(完整word版)Morse跌倒评估量表.doc

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Morse 跌倒风险评估量表(Morse Fall Scale)、跌倒风险等级

0
虚弱
10
受损
20
精神状态
正确评估自我能力
0
高估/忘记限制
பைடு நூலகம்15
注：<25分为跌倒低风险，25～45分为跌倒中风险，>45分为跌倒高风险
跌倒风险等级
患者情况
跌倒低风险
昏迷或完全瘫痪
跌倒中风险
存在以下情况之一：
——过去24h内曾有手术镇静史；
——使用2种及以上高跌倒风险药物
跌倒高风险
存在以下情况之一：
——年龄≥80岁；
——住院前6个月内有2次及以上跌倒经历，或此次住院期间有跌倒经历；
——存在步态不稳、下肢关节和/或肌肉疼痛、视力障碍等；
——6h内使用过镇静镇痛、安眠药物
跌倒风险临床判定法
Morse跌倒风险评估量表（Morse Fall Scale）
项目
评分标准
分值
跌倒史
无
0
有
25
超过一个疾病诊断
无
0
有
15
使用助行器具
没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助
0
拐杖/手杖/助行器
15
依扶家具
30
静脉输液
否
0
是
20
步态
正常/卧床休息/轮椅

morse跌倒危险因素评估量表

Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施措施：△在床头卡上座明显标记△尽量将患者安置距离护士站较近病房△△告知家属应有专人陪护患者△通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗△加强对患者夜间巡视△将两侧四个床栏抬起△必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施姓名：______ 性别：_____ 年龄：_____ 病区：_______ 床号：____ 住院号：_____Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。

2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。

3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。

4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。

5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。

病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。

乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。

损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。

6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。

跌倒评估(Morse量表)

□15分=无控制能力(高估自己或忘记自己受限制)
人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信、高估自己，对护士的评估提醒漠视均为15分。
总得分
分得分越高表示跌倒风险越大
危险程度
□低风险=0-24分，建议采取一般措施。
□中度风险=25-45分，建议采取预防跌倒措施。
□高风险≥45分。建议采取防止跌倒措施。
跌倒评估（Morse量表）
项目
评分标准
评分说明
近3月有无跌倒(晕厥)或视觉障碍
□0分=无
□25分=有
老年人近3月曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分25分，如果没有为0分。
有两个或两个以上的医学诊断
□0分=无
□15分=有
如果有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。
步行需要辅助
□0分=无，步态自然
步态/移动
□0分=正常
□0分=卧床
□0分=轮椅代步
□10分=乏力/≥65岁/体位性低血压
□20分=严重虚弱、失调及不平衡
0分：自然挺胸，肢体协调；
卧床不能移动。
10分：年龄超过65岁或存在体位性低血压。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。
精神状态
□0分=自主行为能力(量力而行)
□0分=卧床不起、使用轮椅、平车
□0分=护士扶持
□15分=丁型拐杖、助步器（学步车）、手杖
□30分=扶着墙或者其他物品行走
如果行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。
接受药物治疗或留有静脉内置管
□0分=无
□20分=有
正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药)均评分为20分，没有为0分。

跌倒坠床危险因素评估推荐量表(Morse量表)

跌倒/坠床危险因素评估推荐量表（Morse量表）
姓名：
性别：评估内容
年龄：
科别：
床位：
评分
住院号：评估日期
1、跌倒/坠床史
无
0
有
25
2、有超过1项医学诊断
1项
0
1项以上
15
3、使用助行器具
பைடு நூலகம்
无/卧床且不能主动转移
0
使用拐杖/手杖/助行器/轮椅
15
可以行走但须扶靠家具
30
4、有静脉注射治疗或留置套管针
无
0
有
20
5、步态
正常/卧床且不能主动转移
0
虚弱无力//慢行/跛行
10
功能受损（残疾或功能障碍）
20
6、认知/意识状态
意识正常/量力而行
0
高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄
15
总分（满分）125分
跌倒危险分级：评分0-24分低度危险;25-44分中度危险；≥45 高度危险。
评估护士：
评估时间：
年月日时

Morse跌倒危险因素评估量表

无控制能力：15
总得分
评估者
危险程度
MFS分值
措施
A：零危险
0—24
一般措施
B：低度危险
25—45
标准防止跌倒措施
C：高度危险
>45
高危险防止跌倒措施
高危险防止跌倒措施：
除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：
Δ在床头卡上做明显标记
Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房
Δ告知家属应有专人陪护患者
Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗
Morse跌倒危险因素评估量表
姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
项目
评分标准
评估时间
近3月有无跌倒
无：0
有：25
多于一个疾病诊断
无：0
有：15
步行需要帮助
否：0
拐杖、助步器、手杖：15
轮椅、平车：0
接受药物治疗
否：0
是：20
步态/移动
正常、卧床不能移动：0
虚弱：10
严重虚弱：20
精神状态
自主行为能力：0
Δ加强对患者夜间巡视
Δ将两侧四个床档抬起Δ源自要时限制患者活动，适当约束

