2018年度护理学质量汇总分析持续改进

2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：

一、护理质量汇总情况

表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况

二、护理质量达标情况分析

2018年各项护理质量指标监测同比情况

文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理

从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。

三、存在问题

（一）病房管理

但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。

整改措施：

1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。

2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。

（二）护理安全

护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。

整改措施：

1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。

2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。

（三）院内感染

消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。

整改措施：

1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。

2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。

（四）临床护理

临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。

整改措施：

1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。

2.加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双签名。

（五）护理文书

存在的问题：1.医嘱核对漏签名；2.护理记录漏项；3.护理措施无针对性或措施不全。

整改措施：

1.组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，核对时要仔细，凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救，护士长要多督导。

（六）护理操作

操作存在一些普遍问题：1.评估不全面2.操作欠熟练。整改措施：

护士长及带教老师在培训时要多加强护理技术操作全过程的演练，注重细节，注重无菌观念及爱伤观念的培养，做到理论与实践相结合，反复强化培训，确保人人过关。（七）优质护理

优质护理考核主要存在问题：1.病人对责护姓名不知晓；2.责护对病人信息掌握不全；3.责护对疾病相关知识及注意事项宣教不到位。

整改措施：

1.科内要组织护理人员进一步学习优护相关文件及规定，提高认识并遵照执行。

2.责护与患者及家属宣教时，要把握时机有重点、分时段进行沟通。

3.责护要多加强病房巡视，才能及时发现患者病情变化和掌

握患者信息

4.责护要加强专科护理知识的学习，拓展知识面，从而更好的为患者提供有针对性的护理服务。

5.护士长针对优护工作要重点关注，检查实效，兑现奖惩。

综上所述，各项护理工作虽取得了一些成绩，但也存在诸多不足，质控虽能按要求如期进行检查记录，但管控的力度不大，目前还有个别科室，个别人员仍流于形式，未能真正将质控管理制度和工作职责落到实处，从而造成各项护理核心制度落实不到位以及未达到持续改进的目的。

四、2018年护理不良事件上报情况

（一）本年度共上报护理不良事件60 例，事件类型及图示如下

（二）全年上报不良事件种类所占件数分布

五、发生不良事件原因分析 （一）管路相关事件鱼骨图分析

00

6

20

10

1

2

10

2

1

07

2

10

4

9

原因分析如下：

1．工作流程不规范，未妥善固定。

2．工作责任心不强，业务不熟练。

3．护士长管理不到位，培训不到位。

4．巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士简化操作流程。

5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告

知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。

6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑

脱。

7．护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差，风险评估不到位，未悬挂警示标示。

8.护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、

不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病

人沟通不良导致不良事件发生。

9．由于护理核心制度执行不严格造成。

六、整改措施

（一）计划

1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；

2．护理部出台《关于制定护理风险相关制度及表单的通知》

3.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教；

4.加强滑脱防范措施；

5.弹性排班。

（二）实施

1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。

2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。

3.做好宣教工作

1）置管的重要性和必要性。

2）置管后的注意事项。

3）增加宣教频次。

4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。

5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。

6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。

（三）检查

1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情