开腹胆囊切除手术知情同意书
胆管手术同意书
胆道探查加胆囊切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
□胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；
18)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
19)胆道பைடு நூலகம்伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；
20)术后结石复发；
21)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
普外科有关知情同意书
医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
□急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。但由于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术，也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
3)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胆囊结石-手术同意书
××××医院
手术同意书
患者姓名：×××性别：×年龄：岁床号：住院号：
术前诊断：。
拟行手术：全麻开腹胆囊切除术。
术中术后可能出现：
1、麻醉意外：详见麻醉同意书。
2、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、肝脏、胰腺、胃肠道等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；术中若发现胆管扩张，则行胆道造影，发现结石，需行胆道切开取石术。
4、术后并发症：伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；伤口渗血、出血；术后手术部位出血，可能需要行二次手术；肺感染；术后胃肠道出血，应激性溃疡；胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；术后出现胆管扩张，肝内外胆道结石，需二次手术可能。
5、围手术期容易出现重要脏器功能障碍：如心律失常、心力衰竭、心肌梗死、肺部感染、呼吸衰竭、严重时可能并发多脏器功能衰竭，危及生命。
6、手术后因病人卧床可能导致肢体动静脉血栓形成，栓子脱落导致脑梗塞、心肌梗塞等脏器栓塞，静脉血栓脱导致肺栓塞可能，严重者危及生命。
7、目前医疗条件有限，其他不能预料的意外情况等。
8、对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，但仍有发生上诉情况和其他意想不到的可能，甚至死亡，请您慎重考虑。
副主任医师：主管医师：
对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。
患者或家属意见：与病人关系：
时间：年月日。
胆囊切除、胆总管探查、T管引流术-手术同意书
绵竹市新市镇卫生院手术同意书住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床术前诊断：拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤），必要时输血。
3、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）5、术后出血，需二次手术6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生9、长期带管或“T”管折断10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿12、术后胆道感染、腹腔感染13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石14、应激性溃疡，胆道出血15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）16、粘连性肠梗阻，必要时手术。
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％19、其他不可预料的意外。
我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。
医方已向我详细告知了该项手术的必要性、危险性及可能发生的问题。
做为患方，对此告知我已完全理解，决定做此手术。
我也明白本次手术中，存在不可预见的情况，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。
在此予以签字确认。
医师签名：患者或委托人：签字日期：。
胆囊炎手术知情同意书
胆囊炎手术知情同意书我，______（患者姓名），因患胆囊炎需要进行手术治疗，特此向医疗团队作出以下同意和声明：1. 我已充分了解胆囊炎手术的目的、方法和风险，包括但不限于手术切口感染、出血、损伤相关器官、胆管损伤、胆汁泄漏等可能发生的并发症。
2. 我已与医疗团队进行了详细讨论，将一定时间用于了解相关信息，提问并获得满意的解答。
3. 我已被告知手术后可能需要留院观察和接受进一步治疗，具体时间将根据实际情况而定。
4. 我了解手术过程中可能需要进行输血、麻醉等相关治疗，医疗团队将尽最大努力确保我的安全和舒适。
5. 我明白手术治疗的成功不能完全保证，手术可能会面临各种风险和意外情况，这些情况可能导致手术失败或需要额外的治疗。
6. 我知晓手术后可能会有疼痛和不适感，但相信医疗团队会提供必要的疼痛缓解和相关建议。
7. 我同意医疗团队在手术中进行必要的影像检查、实施并发症修复措施，以确保手术的安全和成功。
