医疗护理文书书写规范的讲义共46页
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最新护理文书书写规范及要求(最新版)教学讲义ppt课件
日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写 -----日 ④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-
26） ⑤遇到新的年度，写年----月-----日
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写7日。如在14日 内患者行第二次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写，直到二次手术的第十四天止。
定医疗护理方案的重要依据。
护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三 基本要求
书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
出量（尿量 ）
（1）单位：毫升（ml）或次/日。
（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引 流液等等
（3）记录方法：将24小时小便次数或总 量记录前一日 期栏内 。不足24小时按 实际时间记录：量/小时数。
（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示， 长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时 数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需 写时间，如：3000/ C+。
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
医疗护理文书书写规范概述培训课件
执行医生的口头医嘱；（4）随意同意患者离院，又未做
任何记录；（5）对有禁忌证的患者应注意的事项，护士
1未/12/2明021确告知。
医疗护理文书书写规范概
1
述
1/12/2021
医疗护理文书书写规范概
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述
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医疗护理文书书写规范概
3
述
基本要求
• 根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工 作标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作 规范》，结合我院具体情况，特制订我院护理文 件书写规范如下:
（4）外出或拒绝测量三测者，用红色水笔在40°以上体温栏 内写“外出”或“拒绝”。
（5）死亡时间:以“死亡×时×分.应与长期医嘱 时间一致
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医疗护理文书书写规范概
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述
三测单书写样表
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医疗护理文书书写规范概
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述
三测单样表
脉搏的记录
（1）每小格为2次.
（2）脉搏以红圆点“● ” 表示，相邻两次脉搏用红 线相连。
• 1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书 写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清 晰，使用医学术语。护理文书均可采用表格式， 以简化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写 时间不超过1小时。
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医疗护理文书书写规范概
4
述
基本要求
• 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体 温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录 （专科单项监测记录）等。
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医疗护理文书书写规范概
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述
三测单 护理记录单 1/12/2021 医嘱单
执行单
医疗护理文书书写规范概
医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT讲授课件
护理文书书写规范 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
护理文书书写规范PPT课件
38.5℃,22：00加测1次，22：00超过38.5℃,02：00加测1 次，体温正常3天后改每日1次。 c、监护病人q4h，每日记录六次（2－6－10－14－18－ 22）；病危病人至少每日4次（ 6－10－14－18）。
13
体温单书写要求
8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、 脉搏、呼吸。 手术后患者体温、脉搏和呼吸每 日至少记录4次，3天后无异常变化改为 每日1次。
生命体征
吸氧
血
日 期
时 间
脉呼 体搏 吸 温次 次 ℃/ /
分分
血 压
m m H
氧 神饱 志和
度
％
通 升/ 畅分
入 水 量
ml
出 水 量
ml
g
病情观察及措施
28
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休
克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，
5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）
11
体温单书写要求
6、底栏填写，用蓝钢笔。 （入院时测身高、体重，不能测体重时 用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测 量体重）
12
体温单书写要求
7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过
应具体到分钟。
26
护理记录单书写要求
5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结 （6:00—6:00）。
6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩 写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准 确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。
13
体温单书写要求
8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、 脉搏、呼吸。 手术后患者体温、脉搏和呼吸每 日至少记录4次，3天后无异常变化改为 每日1次。
生命体征
吸氧
血
日 期
时 间
脉呼 体搏 吸 温次 次 ℃/ /
分分
血 压
m m H
氧 神饱 志和
度
％
通 升/ 畅分
入 水 量
ml
出 水 量
ml
g
病情观察及措施
28
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休
克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，
5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）
11
体温单书写要求
6、底栏填写，用蓝钢笔。 （入院时测身高、体重，不能测体重时 用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测 量体重）
12
体温单书写要求
7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过
应具体到分钟。
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护理记录单书写要求
5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结 （6:00—6:00）。
6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩 写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准 确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。
护理文书书写规范(包含电子护理文书)PPT课件
（1）.记录患者前一日24小时的大便次数， 于当日上午测量体温时询问，并记入当日的 大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。 （2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者 以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如： “3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自 行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示 灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及 时录入到体温单上。
护理文书书写原则
客观 真实
就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误， 尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格 逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。
手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数 手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。 住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅、修改并复签名 （带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时， 杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与 书写用笔一致。 护士长定期要对护理文书进行审阅，用 红色笔修改和签名。
5、 “总入量、总出量”栏的书写规范：
最新护理文书书写规范讲课文档
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时 内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的
同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与 降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红
“○”表示。
第十三页，共45页。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼
吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病 等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应 时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲
救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措 施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
第三十五页，共45页。
【填写说明】： （一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性 别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
第三十六页，共45页。
尿管、引流管等。
11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医 嘱或者患者病情变化采取的措施。
“☆”表示人工肛门。
第二十四页，共45页。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排 出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记 录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如： 痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录， 住院患者均需每周测量体重，余根据患者病情及医 嘱测量并记录。
第二十七页，共45页。
【填写说明】： （一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院 病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与 降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红
“○”表示。
第十三页，共45页。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼
吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病 等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应 时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲
救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措 施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
第三十五页，共45页。
【填写说明】： （一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性 别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
第三十六页，共45页。
尿管、引流管等。
11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医 嘱或者患者病情变化采取的措施。
“☆”表示人工肛门。
第二十四页，共45页。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排 出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记 录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如： 痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录， 住院患者均需每周测量体重，余根据患者病情及医 嘱测量并记录。
第二十七页，共45页。
【填写说明】： （一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院 病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
医疗护理文书的书写讲解培训课件
体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，
若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以
不测），至体温降至38.5℃以下连续3天
者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正
常3天后改为每日1次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 17
体温单记录要求
❖ 降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以 上者须行物理或药物降温。有降温医嘱 者，必须有降温体温，（体温不降或上 升者，可不绘制降温体温）
转科、手术、生产、死亡 ❖除手术不写时间，其他均应写出相应时间,
竖波折号占两个小格
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 10
体温单
❖大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
❖1/E表示灌肠一次,大便一次
❖0/E表示灌肠一次,无大便
❖1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大 便一次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 18
体温单记录要求
❖ 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示， 两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉 搏曲线之间用红斜线填满。
❖心率大于180次/分的患者，其心率绘制于 180次/分处
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 19
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主 呼吸者除外）
❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 20
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 ❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记1
各种护理记录单
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
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