第4章第2节 皮肤、浅表淋巴结评估
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第四章 身体评估
第二节 皮肤、浅表淋巴结评估
主要内容
一、皮肤评估 二、浅表淋巴结评估
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案例评析 思考与训练
一、皮肤评估
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（一）皮肤评估的意义
既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全身各系 统疾病表现的一部分。
（二）皮肤评估的方法 主要为视诊，有时须配合触诊。 （三）皮肤评估的要求 自然光线下进行，温度适宜，检查外露皮肤、躯
B．手背皮肤及口腔黏膜 C．耳廓皮肤
D．颈部皮肤及舌面
E．睑结膜、指甲、口唇
2．皮肤或黏膜下出血直径在4mm称
A．斑疹
B．红痣 C．瘀点
D．紫癜
E．瘀斑
思考与训练
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3．皮肤瘀点的特征是
A．直径３～５mm B．压之不褪色
C．稍高出皮面
D．表面光亮
E．周围有辐射小血管网
4．与蜘蛛痣形成相关的因素是
（二）评估方法
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检查部位充分放松 由浅入深滑行触诊 检查顺序：耳前→耳后（乳突区）→枕骨下→颌下→
颏下→颈前→颈后→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股 沟→腘窝。 触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有 无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘 管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
案例评析
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案例：王某，男性，54岁，突发急性心肌梗死 ，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓治疗过程 中，发现其双下肢出现数个小红点，用手压之 ，红点可褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌 注非那根抗过敏。
案例评析
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问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过 敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副 作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即 终止治疗，紧急处理。
色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层 的黑色素增多所致。
生理状态：孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。 病理状态：见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚
期肝癌等。
色素脱失（depigmentation）
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皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体 内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。
伤等。 根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀点、
紫癜、瘀斑、血肿。
小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别： 皮疹受压时可褪色，出血点和小红痣压之均不褪 色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。
瘀点
瘀点（出血点）：直径＜2mm
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紫癜
紫癜：直径3~5mm
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好发部位
易发生在身体受压 的部位：头颅的颞 部和枕部、耳、肩 胛、脊柱、肘、骶 尾部、坐骨结节、 膝、踝、足跟等。
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压疮分期
瘀血红肿期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期
红、肿、热、痛 水泡形成 水泡破溃，继发感染 感染性坏死
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来自百度文库 压疮危险性Braden评分量表
黄染（stained yellow）
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黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸。 早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。 常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用
带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。
色素沉着（pigmentation）
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★ 恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点： 胃癌-左锁骨上窝淋巴结肿大 肺癌-右锁骨上窝淋巴结肿大 鼻咽癌-颈部淋巴结肿大 乳腺癌-腋窝淋巴结肿大
有 可有
无
临床意义
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2．全身淋巴结肿大 可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，质地
多和病变性质有关。
可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多 症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感 染如风疹等。
凹陷性水肿
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非凹陷性水肿
轻度水肿
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水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织。
指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。
中度水肿
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全身疏松组织均有可见性水肿。 指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓
慢。
重度水肿
干皮肤和口腔黏膜。
（四）皮肤评估的主要内容
二、浅表淋巴结评估
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淋巴结分布于全身，临床上一般只能检查到 浅表的淋巴结。
正常：直径0.2～0.5cm，质地柔软，表面光 滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，通常不易 触及。
（一）浅表淋巴结的分布 （二）评估方法 （三）淋巴结肿大的表现及临床意义
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全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮， 甚至可有液体渗出。
可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。
8.压疮
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压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮 肤失去正常的功能，引起的组织破损和坏死。
好发部位 压疮分期 压疮评分量表
局部皮肤呈红色，一 般不突出皮面，指压 后可褪色。
常见于：斑疹伤寒、
丹毒、风湿性多形性
红斑。
斑疹
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丘疹（papules）
局部皮肤颜色改变，皮 面局限性隆起。
常见于：药物疹、麻疹 及湿疹等。
丘疹
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荨麻疹（urticaria）
又称风团，为皮肤局部 暂时性水肿突起，常伴 发瘙痒及烧灼感，突然 发生，经数小时后又迅 速消退。