8. 我将按照医疗团队的要求，严格执行手术前的准备和术后的康复指导，以促进手术效果和恢复进程。
9. 我同意在手术前接受需要的血液和其他相关化验，以评估我目前的健康状况和为手术提供必要的信息。
10. 我明白手术过程中医疗团队可能需要进行其他可能性的治疗与操作，如有必要，将在事前征得我或家属的同意。
11. 我同意在手术结束后，医疗团队可能需要保留相关的组织样本用于病理检查和后续研究。
12. 我愿意配合医疗团队进行术后随访，并提供必要的医疗信息和反馈。
我保证以上信息的真实性，并且明白这是一份重要的法律文件，对我和医疗团队都具有约束力。
我已认真阅读并理解了该知情同意书的全部内容，同意按照医疗团队的建议进行手术治疗。
患者签名：____________________日期：____________________。
手术同意书
手术同意书姓名：包叶梅性别：女年龄：45岁病区：2病区床号：044 住院号：0011432患者因病于2012年08月06日入住我院外科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前诊断为1.胆囊结石。
由于病情需要，经治医生建议于2012年08月06日(星期一)，拟行腔镜下胆囊切除术手术。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体的特异、病情的差异性及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险:1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险。
2、手术过程中,因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息手术或仅作探查。
3、术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织或器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、胃、脑等器官或系统的并发症或疾病身体本身发展所致的不良转归。
4、根据术中具体情况决定手术方式：目前拟行腔镜下胆囊切除术，如炎症严重可能中转开腹胆囊切除术。
探查发现其它病情，如有炎性狭窄，可能行胆肠内引流术.5、气腹相关并发症；腹腔镜穿刺相关损伤并发症；术中出血，甚至大出血可能；术中邻近器等的损伤（如血管、胆道、神经、胃肠道、肝脏、脾脏、肾脏等）引起相应临床症状；术后出血、迟发性损伤可能需要二次手术；再次清创可能。
6、术后胆漏，胆心反射；术后肠粘连、肠梗阻、胃肠功能紊乱等7、胆囊切除术后综合征；胆管狭窄，胆管感染，结石残留、复发，需行术后胆道镜取石或再次手术可能；术后病理回报恶性可能；8、术后感染（如腹腔、呼吸道、泌尿系、切口等）；切口愈合不良、脂肪液化、切口裂开、腹腔脓肿、肺部感染；9、术后应激性溃疡、消化道出血、术后营养障碍、脂肪泻；10、术后脏器功能不全、衰竭；水电解质、酸碱、糖代谢紊乱；术中术后心肺脑血管等意外；术后深静脉血栓形成，脑梗塞、肺栓、腹内脏器或肢体坏死；医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
手术知情同意书-胆囊切除术
1、麻醉意外、呼吸心跳骤停、心脑血管意外；
2、术中，术后出血，失血性休克；
3、术中决定术式：单纯胆囊切除，必要时中转开腹手术，胆道探查,T
型管引流术；
4、术中副损伤，术后胆汁瘘，胰瘘，肠瘘等，必要时二次手术；
5、术后腹腔感染，肝下或膈下或肠间或盆腔脓肿形成；
6、术后发生肠粘连，粘连性肠梗阻，必要时二次手术；
7、术后切口感染，脂肪液化，延期愈合，切口裂开，切口疝；
8、术后尿路感染，呼吸系统感染，肺不张，肺肺栓塞；
9、术后应激性溃疡、肝、肾功能衰竭、急性左心功能衰竭、ARDS等；
10、术后胸、腹腔积液、顽固性腹水,低蛋白血症,恶液质；
11、术后发生胆道结石，需二次手术或无法手术治疗；
12、其他不可预知情形另行交代。
腹腔镜胆囊切除术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***7尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊萎缩。
有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。
患者术前检查未见手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除术--胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
2.开腹胆囊切除术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.胆囊切开取石术--该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。
手术一次完成。
患者自身存在高危因素：[无]。
高值医疗耗材：[无]。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。
手术潜在风险和对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
开腹胆囊切除手术知情同意书
