2015年护理不良事件年度分析报告
2015年护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 2015年护理不良事件总结及分析护理不良事件发生项目一季度二季度三季度四季度导管操作事件1111药物调剂分发错误事件3221治疗错误事件5331医疗检查事件143方法/技术错误事件325其他事件353合计10121714(二)、2015年各科室护理不良事件上报情况:上报科室一季度二季度三季度四季度合计急诊科1113外一科2125内二科123五官科33内三科32229外三科22329外二科1315儿科11114内一科33281 / 4---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 妇产科11皮肤科13麻醉科11中医科11二、护理不良事件原因分析:三、改进措施:(一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
(二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应?8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。
护理不良事件原因分析报告
2015年第四季度护理不良事件分析例护理不良事件科室护理不良事件例数科室数液体未全部输完给拔针 1 产科宫腔引流管滑脱 1 妇科降压药滴速过快 1 产科收费重复 1 手术室健康宣教不到位 1 妇科产妇晕倒 1 产科液体渗漏局部肿胀 1 产科造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2015年第四季度共发生护理不良事件7例，来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，病人费用没有专人操作，造成多收。
责任护士没很好的核对医嘱，使病人二次针刺，造成一定的痛苦。
2、理论学习不到位，药物作用及注意事项掌握不到位。
3、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估及注意事项的宣教，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
2015年护理不良事件案例成因分析下半年年度报告
2015年护理不良事件案例成因分析下半年度报告一、2015年护理不良事件汇总下半年共发生护理不良事件10起，来源于全院各个临床科室。
二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度、交接班制度落实不到位：具体表现在护士查对不严，未认真查对液体容量配错液体；未认真查对针剂名称用错溶媒；患者识别错误，换错液体；发错口服药；未做好交接导致导尿管排除不及时；。
2、医嘱执行不认真：低分子肝素皮下注射医嘱漏执行；漏测血压；。
3、操作不熟练，违反操作规程：导尿管固定方法不妥当导致压疮发生；留置尿管未妥善固定并预留一定长度导致管道连接处松脱；未及时观察皮试结果导致病人不满并投诉；。
4、沟通不到位：TAT皮试阳性史者要求病人第二日再来院做治疗时，未做好解释工作，且未观察本次皮试结果导致病人不满并投诉。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对药物使用的相关知识不熟悉，自我保护意识不强，对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点人群（年轻护士、实习护士）的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度、交接班制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
任何治疗、护理操作时要进行“三查八对”，正确识别患者，药液配制后由第二人核对，保证在正确的病人身上使用正确的药物（包括液体容量、适宜的溶媒）；各班之间认真交接，避免管道留置时间过长。
2、认真执行医嘱，特殊医嘱写在白板上提醒护士执行，专人带教新进护士，指导并督导其掌握工作流程，合理安排好工作从而避免遗忘。
3、组织学习各种操作规程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程。
使用抗生素前询问过敏史及是否做过皮试，皮试后及时观察结果，无论是否用药都留观一定时间，防止严重过敏反应的发生。
-2015年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV 级事件（隐患事件）6件，III 级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下： 一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别分布：事件名称分级例数（件） Ⅰ级Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 医护安全事件 1 1 设备仪器使用事件 1 1 医疗沟通事件1 1 患者及家属依从性事件 1 1 治疗错误事件 1 1 医患双方冲突事件 1 1 其他事件 3 3 7 5 18 知情同意事件 1 1 信息传递错误事件 1 1 方法（技术）错误事件1 3 4 合 计41196303.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月 12月 2 8月 13月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月 2 合计302015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级跌倒/坠床0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应0 8 3 0 0 0 11 用药错误0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤0 2 0 0 0 0 2患者身份识别错误 0 3 0 0 0 0 0 3 输液并发症 0 1 1 0 0 0 0 2 其他0 3 1 0 0 0 1 5 合 计0 22 40 10 4 0 1 772.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况3.护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况月 份 例数（件）月 份 例数（件）1月 1 7月 7 2月 1 8月 11 3月 2 9月 12 4月 7 10月 10 5月 5 11月 5 6月1012月6合 计77跌倒/坠床, 17,22%管路滑脱, 14,18%输液/输血反应,11, 14%用药错误, 8, 10%非难免压疮8%锐器伤, 4, 5%医疗材料故障, 3,4%投诉, 2, 3%烫伤, 2, 3%患者身份识别错误, 3输液并发症, 2,3%其他, 5, 6%跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应用药错误非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤患者身份识别错误输液并发症其他2015年护理不良事件各月上报趋势图112751071112105624681012141月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