常见于：白癜风、白斑、白化症等。
2.湿度与温度
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皮肤的湿度（moisture）与出汗量有关。 出汗过多：见于高热下降时、甲亢、结核病、佝
偻病等。 盗汗：是结核病的重要征象。 皮肤冷湿：见于虚脱、休克。 少汗或无汗：见于维生素A缺乏、黏液性水肿、
硬皮病、尿毒症、脱水等。
皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征 黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩膜
苍白（pallor）
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皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细 血管痉挛或充盈不足所致。
常见于：贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关 闭不全等。
检查部位：颜面，口唇，结膜，指甲等。
紫绀（cyanosis）
慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压 之褪色，称为肝掌，与体内雌激素增高有关。
7.水肿（edema）
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水肿：血管外的组织间隙中有过多的液体积聚。 常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足背、
踝部等。 分类 根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹陷性
水肿（黏液性水肿） 根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重
瘀斑
瘀斑：直径＞5mm
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血肿
血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起
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6.蜘蛛痣与肝掌
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蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化，与体内 雌激素增高有关。
部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部 等上腔静脉分布的区域内。
肝掌
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评分项目 感觉 潮湿 活动
行动能力 营养
摩擦和剪切力
1分 完全丧失 持久潮湿 卧床不起 完全不能 严重不良
有
2分 严重丧失 十分潮湿 局限于椅 严重限制
不良 有潜在
危险
3分
4分
轻度丧失 未受损害
偶尔潮湿 很少发生潮湿
偶可步行 活动自如
轻度限制
不受限
中等
良好
无
无
分值越低，发生压疮的危险性越高
常见于：各种食物或药 物过敏反应等。
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玫瑰疹（roseola）
一种鲜红色的圆形斑疹， 由病灶周围的血管扩张所 形成，压之褪色，松开复 现，多出现于胸腹部。
玫瑰疹是伤寒或副伤寒的 特征性皮疹。
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5.皮下出血
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皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。 常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外
4.皮疹（skin eruption）
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皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病及使用 了某些药物等，是临床诊断疾病的重要依据。
评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形态、颜 色、压之是否退色及有无瘙痒、脱屑等。
常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫瑰疹。
斑疹（maculae）
A．血小板减少 B．体内雌激素增高 C．凝血机制障碍 D．毛细血管脆性增加
E．严重感染
思考与训练
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5．黄疸早期最常出现的部位为
A．皮肤
B．黏膜
D．手掌
E．足底
C．巩膜
6．左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬，无明显压 痛，最可能是
A．鼻咽癌转移 B．胃癌转移 C．乳腺癌转移 D．肺癌转移 E．肝癌转移
3.弹性（elasticity）
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皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及 组织间隙液体量多少有关。
检查方法：常选择手背或上臂内侧部位，以 拇指和食指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶 迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢为弹性 减弱。 视频
弹性减弱：见于长期消耗性疾病、严重脱水 的病人等。
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紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积 血液中还原血红蛋白增多所致。
检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床等。
发红（redness）
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发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多 所致。
生理情况：见于酒后、情绪激动、运动后等。 病理情况：见于发热性疾病，阿托品或CO中毒等。
（四）皮肤评估的主要内容
1. 颜色 2. 湿度与温度 3. 弹性 4. 皮疹 5. 皮下出血 6. 蜘蛛痣与肝掌 7. 压疮
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1.颜色
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皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、 色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种族有着密 切的关系。
常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、黄 染、色素沉着、色素脱失。
（一）浅表淋巴结的分布
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1．耳后、乳突淋巴结 2．颌下淋巴结 3．颏下淋巴结 4．颈前淋巴结 5．颈后淋巴结 6．锁骨上淋巴结 7．腋窝淋巴结 8．腹股沟淋巴结
全身淋巴结分布
头颈部淋巴结
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腋窝淋巴结
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腹股沟淋巴结
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7. 简述淋巴结肿大的临床表现及意义。
病理性淋巴结
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（三）临床意义
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1．局限性淋巴结肿大
大小 数目
硬度
活动度
表面 压痛
非特异性 淋巴结炎
淋巴结 结核
恶性肿瘤 淋巴结转
移
大 大 更大
单个
多个，颈部 血管周围 单个
急性时软， 慢性时稍硬
稍硬
质地坚硬
活动，慢性 时可有粘连
固定
光滑
粘连成 串
固定
光滑或 不平
• 该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红 点可能是过敏引起的红色皮疹，也可能是出血 点，应注意鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点 压之不褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致 充血性皮疹。
思考与训练
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1．皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查时最能 反映贫血的部位是
