2015年护理不良事件年度分析报告

案例二：遗漏的棉球

事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后， 骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减 少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗
刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利
完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因， 后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉
护理不良事件分级统计图
40 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 10 4 1 Ⅵ 22
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件科室分布
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
19
11 8 7
6
5
4
3
3
3
3
3
2
内 一 内 科 三 骨 科 内 科 二 妇 科 产 科 IC 外 U 二 儿 科 急 科 诊 手 科 术 室 外 眼 耳 一科 鼻 喉 科 中 医 科
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标
二、2015年护理不良事件汇总分析
近三年护理不良事件对比分析
140 120 100 80 60 40 20 0 2013年 2014年 2015年 77 128 117
2015年护理不良事件汇总
事件名称 跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份(部位）识别错误 输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎） 其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液 瓶掉落、漏测血糖） 合 计 上报例数 17 14 11 8 6 4 3 2 2 3 2 5 77
20ml，立即停止输液，告知病员蔗糖铁渗漏易引起组织坏死， 建议拔出输液针头休息片刻后再输余液，并告知病员肿胀部位
凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开
医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行 取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。
投诉原因分析
案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索

处理结果：

事情发展到后来，场面失控，最后家属不依不饶找到院 领导，让护士赔偿损失。经协商解决，最后院方妥协： 免除患儿住院期间所有费用。护士被扣除三个月工资。
案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错！

事件简介：患者女，84岁，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛 到医院急症室求诊，同日转送北区医院外科病房留医。X光报告显示， 病人肠脏有穿破及渗漏情况，因其入院时病情已十分危殆，家人同 意病人接受舒缓治疗（即姑息治疗）。 病人入住外科病房后，医生为病人安排输注营养液，为其提供水分 与基本营养。由于病人出现剧痛，医生于当日上午 11时45分开始， 再为病人处方每小时 3.3毫升，相等于1毫克吗啡含量的输注液，为 病人止痛。 至下午2时，病房护士发现营养液已经用完，遂安排一名护士学生协 助更换。但该护士学生将新的混合液挂上输液架后，在调校输注剂 量时，却误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器，调校至每小 时83毫升，即医生处方的25倍。
良事件导致暂时性功能失能， 14% 的异常事件导致死 亡。 美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护 理不良事件相关数据1.html
患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 平均每件不良事件的发生，都会 增加6-9个住院日
2
2
倒 /坠
输 液 /输
跌
从上图显示发生率居前位的是： 跌倒/坠床 管路 滑脱 输液/输血反应
2015年跌倒/坠床原因分析
2015年跌倒/坠床改进措施
三、院内外典型护理不良事件案例分享
案例一：投诉

当班护士于13:10 巡视病房时，发现3床病员付**右手背静脉输
液处肿胀（约 1cm × 1.5cm ），查看病员输入是蔗糖铁组余液
常见的护理安全问题

管理方面： 管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度， 分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏具体改进措施，质量控制 措施形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想 教育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心 偏移，管理职能受到影响。有的护士长不能把主要精力放在质量 管理上，而是被一些日常琐事所困扰，导致护理人力安排不合理， 紧急情况时人员、设备得不到保障等。
1、与护士责任有关的护理安全问题，如有的护士责任心不强，在护
2、与护士技术有关的护理安全问题，如护士技术操作不熟练或经验 不足，协作能力不强，以至于引起患者及家属的不满，甚至延误病 人的治疗、抢救等。 3、与护士整体素质有关的护理安全问题，如法律意识淡薄，没有充 分认识到自己的法律责任，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存 在的问题，护理记录书写不规范、不严谨，对观察到的病情或执行的 各 种治疗记录不及时或漏记等，与患者沟通交流时态度冷淡，语言生硬， 不讲究沟通的方式和技巧，以致患者或家属有时难以接受而引发纠纷。

案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索

事件简介：患儿又指着治疗台上加药后的哌拉西林钠小药瓶，嚷着妈妈 去拿，患儿家属二话没说就从治疗台上拿了小瓶递给患儿，护士说患儿 不可以玩这个，患儿家属说“没事”，患儿这时安静地玩起了小药瓶， 护士趁机为患儿进行静脉穿刺，穿刺成功后护士正在固定针头时，忽听 患儿大哭，患儿嘴唇被小药瓶划破了，鲜血直流！患儿家属情急之下伸 手推了护士一把，说“没见过你这么不负责任的护士！”护士解释说当 时已经告知你不可以玩的啊？可是患儿家属却说那你为何不夺过去不让 他玩呢？我们不懂你还不懂吗？无论护士怎么解释，患儿家属一口认定 是护士不负责任。护士通知了儿科医生，医生过来处理患儿伤口，患儿 大哭大闹，开始呕吐不止。

改善建议： 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； 改善调整呼吸机的操作流程；
确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏；
建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机 正处于待机模式；