医院护理不良事件年度分析报告
案例一：香港护士 忘开呼吸机事故
❖ 改善建议： ❖ 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； ❖ 改善调整呼吸机的操作流程； ❖ 确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示
屏； ❖ 建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸
机正处于待机模式； ❖ 考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机；
投诉原因分析
案例
案例一：香港护士忘开呼吸机事故
案例一：香港护士 忘开呼吸机事故
❖ 调查结果： ❖ 此过程中有四个因素导致事件发生： ❖ 护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式； ❖ 护士未严格执行调整呼吸机的操作流程； ❖ 呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡； ❖ 事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于待
2015年护理不良事件柏拉图
2015年护理不良事件柏拉图
80 70 60 50 40 30 20 17 10 0 0%
22.11%4
40.3% 11
54.6% 8
65.0% 6
72.7% 4
77.9% 3
81.8% 2
84.4% 2
87.0% 3
90.9% 2
93.5% 5
100.%0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
近三年护理不良事件对比分析
140
128
120
100
80
60
40
20
0 2013年
117 2014年
77 2015年
2015年护理不良事件汇总
2015年护理不良事件分类
输液并发症 其他
患者身份识别错误 3%
2015一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告
2015年一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告（一）护理缺陷：1、护理文书书写缺陷率3.5％，体温单内容缺项，圆点大小、颜色深浅不一，不按要求绘制体温，连线未准确的连接；护理记录单整体感觉不整齐，字迹潦草，记录输入的药液及液体不整齐，总结或小结的双红线不直；对危重、一级护理病人护理要点、护理措施及阳性体征、功能锻炼等还不够了解，语言表述不清，只限于表面，不能正确的阐述病人的真实情况；一般护理记录有的与体温单上的不一致，体温单体现物理降温而护理记录上未记录物理降温的情况；术后的管道护理一般护理记录上未体现出来。
2、巡视病房不及时、观察病情不仔细，如：病人液体输完拔针不及时导致回血至茂菲氏滴管，造成病人恐慌；吸氧病人氧气管脱落，穿刺针眼处肿胀，甚至穿刺针脱落，心电监护线路脱落等。
3、制度执行缺陷，如：三查七对或三查八对、岗位制度、护士行为规范欠缺、护患沟通不够导致病人不清楚治疗时间而耽误治疗或浪费药液，甚至对护士的信任度不高。
（二）一般差错：1、因查对不严，发现病人的输液药物与医嘱不一致未及时补回，第二天耽误病人的治疗时间。
2、肌肉注射未执行，给病人输错液体1例3、静脉用药观察不及时仔细造成大面积渗漏1例（三）护理不良事件：与病人大吵导致病人向上级投诉引起不良影响。
2例（四）整改措施：1、提升主动服务意识，加强工作责任心，积极巡视病房及时发现患者现存或潜在的问题2、加强护理文书的书写，准确完整记录病情，提高低年资护士的护理文书写能力，3、严格落实各项规章制度，各科室护士长及质控小组加强自查工作，4、加强患者安全管理，认真落实患者十大安全目标。
5、加强新进人员急诊急救知识的培训以及临床护理操作技术的培训。
来苏卫生院护理部2015.3.30。
2015年医院年度总体不良事件分析
类别 医疗安全不良事件 护理安全不良事件 院感安全不良事件
整改措施
1、加强培训，规范手术操作流程，严格分级手术；2、严格 专科专治，合理用药；3、加强业务学习及考核，提高业务技 能水平。4、医务科加强非计划再次手术的管理，对非计划再 次手术进行监控，分析原因，提出改进措施，保证医院医疗 安全。
1、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常 规培训；2、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对 核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科 安全管理规范落实。3、认真学习核心制度，严格执行分级护 理制度。4、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高 护理人员对病人安全管理重要性的认识。
基础知识掌握不到位
头孢唑啉呐引 起过敏反应
责任感不强 个人状态
风险意识不强
医院不良事件管理 监测系统不完善
科室现场管 理不到位
医患沟通不到位
维修保养不及时 护理宣讲不到位
核心制度落实不到位 医保、新农合监管不到位
无菌操作不规范 输液处理不规范 手术操作不当
“测”-监测
“法”-方法
“机”-设备
3、护理主要不良事件分析①（鱼骨图）
一、2015年各部门安全（不良）事件例数统计表：
类别 医疗安全不良事件 护理安全不良事件 院感安全不良事件 药事安全不良事件 输血安全不良事件 仪器设备安全不良事件 服务行风不良事件 治安不良事件 总计
例数 19 96 0 47 0 10 0 0 172
构成比（%） 11.05% 55.81% 0.00% 27.33% 0.00% 5.81% 0.00% 0.00% 100.00%
责任心不
药物知识不够
工作责 任心不
血浆蛋白与药 物结合力下降
2015年护理不良事件汇总分析 文档
五官科2015年护理不良事件汇总分析
为进一步增强科室护理人员安全意识，消除安全隐患提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗质量。
