精神病知情同意书

重性精神疾病患者检查知情同意书
患者姓名：性别：出生年月：年月日
现住址：省市街道（乡、镇）村
住院诊断：诊断医院名称：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：1.患者本人 2. 监护人 3. 亲属知情同意书签字人现住址：省市街道（乡、镇）村联系电话：
请仔细阅读下列告知事项：
1.为了进一步做好重性精神疾病患者管理工作，保障重性精神疾病患者身体健康，根据
《国家精神疾病患者管理服务规范》的规定：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

2.健康检查内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、
血糖、心电图等。

患者的检查结果将受到隐私保护。

3.责任医生将根据检查结果对患者进行诊断和治疗，同时进行健康教育和康复指导。

4.患者及其监护人有权利拒绝健康检查，因拒绝健康检查而导致的一切后果由患者或其
监护人承担。

以上《重性精神疾病患者健康检查知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

本人自愿同意并签字本人拒绝健康检查并签字
签字人（签名）签字人（签名）
签字时间：年月日签字时间：年月日。