医疗质量管理持续改进方案

镇江市第一人民医院新区分院

201２年医疗质量管理持续改进方案

201２年是深化公立医院改革之年，医教科将全力支持和快速适应公立医院改革.开展三好一满意活动，平安医院创建活动，持续改善质量、保障医疗安全。紧紧抓住二级医院的评审标准,针对2011年存在的问题,制定20１2年医疗质量管理持续改进方案。

一、树立质量管理指导思想

实行全程质量管理的指导思想。科学管理、全面监控、奖惩结合，做到全心全意为人民服务的医疗质量管理方针。明确医疗质量是医院工作的核心,使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉,逐步实现医疗、保健全程优质服务,做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。

二、健全院、科两级质量管理体系建立全程质量控制流程和全程质量管理体系

完善以院长为首的医疗质量管理委员会，成员由相应职能科室负责人以及有关科室科主任组成.该委员会是医疗质量管理的核心组织,负责定期对医疗质量问题进行研究、决策.医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（设在医务科),负责医疗质量管理的日常工作,主要负责质量管理的设计、策划、协调、控制、评价等。从组织管理、制度管理、计划管理和信息反馈管理四个方面对医疗质量进行动态管理,并负责对各项管理制度落实的检查、监督和考核,提出整改意见,并负责宣传贯彻质量方针、质量

目标、质量管理的有关知识,开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

科室建立以科主任为首的质量控制小组（QC小组），是医疗质量管理操作层,主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度,确定质量管理目标,开展质量控制活动,组织质量考评，将质量活动落实到每一个人,人人参与质量管理，自觉执行质量标准,自我检查,自我控制。

院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价,及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高.

三、质量管理持续改进的方法

1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度

江苏省卫生厅确定的１4个核心制度是：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。我院将上述14个核心制度的具体内容进行收集整理,注有诠释，并编印成册,每个医务人员人手一册，要求各科室在各工作环节中必须严格执行,将执行制度规范融会贯彻在整个工作过程的始终.

2、注重住院医师基础培训，强化“三基三严”训练

医院长期坚持对住院医生的基础培训工作，按照市卫生局的要求开展住院医师规范化培训,注重带教规范，办好培训基地。同时不断强化“三基三严"训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力。

（1)、强化基础理论学习。将《江苏省三基训练指南》作为医务人员学习范围，结合卫生行政管理部门出台的各种法律法规、规章制度进行自我培训和学习，双月定期或不定期由医务科组织45岁以下医、药、技人员进行一次三基理论考试,考核结果与奖金挂钩，并作为晋升及评聘分开的重要依据之一。

（2)、加强业务学习和培训,提高临床诊疗水平。为加强对年轻医生的基本技能培训,医院全年将为年轻医生提供2—3次大型基本技能培训的机会，结合住院医师规范化培训和医师资格考试，对全院４5岁内各级各类医生进行换药、无菌技术、ＣPＲ、呼吸机、腰穿、腹穿、胸穿、除颤等基本技能操作的培训.安排部分住院医生、主治医师、参加市级基本技能操作比赛。通过这些形式将有效提高年轻医生的基础理论和基本操作技能，规范医疗行为，进一步提高医疗质量。

（3）、医院将选派年青医师有针对性的到外院进修、学习，有计划有组织的安排医师外出参加各种学术会议。有选择性开展学术讲座,以便了解各学科发展动态，提高业务水平。

3、加强基础质量管理，规范医疗工作行为

(1）、强化三级查房制度。三级查房是保证医疗质量的重要措施之一，各科科主任必须坚持每周一次的科内大查房,由科主任确定科内大查房日期，医务科及质量管理科负责对科主任(首席医师）查房制度落实情况的监督检查，并将三级查房制度落实情况及时反馈。

(2）、进一步落实手术分级管理，强化术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度。根据省卫生厅手术分级目录的颁发,对三、四

级手术和特殊手术开展术前讨论，对术前诊断、手术适应症、禁忌症、可能出现的并发症以及出现这些情况的应对措施进行充分的讨论,制定具体的手术方案.规定我院各级手术医师权限,对临床工作中疑难病例及时组织科内、院内讨论，必要时请总院专家协助,明确诊断，确定治疗方案.对死亡病例按时组织讨论,认真分析死亡原因,总结经验，吸取教训,提高医务人员的救治能力。

(3）、完善院内会诊制度，强化院外会诊管理。各科室每天均要有专人负责科间会诊工作.原则上科间会诊须由主治医师提出，上级医师或科主任同意后填写会诊申请单.除急会诊外，院内会诊由主治医师或以上人员担任，普通会诊２4小时内完成，急会诊随请随到。为保证院外会诊质量,院外会诊、手术由副主任医师或副主任以上医师担任.未经医院许可任何人不得私自外出会诊、手术。请外院专家来我院会诊、手术必须先报医务科备案。

（4）、强化请示报告制度。遇有严重工伤、重大车祸、大批中毒、重大手术、甲类传染病及大型抢救时须及时向职能科室及院领导报告,根据需要确定是否启动应急预案.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时须向科主任及医务科报告。发生医疗事故或严重差错须及时向医务科及分管院长汇告并认真填写医疗不良事件报告。

（5）、规范医疗行为。在医疗工作中坚决执行江苏省卫生厅颁布的“三合理规范”,在实际工作中切实落实合理检查、合理用药、合理治疗和《抗菌药物临床应用指导原则》。医务科及质量管理科负责对各科室落实情况进行监督检查,并将检查情况及时通报.

(6)、培训侵权责任法中医疗损害章节，增进医患沟通，充分尊重患者知情同意权，充分履行告知权。知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意权.在医疗活动中，各级医护人员应自觉遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行相关签字手续,方可实施操作。在具体的临床工作中，继续实行《授权委托书》、《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血治疗同意书》、《特殊检查同意书》、《特殊治疗同意书》、、《自费医疗服务同意书》等各种同意书的签订。医务人员要及时将病人的诊疗计划，计划的必要性及疾病的发生、发展和预后，以患者能够接受的方式，与患者及亲属充分沟通，维护其知情同意权，减少医疗纠纷的发生。

４、规范医疗文书的书写，严格执行手术审批制度

（1）、严格按江苏省第四版《病历书写规范》及《镇江市病历书写规范四版实施细则》书写病历及其它医疗文书.每年都将组织对全院临床住院医生进行《病历书写规范》培训。进一步规范医疗文书的书写。

（２）、每月对现住院、出院病历、门诊病历及处方抽检1~2次，同时将各项医技申请单的书写纳入病历考核中，加大对现住院病历的内涵质量检查的力度,采用随机抽取集中检查的方法,对病历书写质量进行量化考核,实行优奖劣惩;使住院病历甲级率≥90%，门诊病历处方合格率≥90％.

（３）、每年举行病历比赛1一2次，对甲级病历合格率百分之百的科室及优胜个人给予物质奖励及精神鼓励。

(４）、加强电子病历的管理,完善二级专科病历模板，根据时间节点监