现将本年度不良事件原因进行分析，本年度科室发生护理不良事件共有2例：
一、2015年1-12月发生护理不良事件例数
二、配药、给药错误事件主要原因：
1.个别护士工作责任心不强；
2.未严格履行护理查对制度，未履行好岗位职责；
3.护士长及科内质控小组督查力度不够。
三、整改措施：
1.加强护士工作责任心；
2.护士长及科内质控小组加强质控力度；
3.提高护士的安全意识，提高对护理查对制度重要性的认识；
4.认真履行各班岗位职责，强调小夜班和大夜班护士均需对输液巡视单、输液贴瓶单与药液进行核对；
5.护士配置药液及更换液体时均应认真核对，不可简化操作流程，如被发现操作中简化工作流程的按奖罚制度给予相应的处罚。
四、成效评价
2015年1-12月护理不良事件发生例数趋势图
1
2
3
4
5。
年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III 级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：医疗安全不良事件类别分布：3.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况2015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况2.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月72月 1 8月113月 2 9月124月7 10月105月 5 11月 56月10 12月 6合计77三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。
其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。
医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。
四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2015年护理不良事件案例成因分析(20160121)
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。
2015年护理不良事件共上报102起，现将护理不良事件报告统计分析如下：2015年护理不良事件上报科室上报科室例数所占百分比上报科室例数所占百分比内一科22例21.6% 急诊科7例 6.9% 外二科18例17.6% 妇产科6例 5.9% 内二科17例16.7% 感染性疾病科5例 4.9% 外一科13例12.7% 重症医学科3例 2.9% 中医疼痛康复科10例9.8% 手术室1例1%一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛。
2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程: 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。
具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不核对姓名或只单独核对病人姓名，未进行反问式核对，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、护士长对安全风险排查意识有待加强，不能及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储物柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属使用储物柜时划伤；责任护士在进行健康宣教时对各类导管滑脱的注意事项未告知或告知不清，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱；对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱；护士对管道滑脱评估的预见性差，风险意识差。
2015年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别分布：3.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月 12月 2 8月 13月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月 2 合计302015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级跌倒/坠床0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应0 8 3 0 0 0 11 用药错误0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤0 2 0 0 0 0 22.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况3.护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告
2015 年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2015 年不良事件成因分析如下：一、2015 年护理不良事件汇总护理不良事件共8 件：护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治疗等。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。
3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。
4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：给药错误，皮试结果不记录等。
5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
三、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。
2015年护理安全不良事件汇总分析
2015年护理安全不良事件汇总分析第一篇：2015年护理安全不良事件汇总分析2015年护理安全不良事件汇总分析护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，而护理安全恰恰是保证护理质量的基石，“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴，会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。
