心律失常的急救与护理已成急诊科

快速性心律失常的处理
? 不规则的窄 QRS 波心动过速： 很可能为心房颤动。
阵发性心房颤动伴有快速心室率最初治疗的目标是减慢 心室率，静脉注射?受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。必要 时，洋地黄制剂与?受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用， 如房颤仍未能恢复窦性心律者可给予抗心律失常药物治 疗IC（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）抗心律失常药物均 可能转复房颤，胺碘酮致心律失常发生率低。药物复律 无效时，如有适应症。可准备给予电复律。
心律失常的急救与护理 急诊科
主要内容
1
概述
2 病因、发病机制
3 病情评估与判断
4 救治与护理
一、概 述
? 心律失常： 心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度或激动次序的异常。
? 危险性心律失常： 可迅速导致 晕厥、心绞痛、心衰、休克 甚至 心搏骤停 的心律失常。
? 快速性心律失常： Leabharlann Baidu发性室上性心动过速 心房颤（扑）动 室性心动过速 心室颤（扑）动
? 规则的窄QRS心动过速常是阵发性室上性心动过速， 规则的宽的QRS心动过速可能为室性心动过速。快速的 心房颤动可能表现为不规则的窄QRS心动过速。伴随差 异性传导的心房颤动、预激综合症伴心房颤动，尖端扭 转型室速等也可表现为不规则的宽QRS心动过速。
临床表现
主要包括心悸、头晕、乏力、胸闷，一般患者不会 立即有生命危险。如果患者出现昏厥、持续胸痛、 低血压或其他休克征象则为血流动力学不稳定状态， 这种状态是指重要器官受损或有发生心搏骤停的危 险。
三、病情评估与判断
? 初步评估
? 进一步评估 ? 临床表现 ? 心电图表现
初步评估
是否有脉搏是判断危险性心律失常的关键，血流动力学不 稳定的心律失常往往需要立即处理。
脉搏 血流动力学是否稳定 昏厥、持续胸痛、低 血压及其他休克征象
进一步评估
? 血液动力学稳定时，评估心电图，确定QRS波是宽还 是窄，是规则还是不规则。
? 血流动力学稳定的快速性心律失常： 对于病情稳定
的心动过速患者，立即建立静脉通道，描记和评估12导联 心电图，确定QRS波群时限，判断QRS波是窄还是宽。
快速性心律失常的处理
?规则的窄QRS 波心动过速：
多为室上性心动过速，如血流动力学稳定，可先尝试 刺激患者迷走神经的方法。如按摩颈动脉窦、采取 Valsalva动作（深吸气后屏气再用力做呼气动作）、诱 导恶心（协助和指导患者刺激舌根部，诱发恶心、呕吐 反射）等方法。如无效，可遵医嘱给予抗心律失常药物, 如普罗帕酮、胺碘酮等。
? 窦房结、结间束、房室结的远端和希氏束-普肯野系统
等处的心肌细胞均具有自律性。自主神经系统兴奋性改 变或内在的病变，均可导致不适当的冲动发放。 ? 此外,原来无自律性的心肌细胞,如心房、心室肌细胞,亦 可在病理状态下出现异常自律性。
机理：
冲动的传导的异常 ? 冲动传导异常可以产生折返
折返是快速性心律失常的最常见的发病机 制。
快速性心律失常的处理
? 规则的宽QRS 波心动过速： 常被考虑为室性心动过
速，在做好专科医生会诊的准备的同时，可遵医嘱给予静 脉注射抗心律失常药物或同步电复律，药物首选胺碘酮， 也可以使用利多卡因。
? 不规则的宽 QRS 波心动过速： 做好专科医生会诊的
准备。如出现尖端扭转型室速应立即遵医嘱给予硫酸镁， 并做好随时进行心肺复苏的准备。
室性心动过速：
连续3个或3个以上的室性早搏；QRS波群宽大 畸形,时限超过0.12秒,QRS主波方向与T波方向 相反,频率100-250次/min；P波与QRS无固定 关系（房室分离）,但P波频率大于QRS波群频率。
尖端扭转型室性心动过速：
QRS波群的振幅与波峰围绕等电位上下扭转， 呈周期性改变，频率 200-250 次/分，QT间 期通常超过 0.5秒，U波显著。
四、救治与护理
救治原则：
尽快终止心律失常 改善血流动力学状态 积极治疗原发病
快速性心律失常的处理
? 血流动力学不稳定的快速性心律失常： 如快速性心
律失常患者伴有昏厥、持续的胸部不适和疼痛、低血压和 其他休克征象，应立即准备进行同步电复律。如果可能， 对清醒的患者，按医嘱给予镇静剂，但不能延误对这类患 者的电复律治疗。
? 缓慢性心律失常： 窦性停博 (窦性静止) 房室传导阻滞 二度Ⅱ型AVB、三度AVB
二、病因与发病机制
? 器质性心脏病：急性冠脉综合征、心肌病、 先天性心脏病、病态窦房结综合征。
? 药物中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等。 ? 电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等。 ? QT延长综合征等。
机理：
冲动的形成异常
心电图表现
阵发性室上性心动过速 ：
心电图多为正常QRS波群，心律规整，心率150-250次/ 分。当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽。逆行P′波往 往不易辨认。
特点:突然发作并突然终止，发作可持续 数秒钟、数小时或数日，部分病人发作 时可伴有晕厥先兆或晕厥。
快速性房颤：
P波消失,代之以间隔不均匀、振幅不等、形态各异的 颤抖波（f波）,f波的频率350-600/min；R-R间期绝 对不等,心室率在100-160次/分；QRS波形态一般正 常,当出现心室内差异传导或心室率过快时QRS波群 增宽变形。
给予静脉注射阿托品0.5-1.0mg，必要时可重复使 用。同时,做好请专科会诊和临时起搏治疗的准备。 在等待起搏治疗期间，可遵医嘱静脉滴注异丙肾上 腺素等药物。
快速性心律失常的处理
? 心室颤动：
? 立即行心肺复苏，尽早实施非同步直流电除颤，首次 单向波除颤能量为360J，双向波除颤能量选择150-200J， 除颤之后立即继续5个周期（约2分钟）的CPR，CPR后再 次分析心律，必要时再次除颤。遵医嘱给予肾上腺素和抗 心律失常药。
缓慢性心律失常的处理
? 对于血流动力学不稳定的心动过缓患者，遵医嘱
心室颤动：
QRS-T波群消失，呈形态、频率及振幅完全 不规则的搏动波，频率 250-500/min 。
二度Ⅱ型传导阻滞： P-R间期恒定，间断或周期性出现 P波后QRS波脱 落，下传搏动的 PR间期多正常。
三度房室传导阻滞： P-P间期和R-R间期有各自的规律性 ,P波与QRS波 群无传导关系 ,P波频率比QRS波群频率快。