分 0 1 ≥2
风险 低 中 高
用药建议 阿司匹林81-325mg/日 阿司匹林 81–325 mg/日 或华法林，INR 2.0–3.0 华法林，INR 2.0–3.0 除非有充足理由放弃华法林