同江市中医医院开腹胆囊切除手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：56岁床号：512-2 病案号：0018270因患：需要施行拟行麻醉：拟定手术时间：年月日手术负责人：术者：助手：手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5)术中损伤神经、血管及邻近组织、器官等，如肝脏、腹腔大血管、胆道损伤等；6)术中牵扯胆囊出现胆心反射，引起心脏骤停，术中如粘连重，手术可能困难；7)术后胆瘘、肠瘘、胰瘘；8)术后胰腺炎发作；9)术后逆行性感染、肝脓肿；10)术后胆道感染、腹腔感染、腹盆腔脓肿；11)术后胆道系统出现结石；12)应激性溃疡、胆道出血；13)胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）；14)术后肠粘连严重时引起肠梗阻；15)患者本身有窦性心动过缓、慢性浅表行胃炎，术中术后可诱发甚至加重；16)术后切口出血、血肿、脂肪液化、感染化脓、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成，如果术后切口感染、脂肪液化，切口将延期愈合，需要将切口敞开，用医用纱布条引流切口内的渗出液，切口的愈合过程需要很长的时间；17)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；18)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；19)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；20)尿路感染及肾衰；21)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；22)水电解质平衡紊乱；23)诱发原有疾病恶化；24)术后病检结果若为恶性可能再次手术或放化疗等辅助治疗，术后病理报告与术前诊断不符；25)术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔镜胆囊切除术手术同意
. 全身麻醉，麻醉意外。
2. 气腹意外：气腹针穿刺副损伤，血管损伤，腹腔脏器损伤,呼吸、循环功能紊乱衰竭，气栓。
3. 套管针穿刺意外。
4. 术中腹腔镜探查，决定术式，有胆道探查可能。
5. 术中血管、神经损伤，腹腔脏器副损伤（肝、胃、肠、大网等），术中大出血，死亡。
6. 术中胆道损伤，术后胆漏，胆汁性腹膜炎，胆管狭窄，黄疸，须二次或多次手术。
7. 术中有随时转为开腹手术可能
8. 若为胆囊癌，须开腹手术
9. 术中有胆囊破损，胆汁及结石有脱落至腹腔可能
10. 术后腹腔积液，感染可能
11. 术后腹腔出血、胆漏，须二次手术
12. 术后腹腔粘连，有肠梗阻可能
13. 术后切口感染，不愈合，延期愈合可能，有切口疝可能。
14. 术后应激性溃疡，肺内感染，呼衰、心衰、肝衰、肾衰可能
15. 术后有静脉炎，深静脉血栓可能
16. 术后有发生胆总管结石可能。
17. 术中术后心脑血管意外及其他意外。
腹腔镜胆囊切除术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
住院号:
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：54岁
科室：普外科病房：普外科床号：36
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎。
拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈
术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外。
2、术中损伤血管、神经及邻近组织器官等。
3、术中、后隐蔽性疾病发作危及生命。
4、术中探查依医疗原则行相应手术治疗。
5、术中探查如腹腔粘连严重或其他阳性发现则中转开腹可能。
6、术后肠粘连，肠梗阻、胆瘘、腹腔感染等并发症发生可能。
7、术后切口感染、延期愈合可能。
8、术中医疗材料应用，如超声刀、血管结扎夹应用等；
9、其他意外等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
2019 年10 月11 日。
胆探手术同意书
手术同意书.姓名：陈学海性别：女年龄：60岁科室：普外科—00床住院号1234 术前诊断：肝管内外胆管多发性结石；胆道感染。
拟行手术名称：开腹胆囊切除，胆总管探查切开取石术,备左肝外叶切除。
拟行手术时间：2006年11月30日上午手术目的：切除病变胆囊，取出肝内外胆管结石，解除梗阻。
医务人员在实施该手术时，术中、术后可能会出现以下风险及并发症（麻醉风险及并发症另有告知）：1．本手术作胆囊切除，胆总管探查，肝内外胆管结石取石，对于其他疾病，例如胃炎、胃溃疡、等及其他不可预料因素引起的腹痛及身体不适本手术不能解决。
2．术中大出血，损伤邻近脏器。
根据术中情况可能行左肝外叶切除，胆肠吻合术。
如探查发现合并其他疾病将作相应处理。
3．术中需作T管引流，术后带管时间最少一月，特殊情况将延长最少半年。
4．术后腹腔出血，发生胆漏，吻合口漏及胆管狭窄，吻合口狭窄等可能需要二次手术．5．术后可能出现切口、肺部、泌尿等系统感染及肝肾功能损害或加重。
6．术后肠粘连梗阻，结石残留，复发需要二次手术。
7．心，脑，肺等意外病人死亡．医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。
上述风险及并发症，医生已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。
病人签名：代理人签名：与患者关系：特别提示：经过充分了解手术相关情况，自愿决定放弃手术治疗，并且愿意承担因不施手术而面临的健康风险，不同意手术。
病人签名：代理人签名：与患者关系：手术同意书医生签名：2006年11月29日。
胆囊摘除术同意书
太和县第五人民医院
手术风险同意书
病员昝秀梅性别女年龄38岁职业农民在外科 5 床住院，住院号1306333 经检查初步诊断为胆囊息肉
拟施行经腹腔镜胆囊摘除术
术中及术后可能发生如下问题：
1、麻醉意外；
2、术中损伤血管、造成大出血或出血性休克；若胆囊与其他器官粘连，腹腔镜不能分离必要时中转开放手术治疗；
3、术中损伤胆管、肠管或胆囊周围粘连难以分离，必要时更改手术方式；本次手术只把胆囊切除，对其他不做处理。