A．面颊皮肤及上腭黏膜
第二节 皮肤、浅表淋巴结评估
主要内容
一、皮肤评估 二、浅表淋巴结评估
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案例评析 思考与训练
一、皮肤评估
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（一）皮肤评估的意义
既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全身各系 统疾病表现的一部分。
（二）皮肤评估的方法 主要为视诊，有时须配合触诊。 （三）皮肤评估的要求 自然光线下进行，温度适宜，检查外露皮肤、躯
B．手背皮肤及口腔黏膜 C．耳廓皮肤
D．颈部皮肤及舌面
E．睑结膜、指甲、口唇
2．皮肤或黏膜下出血直径在4mm称
A．斑疹
B．红痣 C．瘀点
D．紫癜
E．瘀斑
思考与训练
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3．皮肤瘀点的特征是
A．直径３～５mm B．压之不褪色
C．稍高出皮面
D．表面光亮
E．周围有辐射小血管网
4．与蜘蛛痣形成相关的因素是
（二）评估方法
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检查部位充分放松 由浅入深滑行触诊 检查顺序：耳前→耳后（乳突区）→枕骨下→颌下→
颏下→颈前→颈后→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股 沟→腘窝。 触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有 无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘 管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
案例评析
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案例：王某，男性，54岁，突发急性心肌梗死 ，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓治疗过程 中，发现其双下肢出现数个小红点，用手压之 ，红点可褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌 注非那根抗过敏。
案例评析
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问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过 敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副 作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即 终止治疗，紧急处理。
色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层 的黑色素增多所致。
生理状态：孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。 病理状态：见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚
期肝癌等。
色素脱失（depigmentation）
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皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体 内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。
伤等。 根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀点、
紫癜、瘀斑、血肿。
小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别： 皮疹受压时可褪色，出血点和小红痣压之均不褪 色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。
瘀点
瘀点（出血点）：直径＜2mm
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紫癜
紫癜：直径3~5mm
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好发部位
易发生在身体受压 的部位：头颅的颞 部和枕部、耳、肩 胛、脊柱、肘、骶 尾部、坐骨结节、 膝、踝、足跟等。
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压疮分期
瘀血红肿期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期
红、肿、热、痛 水泡形成 水泡破溃，继发感染 感染性坏死
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黄染（stained yellow）
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黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸。 早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。 常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用
带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。
色素沉着（pigmentation）
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★ 恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点： 胃癌-左锁骨上窝淋巴结肿大 肺癌-右锁骨上窝淋巴结肿大 鼻咽癌-颈部淋巴结肿大 乳腺癌-腋窝淋巴结肿大
有 可有
无
临床意义
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2．全身淋巴结肿大 可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，质地
多和病变性质有关。
可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多 症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感 染如风疹等。
凹陷性水肿
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非凹陷性水肿
轻度水肿
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水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织。
指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。
中度水肿
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全身疏松组织均有可见性水肿。 指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓
慢。
重度水肿
干皮肤和口腔黏膜。
（四）皮肤评估的主要内容
二、浅表淋巴结评估
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淋巴结分布于全身，临床上一般只能检查到 浅表的淋巴结。
正常：直径0.2～0.5cm，质地柔软，表面光 滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，通常不易 触及。
（一）浅表淋巴结的分布 （二）评估方法 （三）淋巴结肿大的表现及临床意义
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全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮， 甚至可有液体渗出。
可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。
8.压疮
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压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮 肤失去正常的功能，引起的组织破损和坏死。
好发部位 压疮分期 压疮评分量表
局部皮肤呈红色，一 般不突出皮面，指压 后可褪色。
常见于：斑疹伤寒、
丹毒、风湿性多形性
红斑。
斑疹
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丘疹（papules）
局部皮肤颜色改变，皮 面局限性隆起。
常见于：药物疹、麻疹 及湿疹等。
丘疹
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荨麻疹（urticaria）
又称风团，为皮肤局部 暂时性水肿突起，常伴 发瘙痒及烧灼感，突然 发生，经数小时后又迅 速消退。
常见于：白癜风、白斑、白化症等。
2.湿度与温度
