第二节 钝 挫 伤

第二节钝挫伤

钝挫伤(blunt trauma)由机械性钝力引起。砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波，是钝挫伤的常见原因。除在打击部位产生直接损伤外，由于眼球是个不易压缩的、内含液体的球体，力在眼内液体介质和球壁传递，也会引起多处间接损伤。

眼球钝挫伤的力学研究发现，当受到强力打击时，眼球可产生剧烈形变，前后径最大可能缩短43％，周径明显扩张。因此，眼内多种结构都可受到损伤。当内部压力不能由眼球的形变缓冲时，压力会冲破眼球壁，造成眼球破裂。这被称为“由内向外”的机制。与此相反，锐器作用于眼球，立即使眼球壁裂开，造成穿通伤，是“由外向内”的机制，主要引起伤道的结构损伤。因此，一些眼球钝挫伤的伤情，可能远比穿通伤严重。

钝挫伤可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构的病变。如，房角后退、前房或玻璃体积血、晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔，以及巩膜破裂等（图19-1）。有的眼后段损伤严重，但前段损伤轻微。对此，应做全面评估。一、角膜挫伤

（一）角膜上皮擦伤

有明显疼痛、畏光和流泪，伴视力减退。上皮缺损区荧光素着色；若发生感染，可引起角膜溃疡。可涂抗生素眼膏

后包扎，促进上皮愈合。

（二）角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶

可呈局限性。因角膜急剧内陷，内皮和后弹力层破裂所致。可点糖皮质激素滴眼液，或试用高渗液（如50％葡萄糖液）点眼。必要时用散瞳剂。

二、虹膜睫状体挫伤

（一）虹膜与瞳孔异常

【临床表现】①因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口。②虹膜根部离断，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形，可出现单眼复视（19-2）。若整个虹膜完全离断，称外伤性无虹膜。③瞳孔括约肌受损，表现为外伤性瞳孔扩大，多为中度，瞳孔不圆，光反射迟钝。

④睫状肌或支配神经受损时，可伴有调节麻痹，近视力障碍。

【治疗】瞳孔缘或基质裂口无特殊处理。虹膜根部离断伴有复视症状，可行虹膜缝合术。外伤性瞳孔散大，轻者可能恢复或部分恢复，重者不能恢复。伴有调节麻痹时，可配眼镜矫正近视力。

（二）前房积血(hyphema)

【临床表现】多为虹膜血管破裂引起。微量出血仅见房水中出现红细胞。出血较多时，血液积于前房呈一水平面。记录血平面的实际高度(mm数)。严重时前房完全充满血液，可呈黑色。前房积血多能自行吸收。但当积血量大，或在吸

收中再次出血（16％～20％发生率，多在伤后2－3天发生），可引起继发性青光眼；角膜内皮损害、高眼压和出血多，会引起角膜血染，角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊，以后渐变为黄白色，往往在1年内才缓慢消退。

【治疗】①卧床休息，半卧位。②点用糖皮质激素眼液5天。③扩瞳可增加再出血危险。5天后可散瞳。④眼压升高时，应用降眼压药物。⑤每日观察积血的吸收。积血多，吸收慢，尤其有暗黑色血块时，伴眼压升高，经药物治疗眼压在5～7天内不能控制，应作前房冲洗术或凝血块切除术，以避免角膜血染和视神经损害。

（三）房角后退

指睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深。前房出血后，多能查见不同范围和程度的房角后退。少数病例房角后退广泛，可在伤后数月或数年，因房水排出受阻，发生继发性青光眼，称房角后退性青光眼。这种情况多发生于单侧，既往有外伤史，可以查见房角后退，这些特点，均与原发性青光眼不同，可资鉴别。

因此，要告知患者定期观察眼压。若眼压持续升高，应按开角型青光眼治疗，多需要做滤过手术降低眼压。

（四）外伤性低眼压因睫状体分离引起。常表现为视力下降，视物变形；前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼球变短，加正球镜片可能提高一些

视力。

可先试用1%阿托品散瞳，口服泼尼松。一些病例可能逐渐恢复。若药物无效，可采用手术治疗，如睫状体缝合术。长期的低眼压，可以引起黄斑和视神经功能的永久性损害。

三、晶状体挫伤

（一）晶状体脱位或半脱位

【临床表现】由悬韧带全部或部分断裂所致。部分断裂时，晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位。在瞳孔区可见部分晶状体赤道部，可有虹膜震颤、散光或单眼复视。晶状体全脱位时，可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起急性继发性青光眼和角膜内皮损伤；向后脱入玻璃体，此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。如果角巩膜部破裂，晶状体也可脱位于球结膜下。

【治疗】晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房，需急诊手术摘除。晶状体半脱位时，可试用眼镜矫正散光，但效果差。晶状体脱入玻璃体，可引起继发性青光眼、视网膜脱离等并发症，可行玻璃体手术切除。

（二）挫伤性白内障有多种形态，根据视力需要手术治疗。参阅第十章白内障手术。

四、玻璃体积血

由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。少量出血，开始局限，而后散开。若介质混浊，应做B型超声波检查，

可判断有无视网膜或脉络膜脱离及玻璃体后脱离。有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时，影响视力恢复。参见第十三章玻璃体病。

五、脉络膜破裂

可单一，或多发，多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘（19-3）。伤后早期，破裂处常为出血掩盖。出血吸收后，显露出黄白色瘢痕。延伸到黄斑中心的破裂严重影响视力。破裂处可发生脉络膜新生血管。无有效治疗方法。

六、视网膜震荡与挫伤

视网膜震荡(commotio retinae)，是指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降（19-4）。

【临床表现】受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜混浊，视力可下降至0.1以下。主要表现为2种结局：①一些病例在3～4周水肿消退后，视力恢复较好，属于“视网膜震荡”。②而有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”。严重的伴有视网膜出血。

【治疗】伤后早期应用糖皮质激素，可能减轻视网膜水肿引起的损害。神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物的疗效尚未肯定。