考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机；
定期审核员工严格执行相关操作流程。
案例一：香港护士忘开呼吸机事故

事件简介： 一名58岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院，其间因病情转差转送
深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸机
配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿， 虽然医生已立即急救，但病人最终抢救无效，当天晚上死亡。
案例一：香港护士忘开呼吸机事故
40 35 30 25 20 15 10 5 0 白班
36 32
9
中午
夜间
护理不良事件发生人群分布
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 N0 N1 20
41
13 3 N2 N3
2015年护理不良事件柏拉图
2015年护理不良事件柏拉图 80 70 81.8% 60 50 54.6% 40 30 20 10 0 0%
球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
案例二：遗漏的棉球

教 训： 1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端， 一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。 2.一些医院使用的棉球没有清点数量，只是强调洗手护士要督促医 生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。而一些医院 要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避 免了棉球的遗漏。 3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法 是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起 归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳 子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用 后跟换。巡回护士也要及时提醒。
护理不良事件各月上报情况
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件各月上报趋势图 14 12 11 10 8 7 6 5 4 2 1 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1 2 5 7 6 10 10 12
护理不良事件发生时段分布
2015年护理不良事件发生时段分布


案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索

事件简介：丽都医院儿科病区，值班护士芳芳加药完毕准备为患 儿静脉穿刺。患儿看到护士端过来的治疗盘，一看到针头和药液 就开始哭闹不止，护士耐心地跟患儿交流，宝妈也配合的让宝宝 伸出小手让护士选血管。可是患儿拼命挣脱，大哭大闹！护士随 手拿过一个平时给患儿穿刺后固定手的小盒子，患儿开始安静下 来，接过来开始玩弄纸盒。护士这时拿过患儿的手，扎上止血带。 患儿又开始哭起来，并在护士专注于操作时伸手打了护士一耳光， 孩子打一下也没什么，患儿家属并未责怪患儿，反而表扬自家宝 宝“手麻利”，护士并未介意，专心致力于静脉输液操作。

调查结果： 此过程中有四个因素导致事件发生： 护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式； 护士未严格执行调整呼吸机的操作流程； 呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡； 事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于 待机模式。
案例一：香港护士忘开呼吸机事故
护理安全管理
——护理不良事件年度分析
护理部 ***
2016.01.13
重点内容
1 2 3 4
患者安全国内外现状
2015年护理不良事件汇总分析
院内外典型护理不良事件案例分享
护理安全常见问题及防范措施
一、患者安全国内外现状
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现：
4% 的住院患者遭受某种不良事件的伤害， 70% 的不


案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错！

约1小时后，吗啡输注液的仪器发出提示声，提示有关输注液已经用 完。病房护士检查后发现病人于1小时内输注了约83毫升，相等于28
毫克吗啡含量的输注液。

事发后，病人血压仍然偏低，但并无进一步下降，呼吸为每分钟13 次，其血氧饱和度则一直维持于95%以上的正常水平。病房护士立即
管 路 滑 脱 用 药 错 误 床 锐 器 伤 投 诉 烫 伤 医 疗 材 料 故 障 血 反 应 非 难 免 压 疮 患 者 身 份 识 别 错 误 输 液 并 发 症 其 他
100.0% 100% 90.9% 84.4% 87.0% 77.9% 72.7% 65.0% 60% 50% 40.3% 40% 30% 17 22.1% 14 11 8 6 4 5 2 20% 3 3 10% 0% 93.5% 90% 80% 70%
2015年护理不良事件分类
输液并发症 患者身份识别错误 3% 4% 烫伤 投诉 3% 3% 医疗材料故障 4% 锐器伤 5% 非难免压疮 8% 用药错误 10% 管路滑脱 18% 输液/输血反应 14% 其他 6%
跌倒/坠床 22%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
患者安全的国际趋势
欧盟联合会：每年8%～12%住 院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员 会：每10个患者中就有一个遭受可 预防的伤害以及造成与医疗护理相 关的不良后果。
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
常见的护理安全问题

病人及社会方面：病人的不依从行为，如病人不按时服 药，擅自外出；有的病人价值观念发生扭曲，对医护无 故挑剔刁难；个别媒体片面报道，使病人对医疗失去信 心等。
通知主诊医生及病人家属，并密切留意病人的情况，院方亦立即安
排接百度文库家属解释事件及对家属致歉。

病人于事发后约 5小时，于晚上7时29分离世，医院谨向家属致以深 切慰问，并保持密切沟通，提供一切所需协助，而个案亦会转交死 因裁判官跟进。
四、护理安全常见问题及防范措施
常见的护理安全问题

护士方面： 理工作中，不遵守规章制度，不严格按操作规程操作，按习惯、凭 印象草率办事，是造成不安全的严重隐患