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皮肤的湿度（moisture）与出汗量有关。 出汗过多：见于高热下降时、甲亢、结核病、佝
偻病等。 盗汗：是结核病的重要征象。 皮肤冷湿：见于虚脱、休克。 少汗或无汗：见于维生素A缺乏、黏液性水肿、
硬皮病、尿毒症、脱水等。
皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征 黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩膜
苍白（pallor）
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皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细 血管痉挛或充盈不足所致。
常见于：贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关 闭不全等。
检查部位：颜面，口唇，结膜，指甲等。
紫绀（cyanosis）
慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压 之褪色，称为肝掌，与体内雌激素增高有关。
7.水肿（edema）
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水肿：血管外的组织间隙中有过多的液体积聚。 常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足背、
踝部等。 分类 根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹陷性
水肿（黏液性水肿） 根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重
瘀斑
瘀斑：直径＞5mm
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血肿
血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起
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6.蜘蛛痣与肝掌
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蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化，与体内 雌激素增高有关。
部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部 等上腔静脉分布的区域内。
肝掌
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评分项目 感觉 潮湿 活动
行动能力 营养
摩擦和剪切力
1分 完全丧失 持久潮湿 卧床不起 完全不能 严重不良
有
2分 严重丧失 十分潮湿 局限于椅 严重限制
不良 有潜在
危险
3分
4分
轻度丧失 未受损害
偶尔潮湿 很少发生潮湿
偶可步行 活动自如
轻度限制
不受限
中等
良好
无
无
分值越低，发生压疮的危险性越高
常见于：各种食物或药 物过敏反应等。
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玫瑰疹（roseola）
一种鲜红色的圆形斑疹， 由病灶周围的血管扩张所 形成，压之褪色，松开复 现，多出现于胸腹部。
玫瑰疹是伤寒或副伤寒的 特征性皮疹。
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5.皮下出血
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皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。 常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外
4.皮疹（skin eruption）
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皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病及使用 了某些药物等，是临床诊断疾病的重要依据。
评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形态、颜 色、压之是否退色及有无瘙痒、脱屑等。
常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫瑰疹。
斑疹（maculae）
A．血小板减少 B．体内雌激素增高 C．凝血机制障碍 D．毛细血管脆性增加
E．严重感染
思考与训练
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5．黄疸早期最常出现的部位为
A．皮肤
B．黏膜
D．手掌
E．足底
C．巩膜
6．左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬，无明显压 痛，最可能是
A．鼻咽癌转移 B．胃癌转移 C．乳腺癌转移 D．肺癌转移 E．肝癌转移
3.弹性（elasticity）
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皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及 组织间隙液体量多少有关。
检查方法：常选择手背或上臂内侧部位，以 拇指和食指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶 迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢为弹性 减弱。 视频
弹性减弱：见于长期消耗性疾病、严重脱水 的病人等。
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紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积 血液中还原血红蛋白增多所致。
检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床等。
发红（redness）
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发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多 所致。
生理情况：见于酒后、情绪激动、运动后等。 病理情况：见于发热性疾病，阿托品或CO中毒等。
（四）皮肤评估的主要内容
1. 颜色 2. 湿度与温度 3. 弹性 4. 皮疹 5. 皮下出血 6. 蜘蛛痣与肝掌 7. 压疮
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1.颜色
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皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、 色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种族有着密 切的关系。
常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、黄 染、色素沉着、色素脱失。
（一）浅表淋巴结的分布
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1．耳后、乳突淋巴结 2．颌下淋巴结 3．颏下淋巴结 4．颈前淋巴结 5．颈后淋巴结 6．锁骨上淋巴结 7．腋窝淋巴结 8．腹股沟淋巴结
全身淋巴结分布
头颈部淋巴结
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腋窝淋巴结
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腹股沟淋巴结
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7. 简述淋巴结肿大的临床表现及意义。
病理性淋巴结
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（三）临床意义
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1．局限性淋巴结肿大
大小 数目
硬度
活动度
表面 压痛
非特异性 淋巴结炎
淋巴结 结核
恶性肿瘤 淋巴结转
移
大 大 更大
单个
多个，颈部 血管周围 单个
急性时软， 慢性时稍硬
稍硬
质地坚硬
活动，慢性 时可有粘连
固定
光滑
粘连成 串
固定
光滑或 不平
• 该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红 点可能是过敏引起的红色皮疹，也可能是出血 点，应注意鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点 压之不褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致 充血性皮疹。
思考与训练
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1．皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查时最能 反映贫血的部位是
A．面颊皮肤及上腭黏膜