2015年，我院共发生并上报护理安全不良事件21起，汇总分析如下：一、方法/技术错误事件（7起）1、未遵医嘱对患者进行血压测量，捏造测量结果。
2、交接时未检查器械是否完好，清洗时发现器械损坏。
3、交接班不清，导致患者未使用输液泵进行治疗。
4、未及时巡视病房，导致患者理疗时间延长20分钟。
5、未认真查对配伍禁忌，导致患者所输液体出现反应。
6、制度落实不到位，实习生独自为患者推注药物时速度过快，导致患者不适。
7、未认真查对化验单及医嘱执行情况，导致患者少采一管血。
整改措施：1、科室组织召开护理人员会议，分析其发生原因，强调护理治疗的重要性和必要性。
2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心，树立安全意识，杜绝侥幸心理。
3、护士长应加强监督检查力度，以身作则，落实好工作任务。
4、护理部要进一步优化护理质量检查模式，重视工作效果和患者的评价，并及时反馈科室，重点查看问题整改效果。
二、药物调剂分发错误事件（2起）1、未认真查对医嘱，导致患儿服药剂量错误。
2、未认真查对医嘱，导致患者服药剂量错误。
整改措施：1、科室及时组织护理人员学习查对制度，强调事件发生后果的严重性，培养其安全意识。
2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度，尤其要杜绝此类护理治疗错误事件的再次发生。
3、高年资护士要以身作则，以高质量完成工作为目标；低年资护士要培养学习先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。
三、设备器械使用事件（2起）1、术后未认真清点器械数目，导致器械丢失。
2、对家属告知不到位，导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。
跌倒不良事件分析报告
患者姓名：
住院号：
床号：
性别：
年龄：
入院诊断：
入院日期：2015年月日
报告时间：2015年月日
当事人：
职称：
工作年限：
报告人：
事件发生类型：住院患者跌倒
主持人：韦
记录时间：2015-
参加人员：心内科全体护士
会议地点：护长办公室
跌倒护理不良事件分析
一、事件经过：
2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。
（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。
（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。
4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。
5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。
6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。
（2）未按规定巡视病房。
（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。
（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。
（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。
（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。
2015年全年护理_不良事件讨论分析报告
CCU 中西医一
透析室 神内一 内一呼吸 麻醉苏醒室 介入手术室 骨三科
未发生护理不良事件的科室
内科系统：内一呼吸科、神内一病区、中西医 结 合一病区、透析室 外科系统：骨三科、麻醉苏醒室、介入手术室
谢谢！
2021
100.0 0%
2015年度护理不良事件分析-柱状图
20
18
18
16 14
14
12
10
8
6
4
2
0
17
给药 错误
院内 压疮
利器 刺伤
导管 拔除
液体 外渗
输血 反应
7
55
444
标本
跌倒
采集
执行医嘱错错误误
输液
漏转抄医反嘱应
3
3
烫伤
3
222
外出违反操作自规杀程 仪器、设备带发来生的意损外害
1
2015年度护理不良事件分析-饼图
仪器、 设备 带来 合计 的损 害
合 计
18 17 14
7
5
5
4
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
3
3
3
2
2
2
1
94
百分 比
19 .1 5%
18. 14. 7.4 5.3 5.3 4.2 4.2 4.2 3.1 3.1 3.1 2.1 2.1 2.1 1.06 09% 89% 5% 2% 2% 6% 6% 6% 9% 9% 9% 3% 3% 3% %
百分比
2.123.%123.%113.%06% 3.19% 3.19%
3.19%
4.26%
19.15%
4.26%
4.26%
2015年不良事件总结分析
2015年护理不良事件总结分析2015年全年护理板块共计上报不良事件38例。
其中，器械安全17例，安全用药6例，职业暴露4例，跌倒/坠床4例，查对制度2例，意外拔管2例，输血反应2例，院内压疮1例。
一、全年护理上报不良事件各分类统计如下，具体明细情况见附表：2015年护理上报不良事件占比统计如下:查对制度5%其中护理不良事件统计如下:护理不良事件类别不良事件数量不良率累计不良率安全用药 6 15.79% 15.79% 职业暴露 4 10.53% 26.32% 跌倒/坠床 4 10.53% 36.84% 查对制度 2 5.26% 42.11% 意外拔管 2 5.26% 47.37% 输血反应 2 5.26% 52.63% 院内压疮 1 2.63%55.26%合计21100.00%2015年各季度上报护理不良事件统计对比如图:院内压疮输血反应3% 5% 一+ - 意外拔管--5%.2015年护理上报不良事件占比统计跌倒/坠床11%器械安全44%职业暴露11%安全用药16%■器械安全 安全用药 _职业暴露 跌倒/坠床 二查对制度 -意外拔管 输血反应 院内压疮2015年各季度护理上报不良事件例数对比|_ 一季度厂二季度|_三季度I四季度2015年各科室上报护理不良事件统计对比如图:2015年各科室护理上报不良事件例数对比u内一科■内二科i_内三科■ I血透室n外一科■外二科u妇产科口ICU厂I门诊部□急诊科n手术室n供应室口支持中心二、重点护理安全（不良）事件原因分析:重点护理不良事件占比统计如图:综合以上统计图表，全院护理板块上报不良事件中，器械安全事 件较多，应属于其他相关部门统一分析与处理，同时大多均属于预警 事件，在护理人员操作前已经发现存在问题，未使用于患者身上，未 对患者造成不良影响。
2015年度护理安全类不良事件共计21例，根据“二八法则”其中 占比最高的是患者安全用药、护士职业暴露、患者跌倒 /坠床以及查对 制度落实，几项占比共计为80%经护理质量管理委员会讨论后，分析 如下：（1） 患者安全用药。
