2014年新版慢性咳嗽指南

(呼吸道)感染后咳嗽PIC
PIC的临床特征和诊断线索： (1)近期有明确的呼吸道感染病史； (2)咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；(3) 胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多； (4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应； (5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他 诊断： (6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
儿童慢性咳嗽的诊断流程图
应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引
起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病 到少见病。应重视年龄对慢性咳嗽可能病因的提示，应注 意各病因引起咳嗽在24 h内的好发时相。诊断性治疗有助 于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按 CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。
根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：
1．过敏性(变应性)鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或
联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗[B]。
2．鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维
酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局 部减充血剂[E／B]或祛痰药物治疗 3．增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻～中度者可鼻喷糖皮质激 素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并观察等待，无效可采取手 术治疗[C]。
异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是1～3岁儿童慢性咳嗽的 重要原因。研究发现有70％ 的气道异物吸入患者表现为 咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。 咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽 伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下， 可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”
特定病原体引起的呼吸道感染
CVA治疗
可予以口服B2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁
胺醇等)作诊断性治疗1～2周，也有使用透皮吸收型B2受体 激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明 确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激 素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8 周[B]。
UACS治疗
胃食管反流性咳嗽GERC：
儿童GERC的临床特征与诊断线索： (1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间 ； (2)咳嗽也可在进食后加剧； (3)24小时食管下端pH监测呈阳性； (4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
胃食管反流性咳嗽GERC：
国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4．7％ 。“构成比研究”报
要点提示
儿童慢性咳嗽概述
儿童慢性咳嗽常见病因 儿童慢性咳嗽鉴别诊断与诊断 儿童慢性咳嗽治疗
慢性咳嗽的定义
咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周、胸部x线 片未见明显异常者。 根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以 内)、迁延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程超过 4周)。
迁延性细菌性支气管炎
PBB临床特征和诊断线索：
(1)湿性(有痰)咳嗽持续>4周； (2)胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张
，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎； (3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转； (4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培 养阳性； (5)除外其他原因引起的慢性咳嗽
儿童慢性咳嗽的诊断
病史询问
详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(
如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、 夜间咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾，有无异物或可疑 异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张转 换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性 疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素(如被动 吸烟、环境污染、大气污染等) 体格检查
多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支
原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致慢性咳嗽，一 旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种 被严重低估的急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破 (DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已 不足以有效保护者(学龄期儿童) [专家观点]。
耳源性咳嗽：
人群中2％ ～4％ 具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中
耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源 性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因
多病因的慢性咳嗽
要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼
此间是有重叠的[良]。 “构成比研究”报告 ：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格 病例的8．54％ ，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例 的50．13％ ，其次是PIC合并UACS(26．10％)。
中国儿童慢性咳嗽 诊断与治疗指南(2013年修订)
中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项 基金课题（NO08020760154）
一、中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究(简称“ 构成比研究”)
中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92 二、中国儿童慢性咳嗽的治疗现状 中华儿科杂志，2014，52（3）：163-171 三、中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188 四、述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见 中华儿科杂志，2014，52（3）：161-162
慢性咳嗽治疗原则
儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治
疗[E／A] 。病因不明者，可进行经验性对症治疗；如果治 疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估，ACCP的观点和“构成比
研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中，患儿父母的期望 应该得到关注与重视[E／B]，强调治疗后随访和再评估的重要 性，即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review)。对慢性咳 嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重 咳嗽的因素[B]。
儿童慢性咳嗽的诊断
6.血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验
7.24小时食管下端pH监测 8.呼出气NO(eNO)测定：eNO的升高与嗜酸粒细胞
相关性气道炎症有关，测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的
非侵人性检查方法 。 9.咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行此项检测，在儿 童期该技术尚需在开展中积累经验。
儿童慢性咳嗽的诊断
2.肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查
3.鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖
体肥大／肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断 4.支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括 气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜 检查及灌洗。 5.诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分 离培养
心因性咳嗽
心因性咳嗽的临床特征与诊断线索： (1)年长儿多见； (2)夜间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失， 可呈雁鸣样高调的咳嗽； (3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病； (4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎
NAEB的临床特征与诊断线索： ① 刺激性咳嗽持续>4周； ②胸部x线片正常； ③ 肺通气功能正常，且无气道高反应性； ④ 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％ ； ⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸人糖皮质激素治疗有效 ； ⑥ 除外其他原因引起的慢性咳嗽。
迁延性细菌性支气管炎
曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩
张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引 起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血 杆菌)和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。 PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液 纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(例道软 化)等密切相关 。
儿童慢性咳嗽的诊断
影像学检查：1.慢性咳嗽患儿应常规作胸部x线检查，依
据胸部x线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查 。如果胸部x线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿，可 以行胸部CT检查以明确诊断。对怀疑增殖体肥大／N0大的 患儿，可以摄头颈部侧位片，了解增殖体增大的情况。鼻 窦部CT片若显示鼻窦黏膜增厚4 mm以上、或窦腔内有气液 平面、或模糊不透明，则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到 放射线对儿童可能的损害，鼻窦部CT不宜列为常规检查， 而对其结果的解释尤其在1岁以下小儿也需慎重，因为儿 童鼻窦发育尚不完善(上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小 ，额窦、蝶窦5～6岁才出现)、骨结构不清晰，单凭影像 学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。
过敏性咳嗽
AC临床特征与诊断线索： ① 咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳； ②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； ③ 咳嗽感受器敏感性增高； ④有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性， 血清总IgE和(或)特异性IgE升高； ⑤ 除外其他原因引起的慢性咳嗽。
药物诱发性咳嗽
儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、 B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽， 通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3～7 d 咳嗽明显减轻乃至消失。
需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因
先天性呼吸道疾病
主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气
管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管软化 和(或)狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚 胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽， 就归属特异性咳嗽。
异物吸入
咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，明确诊断则应归属特
告中GERC仅占0．62％ ，但在完成24小时食管下端pH值监测的 病例中，其占30．77％。 24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准，但完成该项操作 有一定难度和(或)家长不同意进行此项侵人性操作，由此可能 低估了我国GERC的发病率，更不能在未开展此项监测的条件下 就结论GERC在我国少见. 值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。