跌倒风险评估量表(Morse)

潍坊市人民医院跌倒风险评估量表（Ｍorse）科室床号姓名性别年龄登记号病人或家属签名：护士长签名：备注：1.0-24分无风险，按要求落实基础护理。

25-44分低风险，给予跌倒坠床标准预防性干预。

45分或以上高风险，给予跌倒坠床高风险预防性干预。

其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。

2.评估要求：（1）首次评估：患者入科后护士当班完成评估。

（2）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。

无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。

有以下情况者需要再次评估：1）病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。

2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。

3）转病区后。

4）发生跌倒事件后。

5）特殊检查治疗后。

6）自动列为高风险患者/患儿解除后。

各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒/坠床事件之后应使用本量表进行评估。

1.近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。

如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。

2.多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。

3.使用行走辅助用具：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分。

患者行走时使用拐杖、助行器、手杖，评15分。

患者在行走时是依扶在家俱上，评30分。

4.静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置针、PICC、CVC、输液港等）评20分，如无评0分。

Morse跌倒风险评估表

Morse 跌倒评估表病区 ____床号____姓名________住院号_______ 一、跌倒 / 坠床危险因素评分表日期项目评定标准1、跌倒史2、超过 1 个医学诊断3、行走辅助4、静脉输液/置管/使用特殊药物5、步态6、认知状态近三个月内无跌倒史0近三个月内有跌倒史25没有0有15 不需要 / 完全卧床 / 有专人扶持0 拐杖/手杖/助行器15依扶家具行走30没有0有20 正常 / 卧床休息 / 轮椅代步0虚弱乏力10 平衡失调 / 不平衡20 了解自己能力，量力而行0高估自己能力 / 忘记自己受限制/ 意识障碍 / 躁动不安 / 沟通障碍15/ 睡眠障碍总分评定者说明 : 总分为 125 分，得分越高表示跌倒风险越大。

0-24 分25-44 分≥45分跌倒低危人群跌倒中危人群跌倒高危人群备注：填写日期后，在相应栏的空格处评分，并签名。

备注：使用的特殊药物包括麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、缓泻剂、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。

二、跌倒 / 坠床预防护理措施日期护理措施床头悬挂“预防跌倒/坠床”警示标识，在护士站白板进行提示。

落实交接班，并告知管床医生。

将两侧床栏拉起，必要时限制活动，适当约束。

留陪护 1 名。

加强对患者的夜间巡视。

指导患者正确起居原则：醒后躺30 秒再起床，起床后30 秒再站立，站立后30秒再行走。

指导患者穿防滑鞋、长度适宜的裤子。

告知患者现用药物的副作用。

室内、洗手间光线充足，地面平整干燥，通道无障碍物，病床刹车制动。

呼叫器、日常物品置于患者可及处。

告知洗手间防滑注意事项。

落实病人及家属预防跌倒/ 坠床的相关宣教。

其他：。

跌倒风险护理评估量表精选全文完整版

7
15分
精神状况及自我能力评估
了解自己的能力=0
定向力障碍:指持续地缺乏对人、地点、时间或环境的定向力达3-6个月以上。如：早老性痴呆、多发性脑梗塞性痴呆、帕金森氏病；抑郁；酗酒者等=15分
高估自己活动能力:忘记自己受限制/需要留陪护，但住院期间无家人或其他人员陪伴=15分
可编辑修改精选全文完整版
住院患者跌倒风险护理评估量表（Morse）
序号
分值
评估项目
1
25分
跌倒史：最近1年内或住院期间
视物模糊或视觉障碍：影响日常生活
有晕厥史、有癫痫发作史：最近1年内发生
无=0分有=25分
2
10分
年龄≥65岁 =10
3
15分
医疗诊断
一个=0分 ≥2个 =15分
血红蛋白≤90g，伴有眩晕感=15分
排尿、排便频繁（≤4h入厕/次）：宫缩、前列腺肥大等其他原因所致
无=0分有=20分
6
20分
步态
正常/完全卧床/轮椅代步=0分
软弱及不稳定（患者可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑/下肢麻痹/肌力减退/血清钾≤3.0mmol/L）=10分
失调及不平衡（残疾/肢体功能障碍/偏瘫等）=20分
4
30分
使用助行器具：
不需要/完全卧床=0分
使用助行器=15分
扶依家具或扶手 =30分
5
20分
接受静脉治疗：≥ 2条治疗性管道如：静脉管道、各种引流管道
使用某些易跌倒的药物：缓泻剂、降血压药、阿片类药品、镇静安眠药、抗精神病药、利尿剂、抗胆碱药物、降血糖药、抗组织胺药、麻醉药品、抗忧郁剂、抗癫痫药、洋地黄制剂（任一项）