4、术后切口感染、膈下化脓等，必要时二次清创术；
5、术中或术后并发心脏、肺、肝脏、脑、肾脏等重要器官功能衰竭、栓塞等一致危及生命；
6、术后发生胆管瘘，梗阻、粘连性肠梗阻等并发症；
7、术中或术后并发空气栓塞、静脉栓塞、脂肪栓塞等一致危及生命；
8、现代医学难以预测的并发症或术中发生停电、地震等自然灾害等本院不负任何刑事或民事责任。
经研究后同意施行，后果自负。
此致
太和县第五人民医院
病员
地址
单位或家属
地址
年月日时分。
胆囊炎手术同意知情书
5、围手术期发生循环、呼吸、肝脏、肾脏等系统和器官功能不良或衰竭，严重者影像功能或危及生命。
6、术后剧痛：手术后均有不同程度的疼痛，医生将根据具体情况给予止痛治疗和相应处理。
医生陈述：
我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
我已详细了解上述各项内容，对手术必要性、手术风险及相关并发症表示理解，同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法前述知情同意书，请其授权人员在此签名：
尊敬的患者及家属：
患者因病情需要，须在我院进行麻醉及手术治疗，根据医疗行政管理法则，我们已在术前向您详细说明了患者情况、麻醉、手术方法、及选择的依据：手术过程中及手术后可能出现的手术并发症、意外情况及有关的防范、处理措施等。我们将竭尽全力为您提供优质的服务，科学、认真、严肃、谨慎的进行手术和麻醉。绝大部分手术是安全的，疗效也是确切的。尽管如此，手术和麻醉毕竟也有很大的风险，不可避免地可能在某些患者身上发生手术、麻醉并发症和意外情况，因此，您必须认真阅读和理解这份《手术知情同意书》，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。
拟行手术主要解决问题：
拒绝拟行手术可能导致的不良后果：
□危急病人生命；□加重病情；□失去手术治疗机会；□引起各种严重并发症；
□感染不能控制；□器官功能伤害；□其他；
可能替代的方案：（包括方案名称、方案优缺点）
方案1：腹腔镜胆囊切除术
优点：手术创伤相对较小，恢复快。
腹腔镜胆囊切除术同意书
绵阳市第三人民医院腹腔镜胆囊切除手术知情同意书疾病介绍和治疗建议胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，是我国常见及多发病，女性常见。
胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。
约20%-40%的胆囊结石患者可终生无症状，也可以表现为消化不良症状，或出现急慢性胆囊炎及胆绞痛。
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，有心脑肺等基础疾病，胆囊结石较大，合并胆囊息肉及瓷化胆囊等情况下，也应考虑行手术治疗。
医生已告知我目前的诊断为：经慎重考虑，我自愿选择在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。
手术目的：切除病变胆囊。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，并告知我可与医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能存在以下风险、并发症及意外：1）麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，甚至危及生命。
2）呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3）心脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑梗塞、脑出血危及生命。
4）术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5）术后腹腔积液、腹腔感染、肺部感染、泌尿系感染可能；术后肠粘连、肠梗阻可能；可能导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗；6）术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7）气腹意外：气腹针穿刺副损伤如血管损伤，腹腔脏器损伤；呼吸循环功能紊乱衰竭，气体栓塞等。
8）术中腹腔镜探查决定手术方式。
腹腔镜下胆囊切除手术同意书
安州区人民医院腹腔镜下胆囊切除手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有胆囊结石伴慢性胆囊炎。
需要在气管插管全麻麻醉下进行腹腔镜胆囊切除术手术。
胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，是我国常见及多发病。
胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。
约20%-40%的胆囊结石患者可终生无症状，也可以表现为消化不良症状，或出现急慢性胆囊炎及胆绞痛。
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，有心脑肺等基础疾病，胆囊结石较大，合并胆囊息肉及瓷化胆囊等情况下，也应考虑行手术治疗。
