pico原则 循证医学

How to practice Evidence Based Medicine

黄晓明

【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法和步骤。

【关键词】循证医学

·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。

·实践循证医学的5个步骤：提出问题，寻找证据，评价证据，应用证据，效果评价。

·循证医学并不否认临床经验。

在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长Sydney Burwell曾对医学生说过“在10年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是没有老师能告诉你们哪一半是错的[1]。”这让初涉临床，经验不足的年轻医生十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学（evidence-based medicine, EBM）的发展，这个问题得到了很好地解决，EBM已被越来越多的医生接受，成为代表当前医学实践的主流方法学。对于社区医生要想成为高素质的临床医生，必需了解EBM的基本概念和方法。什么是循证医学

EBM的创始人著名流行病学家David Sackett将EBM定义为（2000年[2]）：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值

和愿望，将三者完美结合制定出诊疗措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。

高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是EBM的基础。临床医生是实践EBM的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。临床流行病学是实践EBM的学术基础。最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者的参与和合作是实践EBM的关键之一。因此，EBM是将最佳研究证据、个人临床经验和患者的需求有机地结合在一起。

循证临床实践的基本步骤

在临床中实践EBM包括5个步骤[3]，有人用“FIREE”来概括：F：提出临床可回答的问题（formulate an answerable question）；I：

寻找证据（information search）；R：评价证据的可靠性（review of information and critical appraisal）；E：将证据应用于临床实践（employ your result in your clinical practice）；E：评价实践效果（evaluate your performance）：

下面通过一个临床病例具体阐述这5个步骤：

男性，38岁。因“低热、腹胀近3个月”入院。近3个多月出现发热，体温38℃左右，午后为著，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻等。既往无相关病史，半年前同事患“结核病”。患者自20岁开始素食。体检：体温37.8℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mm Hg（1mmHg=0.133kPa）。一般情况可，体型偏瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹膨隆，触诊韧，轻压痛，未及包块，移动性浊音（+）。双下肢不肿。除血红蛋白（HB）95 g/L、ESR44 mm/1h外，其他检验指标正常。胸片示双肺纹理增厚。腹部B超示：肝脾正常，腹水，下腔静脉和门静脉未见血栓。超声心动检查示少量心包积液。腹水检查：常规黄色微浑，细胞总数3.20×1012/L，WBC 0.56×1012/L，单核细胞0.96，黎氏试验（+），总蛋白（TP）48 g/L, 白蛋白（ALB）27 g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6 g/L，腺苷脱氨酶（ADA）8.1 U/L，腹水培养无细菌生长，抗酸杆菌（-）。诊断考虑：结核性腹膜炎，结核性心包炎。

1.提出临床问题：临床问题可分为两类[4]：背景问题（background question）和前景问题（foreground question）。背景问题是关于疾病的一般知识性问题，如“什么是结核性心包炎”、“抗结核药物有哪些”等，前景问题是医生在诊断和治疗患者的过程中遇到的实际问题。如：“腹水腺苷脱氨酶（ADA）在诊断结核性腹膜炎中的意义？”，“结核性心包炎是否需要糖皮质激素治疗？”等。前景问题是循证临床实践中的主要问题，根据关注角度不同，前景问题也可以分为4类：

注：P 患者的临床特征，I 关注的处理措施或暴露因素，C 对照措施，O 关注的结局指标

2.寻找证据：EBM的证据来源于临床研究结果。在信息化的今天，全世界每年发表的医学文章以百万计，上网搜索文献并不难。但如何在浩如烟海的文献中找到需要的证据对于繁忙的临床医生来说不是

一件易事。

目前临床医生常用的数据库大致可以分为两大类：一类是传统型数据库，即原始文献数据库，如Pubmed、Embase、Cochrane图书馆等。使用这类数据库要求临床医生自己检索相关文献、评价文献的质量、分析整合得出结论。它的优点为时效性强，免费检索，能获得最新最前沿的临床研究证据，缺点是需要医生有较强的临床流行病学知识进

行评价分析，比较费时费力。另一类是现代模式的数据库，也称为二次分析数据库，如UpToDate、Best Evidence、EBM guidelines、MD consult等。它的优点是由专家进行原始文献的筛选、评价和分析，临床医生检索到证据后可直接应用，方便省时。缺点是往往不是免费的，且为保证时效性需要定时更新。

例如本例提出的关于治疗的问题“糖皮质激素能否降低成人结核性心包炎患者的死亡风险？”，我们用“结核性心包炎”（tuberculous pericarditis）和“糖皮质激素”（stroid/glucocorticoid/perdisone）作为关键词检索Pubmed，会得到51篇原始文献，你需要评价分析，从中选出证据级别较高的系统评价或随机临床试验（RCT）研究。如

果我们用“结核性心包炎”检索UpToDate 18.3，在治疗部分你就会直接得到Strange[5,6]等发表的关于糖皮质激素治疗结核性缩窄性心

包炎及结核性心包积液的两个RCT研究和Mayosi[7]等关于糖皮质激素对改善结核性心包炎预后研究的系统评价。可见对于临床医生来说，二次分析数据库能更方便快捷地获取最佳证据。但此类数据库因需要二次分析，有一定的滞后性，对于研究热点问题往往不能得到最新的证据。此外医生过分依赖二次分析数据库，分析原始文献的能力得不到提高，不利于科研能力的培养。

3.评价证据：EBM强调要使用当前最佳的临床证据，那么什么是最佳证据？根据EBM专家的分级水平，根据研究问题不同（治疗、诊断、预后、病因研究），按质量和可靠程度分级（表2）。EBM并不

排斥证据级别较低的研究，如果当前没有更高级别的研究证据，可依