跌倒评分表2024版

□跌倒/坠床并受伤
护士签名：签名日期：
注：（1）Morse总分125分，护士根据评分结果”√”选并落实相应的预防措施，高度危险评价预防效果。 (2)凡需进入跌倒风险动态评估的患者，护理记录与Morse评分量表均需登记,在患者发生病情变化，发生跌倒时及时再评估并记录。（3）患者入院、转科、病情发生变化时评估，得分≥45分至少每天评估一次，出现跌倒、病情变化时有必要随时进行评估，住院时间长病情稳定的患者视情况每周评估1-2次。
无一0分（4）静脉输液/置管/使用药物治疗有一20分
正常一0分
卧床且不能主动转移一0分
（5）步态/移动
轮椅代步一0分虚弱无力-10分
＞70岁/乏力/体位性低血压一10
分
失调及不平
衡量/力头而晕行//残有疾自一知20力分一0分
（6）认知状态
无自控力/高估自己一15分
意识障碍一15分
Morse跌倒评估量表（MFS）评分总计（分）
标 1.床头放置跌倒警示牌。准 2.嘱专人陪护，呼叫铃放在患者可及处。防 3.提供辅助设施患者能正确使用。
范 4.保证患者鞋袜合适，穿防滑鞋。
措
5.观察患者用药后的不良反应。
施 6.加强对患者及家属的宣教，提高预防跌倒的意识。
高 1.告知家属应有专人陪护患者危 2.通知医生，进行针对性治疗。防 3.加强监护和帮助。
Morse跌倒危险因素评估量表及护理
姓名：住院号：
年龄：医疗诊断：
评估内容
评估标准
科别：
（1）曾有跌倒/坠床（近6个月内）/ 无一0分
视觉障碍
有一25分
（2）超过1个医学诊断
无一0分有一15分
（3）使用助行器具

Morse跌倒评分表

Morse跌倒评分表姓名：性别：年龄：病区：床号:住院号：
Morse跌倒评分说明：
1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。

2、
病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。

3、
病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。

4、
留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药)均评分为25分，没有为0分。

5、
病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。

病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。

乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。

损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。

6、
精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护
士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。

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Morse跌倒危险因素评估量表

Morse 跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准措施外，还应包括以下措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房△ 告知家属应有专人陪护患者 △ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗△ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分表姓名：______ 性别：_____ 年龄：_____ 病区：_______ 床号：____ 住院号：_____Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分,如果没有为0分.2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。

3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分,行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅,或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。

4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管)或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分,没有为0分。

5、病人步态：正常步态或卧床休息:评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。

病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。

乏力：评分为10分,病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。

损伤步态:评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差,下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直,小步态或病人不抬腿或拖着脚走。

6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。

morse跌倒危险因素评估量表格

Morse 跌倒危险峻素评预计表工程评分标准MFS分值近 3 月有无跌倒无： 0有：25多于一个疾病诊无： 0有：断15步行需要帮助否： 0手杖、助步器、手杖： 15轮椅、平车： 0接受药物治疗否： 0是：20步态/ 搬动正常、卧床不能够搬动： 0虚弱： 10严重虚弱：20精神状态自主行为能力： 0无控制能力： 15总得分：高危险防范跌倒措施危险程MFS分值措施度零危险0-24一般措施低度危 25-45标准防范跌倒措险施高度危＞ 45高危险防治跌倒除一般及标准措施外，还应包括以下险措施措施：△ 在床头卡上座明显标记△ 尽量将患者部署距离护士站较近病房△ △ 见告家属应有专人陪护患者△ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗△ 加强对患者夜间巡视△ 将两侧四个床栏抬起△ 必要时限制患者活动，合适拘束标准护理措施跌倒 / 坠床供应足够的灯光，去除病房、床旁及通道阻挡保持病区地面干净无聊，见告卫生间防滑措施〔淋浴时有人陪伴〕将平常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿酣畅的鞋及衣裤Morse 跌倒评分表姓名： ______ 性别： _____ 年龄： _____ 病区： _______ 床号： ____住院号： _____ 1病人曾跌倒无＝ 0有＝ 252病人有两个或两个以上无＝ 0有＝ 15诊断3行走时需要的协助物无 / 卧床休息 / 护士协助＝ 0丁形手杖 / 手杖 / 学步车＝ 154留有静脉内置管无＝ 0有＝ 255步态正常/ 卧床休息 /轮椅/ ＝乏力＝ 10，伤害＝ 206精神情况正常＝0过于自信＝15总分Morse 跌倒评分说明：1、病人曾跌倒〔晕厥〕/ 视觉阻挡：病人在住院从前或住院后从前跌倒〔晕厥〕的历史或是视觉阻挡评分为 25 分，若是没有为 0 分。

2、病人有两个或两个以上医学诊断：若是病人有多过一个或以上医学诊断评分为15 分，没有为 0 分。