手术潜在风险和对策医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因穿刺、解剖、牵拉等导致胃肠管、胆管、血管、淋巴管、神经、腹腔其他脏器的损伤，致术后出血、胆瘘、胰瘘、胃肠瘘、淋巴漏、长期疼痛等；4)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如合并胆管疾病需行胆道探查、修补或胆肠吻合术；如考虑恶性肿瘤需行根治术、姑息手术、活检术等；如因患者健康原因等仅胆囊造瘘引流或终止手术；5)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；6)术中因气腹建立失败或粘连较重、解剖变异、病灶过大、大出血等导致腹腔镜下操作风险较大，需中转开腹手术；7)术中胆囊破损，结石、胆汁进入腹腔导致术后腹痛，发热，腹膜炎等可能；8)术后病检结果与术前诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案，如系恶性需再次手术；9)术后胆汁性腹膜炎、肝胆管狭窄、黄疸，胆道感染、肝肿大等；10)术后可能发生胆总管结石及胆道梗阻可能，需行ERCP/EST或再次手术治疗；11)胆囊切除术后综合征，术后腹痛不能完全缓解可能；12)术后伤口渗血、出血、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需手术清创或二次缝合，术后切口疝；13)术后应激性溃疡、吻合口出血，导致消化道出血表现，严重者死亡；14)术后瘘：残端瘘、吻合口瘘等，导致术后需长期引流、抗感染、营养支持，甚至彩超引导下穿刺置管，严重者需要再次手术；15)术后腹腔感染，形成积液、包裹性积液、脓肿等导致腹痛，发热、腹泻等，需要术后延长抗感染时间、更改抗生素、彩超引导下穿刺置管，严重者需要再次手术引流；16)术后梗阻：吻合口梗阻、粘连性梗阻、肠扭转等；17)胃肠功能障碍致腹痛、腹胀、恶心、呕吐等需长期安置胃管；18)术后营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和水肿等；19)术后因前列腺增生、不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；20)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；21)术中术后气腹刺激引起疼痛、穿刺口出血、皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞等；22)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；23)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；24)其它目前无法预计的风险和并发症。
黔西县中心医院手术方式及风险知情(胆囊)
黔西县中心医院手术方式及风险知情同意书患者姓名：性别：女年龄：43岁科室：骨外科床位：16 床住院号：3261一、病情、诊断和治疗方案本人因反复右上腹疼痛半年等不适症状求诊于黔西县中心医院治疗，经过医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室医师（专家）也进行了会诊。
经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：慢性结石性胆囊炎。
对于该疾病，医师已经将目前比较好的治疗方案向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下手术治疗方案：开腹胆囊切除术。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受手术方案之前，医师已将手术方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交代，本人对医师告知的内容已经清楚理解。
我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但手术和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、麻醉并发症，严重者可致休克、危及生命（另附麻醉知情同意书）。
2、术中因解剖位置及关系变异变更术式。
3、术中、术后伤口渗血、出血、感染、裂口、不愈合、瘘管、窦道形成。
4、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆总管、门静脉、肝动脉等致失血性休克，危及生命或相应功能受损。
5、术后手术部位出血。
6、脑部并发症：脑血管意外、癫痫。
7、心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。
8、血栓性静脉炎、肺栓塞、脑栓塞。
9、多器官功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。
10、诱发原有疾病恶化。
11、因病灶及健康原因，终止手术。
12、可能需二次手术。
13、水电解质平衡紊乱。
除以上情况外还需特别交代：1、由于麻醉意外、手术中牵拉引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、术中大出血，必要时需输血，严重时可能发生休克，甚至危及生命。
3、术中可能因炎症重，胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管如门静脉、肝动脉及邻近肠管等脏器致失血性休克危及生命或相应功能受损，术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）可能需中止手术。
腹腔镜胆囊切除术(LC)知情同意书
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
_
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
术中损伤神经、血管及邻近器官（如肝、胰腺、胃肠道等），致胰瘘、肠瘘等；
伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
术中、术后伤口渗血、出血；
手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm，年龄超过50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