护理不良事件年度分析报告
至下午2时，病房护士发现营养液已经用完，遂安排一名护士学生协 助更换。但该护士学生将新的混合液挂上输液架后，在调校输注剂 量时，却误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器，调校至每小 时83毫升，即医生处方的25倍。
护理不良事件分级统计图
40 40
35
30
25
22
20
15
10
10
4
5
1
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅵ
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件科室分布
20 19
18
16
14
12
11
10
8
8
76
6
54
4
3 33 3 32
2
0
骨内内三一科科 妇内产二科科科 儿外二ICU科 眼耳鼻中外手急喉医一术诊科科科科室科
护理不良事件各月上报情况
案例二：遗漏的棉球
事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后， 骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减 少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗 刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利 完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因， 后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉 球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索
处理结果：
事情发展到后来，场面失控，最后家属不依不饶找到院 领导，让护士赔偿损失。经协商解决，最后院方妥协： 免除患儿住院期间所死亡的严重护理差错！
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凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开
医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行 取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。
投诉原因分析
改善建议： 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； 改善调整呼吸机的操作流程；
确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏；
建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机 正处于待机模式；
考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机；
定期审核员工严格执行相关操作流程。
1、与护士责任有关的护理安全问题，如有的护士责任心不强，在护
2、与护士技术有关的护理安全问题，如护士技术操作不熟练或经验 不足，协作能力不强，以至于引起患者及家属的不满，甚至延误病 人的治疗、抢救等。 3、与护士整体素质有关的护理安全问题，如法律意识淡薄，没有充 分认识到自己的法律责任，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存 在的问题，护理记录书写不规范、不严谨，对观察到的病情或执行的 各 种治疗记录不及时或漏记等，与患者沟通交流时态度冷淡，语言生硬， 不讲究沟通的方式和技巧，以致患者或家属有时难以接受而引发纠纷。
患者安全的国际趋势
欧盟联合会：每年8%～12%住 院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员 会：每10个患者中就有一个遭受可 预防的伤害以及造成与医疗护理相 关的不良后果。
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标
二、2015年护理不良事件汇总分析
近三年护理不良事件对比分析
140 120 100 80 60 40 20 0 2013年 2014年 2015年 77 128 117
2015年护理不良事件汇总
事件名称 跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份(部位）识别错误 输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎） 其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液 瓶掉落、漏测血糖） 合 计 上报例数 17 14 11 8 6 4 3 2 2 3 2 5 77
案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错！
约1小时后，吗啡输注液的仪器发出提示声，提示有关输注液已经用 完。病房护士检查后发现病人于1小时内输注了约83毫升，相等于28
毫克吗啡含量的输注液。
事发后，病人血压仍然偏低，但并无进一步下降，呼吸为每分钟13 次，其血氧饱和度则一直维持于95%以上的正常水平。病房护士立即
案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索
事件简介：丽都医院儿科病区，值班护士芳芳加药完毕准备为患 儿静脉穿刺。患儿看到护士端过来的治疗盘，一看到针头和药液 就开始哭闹不止，护士耐心地跟患儿交流，宝妈也配合的让宝宝 伸出小手让护士选血管。可是患儿拼命挣脱，大哭大闹！护士随 手拿过一个平时给患儿穿刺后固定手的小盒子，患儿开始安静下 来，接过来开始玩弄纸盒。护士这时拿过患儿的手，扎上止血带。 患儿又开始哭起来，并在护士专注于操作时伸手打了护士一耳光， 孩子打一下也没什么，患儿家属并未责怪患儿，反而表扬自家宝 宝“手麻利”，护士并未介意，专心致力于静脉输液操作。
常见的护理安全问题
病人及社会方面：病人的不依从行为，如病人不按时服 药，擅自外出；有的病人价值观念发生扭曲，对医护无 故挑剔刁难；个别媒体片面报道，使病人对医疗失去信 心等。
常见的护理安全问题
