采购备案表

18
复方丹参片
片剂 60s
5 ### 甘肃陇神
19
土霉素
片剂 1000s
瓶
25
50 甘肃新兰
仁和，同济
20
柳氮磺吡啶
片剂
0.25g* 盒 80 盒
8 100 山西同达
仁和，同济
21
四神丸
水丸 9g*10
5.49 100 山东百草
仁和，九州通
22
蛤蚧定喘丸
蜜丸 6g-10
盒
5.89
50 吉林济邦
仁和，九州通
3
盒
4
阿莫西林克 阿莫西林克 颗粒剂盒 拉维酸钾颗 拉维酸钾 粒 布洛芬缓释 布洛芬缓释 片剂 瓶 片 片 感冒灵颗粒 感冒灵颗粒 颗粒剂盒
盒
5
瓶
6
盒
7
归脾合计
归脾合计
合剂 盒
盒
8
双氯芬酸钠 双氯芬酸钠 片剂 盒
盒
9
环丙沙星片 环丙沙星片 片剂 盒 注射用川芎 注射用川芎 注射剂盒 嗪 嗪 九味羌活颗 九味羌活颗 颗粒剂盒 粒 粒 吡拉西坦胶 吡拉西坦胶 胶囊剂盒 囊 囊
23
头孢唑啉钠
注射剂0.5g
支
0.57 ### 华北制药
仁和，九州通
24
格列吡嗪
片剂
2.5mg* 盒 80 盒
12 300 天津药物研究 仁和
25
参苓白术散 雷公藤多苷 片 盐酸环丙沙 星 奥美拉唑针 剂 艾附暖宫丸
散剂 3g*10
13.5 400 甘肃佛仁
仁和，九州通
26
片剂 0.12g
瓶
14.5 100 安徽新陇海
甘肃省药品和医用耗材备案采购申请表
申请医疗卫生机构名称（盖章）：
序号 药品通用名 商品名 剂型
年
月
日
规格与 最高零售价 备案采 数 单位 药品生产企业 药品配送企业 包装 （物价文号） 购价格 量 板
1
诺氟沙星
诺氟沙星
胶囊剂板
2
头孢氨苄颗 头孢氨苄颗 颗粒剂盒 粒 粒 橘红颗粒 橘红颗粒 颗粒剂盒
盒
针剂
3.5
3.5 100
15
片剂
23.5
23.5 100
16
曲克芦丁注 维脑路通 射液 曲克芦丁片
2ml*60 针剂 mg*10 盒 支\盒 片剂 100片\ 瓶 瓶 瓶
2.2
2.2
17
6
6
上海现代哈森 50 商丘药业有限 公司 上海现代哈森 20 商丘药业有限 公司
甘肃省仁和医 药有限公司 甘肃省仁和医 药有限公司 甘肃仁和
盒
10
盒
11
盒
12
盒
13
阿莫西林颗粒 阿莫西林颗粒 颗粒 0.125g 盒 复方氨林巴 安痛定 比妥注射液 复方丹参片 2ml*10 盒 支\盒 200片\ 瓶 瓶
15
15
20 海南光声药业 同济 新乡市常乐制 甘肃仁和医药 药有限公司 有限公司 长春银诺克药 甘肃仁和医药 业有限公司 有限公司
14
注射剂100ml
瓶
0.92 300 山东齐都
仁和，同济 甘肃仁和，九 州通
37
口服液10ml*6 盒
1.88 500 湖北济安堂
备案采购 理由
科室负责人：
年
月
日
药事委员 会意见
负责人：
年
月
日
药事委员 会意见
负责人：
年
月
日
审核意见
主管领导：
年
月
日
本级卫生 行政部门 意见
负责人：
年
月
日（盖章）
注：此表一式二份，一份医疗卫生机构存档、一份本级卫生行政部门存档
仁和，同济
27
注射剂100ml
瓶
0.96 500 四川科伦
仁和
28
注射剂40mg
支
0.92 300 马鞍山丰原
仁和
29
蜜丸 9g*10
盒
4.2 100 药都制药
仁和，同济
30
生脉颗粒
颗粒剂10g*10 盒
6.9 200 浙江普洛康
同济
31
护肝片
片剂 100s
瓶
4.68 100 甘肃普尔康
仁和，同济
32
酮康唑乳膏
乳膏剂10g
瓶
1.38 500 重庆科瑞
仁和
33
尼群地平 破伤风抗毒 素针 葡萄糖酸钙
片剂 100s 1万单 注射剂 位 片剂
瓶
0.76 500 辰欣药业
仁和，同济
Biblioteka Baidu
34
支
1.36 100 江西生物
九州通
35
0.5g*1 瓶 00
1.33 500 山西太原
兰州九州通
36
替硝唑注射 液 蛇胆川贝液