普通外科手术知情同意书【范本模板】
其他
手术潜在风险和对策
医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
12)血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
13)多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
14)水、电解质平衡紊乱;
15)诱发原有疾病恶化；
16)因病灶或患者健康的原因,终止手术;
17)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
18)术中大出血,导致失血性休克，严重者死亡；
19)胆道损伤,胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等；
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见,它具有局限性，其准确率一般在95％左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性,为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
切除术前知情同意书
切除术前知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行切除术前，我们希望您能充分了解手术的相关信
息并做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在确保充分理解的
前提下，在同意栏处签字确认。
手术名称：切除术
手术目的：本手术的目的是为了治疗您所患的疾病，并改善您
的健康状况。
手术过程：在手术中，医生将根据病情需要，对相关组织或器
官进行切除或修复。
手术过程可能会涉及麻醉、切口、缝合等步骤。
手术风险：任何手术都存在一定的风险，可能包括但不限于出血、感染、伤口裂开、疤痕形成、麻醉相关问题、手术失败等。
我
们将尽最大努力降低这些风险的发生，但无法完全避免。
术后恢复：术后您可能需要一段时间来恢复健康。
我们将提供必要的术后护理和指导，以促进您的康复过程。
备选方案：在确定手术前，我们已与您进行了详细讨论，并解释了其他可能的治疗方案。
您已确认了您的选择，选择接受切除术作为最佳治疗方案。
补充说明：本知情同意书并不包含所有可能的信息，但我们将尽最大努力向您提供所有必要的信息以帮助您做出明智的决策。
我已经阅读并理解了上述内容，并同意接受切除术。
患者姓名：_______________
患者签字：_______________
日期：__________________
医生姓名：_______________
医生签字：_______________ 日期：__________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
17)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
18)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
19)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
20)尿路感染及肾衰；
21)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
22)水电解质平衡紊乱；
23)诱发原有疾病恶化；
24)术后病检结果若为恶性可能再次手术或放化疗等辅助治疗，术后病理报告与术前诊断不符；
25)术前其他不可预料的并发症；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
告知患者可选择在上级医院行腹腔镜治疗，但患者要求在同江市中医医院行开腹胆囊切除术，拒绝转上级医院，一切后果自负；
同江市中医医院
开腹胆囊切除手术知情同意书
患者姓名：
性别：男
年龄：56岁
床号：512ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2
病案号：0018270
因患：
需要施行
拟行麻醉：拟定手术时间：年月日
手术负责人：术者：助手：
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意同江市中医医院医生的处理方法；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
11)术后胆道系统出现结石；
12)应激性溃疡、胆道出血；
13)胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）；
14)术后肠粘连严重时引起肠梗阻；
15)患者本身有窦性心动过缓、慢性浅表行胃炎，术中术后可诱发甚至加重；
16)术后切口出血、血肿、脂肪液化、感染化脓、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成，如果术后切口感染、脂肪液化，切口将延期愈合，需要将切口敞开，用医用纱布条引流切口内的渗出液，切口的愈合过程需要很长的时间；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；
4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；
5)术中损伤神经、血管及邻近组织、器官等，如肝脏、腹腔大血管、胆道损伤等；
6)术中牵扯胆囊出现胆心反射，引起心脏骤停，术中如粘连重，手术可能困难；
7)术后胆瘘、肠瘘、胰瘘；
8)术后胰腺炎发作；
9)术后逆行性感染、肝脓肿；
10)术后胆道感染、腹腔感染、腹盆腔脓肿；