管理方面： 管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度， 分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏具体改进措施，质量控制 措施形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想 教育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心 偏移，管理职能受到影响。有的护士长不能把主要精力放在质量 管理上，而是被一些日常琐事所困扰，导致护理人力安排不合理， 紧急情况时人员、设备得不到保障等。
球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
案例二：遗漏的棉球
教 训： 1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端， 一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。 2.一些医院使用的棉球没有清点数量，只是强调洗手护士要督促医 生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。而一些医院 要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避 免了棉球的遗漏。 3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法 是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起 归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳 子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用 后跟换。巡回护士也要及时提醒。
护理不良事件分级统计图
40 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 10 4 1 Ⅵ 22
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件科室分布
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
19
11 8 7
6
5
4
3
3
3
3
3
2
内 一 内 科 三 骨 科 内 科 二 妇 科 产 科 IC 外 U 二 儿 科 急 科 诊 手 科 术 室 外 眼 耳 一科 鼻 喉 科 中 医 科
调查结果： 此过程中有四个因素导致事件发生： 护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式； 护士未严格执行调整呼吸机的操作流程； 呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡； 事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于 待机模式。
案例一：香港护士忘开呼吸机事故
护理6.01.13
重点内容
1 2 3 4
患者安全国内外现状
2015年护理不良事件汇总分析
院内外典型护理不良事件案例分享
护理安全常见问题及防范措施
一、患者安全国内外现状
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现：
4% 的住院患者遭受某种不良事件的伤害， 70% 的不
案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索
处理结果：
事情发展到后来，场面失控，最后家属不依不饶找到院 领导，让护士赔偿损失。经协商解决，最后院方妥协： 免除患儿住院期间所有费用。护士被扣除三个月工资。
案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错！
事件简介：患者女，84岁，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛 到医院急症室求诊，同日转送北区医院外科病房留医。X光报告显示， 病人肠脏有穿破及渗漏情况，因其入院时病情已十分危殆，家人同 意病人接受舒缓治疗（即姑息治疗）。 病人入住外科病房后，医生为病人安排输注营养液，为其提供水分 与基本营养。由于病人出现剧痛，医生于当日上午 11时45分开始， 再为病人处方每小时 3.3毫升，相等于1毫克吗啡含量的输注液，为 病人止痛。 至下午2时，病房护士发现营养液已经用完，遂安排一名护士学生协 助更换。但该护士学生将新的混合液挂上输液架后，在调校输注剂 量时，却误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器，调校至每小 时83毫升，即医生处方的25倍。
护理不良事件各月上报情况
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件各月上报趋势图 14 12 11 10 8 7 6 5 4 2 1 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1 2 5 7 6 10 10 12
护理不良事件发生时段分布
2015年护理不良事件发生时段分布
2015年护理不良事件分类
输液并发症 患者身份识别错误 3% 4% 烫伤 投诉 3% 3% 医疗材料故障 4% 锐器伤 5% 非难免压疮 8% 用药错误 10% 管路滑脱 18% 输液/输血反应 14% 其他 6%
跌倒/坠床 22%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
通知主诊医生及病人家属，并密切留意病人的情况，院方亦立即安
排接见家属解释事件及对家属致歉。
病人于事发后约 5小时，于晚上7时29分离世，医院谨向家属致以深 切慰问，并保持密切沟通，提供一切所需协助，而个案亦会转交死 因裁判官跟进。
四、护理安全常见问题及防范措施
常见的护理安全问题
护士方面： 理工作中，不遵守规章制度，不严格按操作规程操作，按习惯、凭 印象草率办事，是造成不安全的严重隐患
案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索
事件简介：患儿又指着治疗台上加药后的哌拉西林钠小药瓶，嚷着妈妈 去拿，患儿家属二话没说就从治疗台上拿了小瓶递给患儿，护士说患儿 不可以玩这个，患儿家属说“没事”，患儿这时安静地玩起了小药瓶， 护士趁机为患儿进行静脉穿刺，穿刺成功后护士正在固定针头时，忽听 患儿大哭，患儿嘴唇被小药瓶划破了，鲜血直流！患儿家属情急之下伸 手推了护士一把，说“没见过你这么不负责任的护士！”护士解释说当 时已经告知你不可以玩的啊？可是患儿家属却说那你为何不夺过去不让 他玩呢？我们不懂你还不懂吗？无论护士怎么解释，患儿家属一口认定 是护士不负责任。护士通知了儿科医生，医生过来处理患儿伤口，患儿 大哭大闹，开始呕吐不止。
2
2
倒 /坠
输 液 /输
跌
从上图显示发生率居前位的是： 跌倒/坠床 管路 滑脱 输液/输血反应