三级护理查房 (1)

下级护士查房能力评估要点
基本掌握分管患者病情： 护理程序应用能力：能初步评估分管患者护 理问题，实施护理措施； 初步建立疾病护理思维：了解专科疾病护理 知识 例：饮食、体位、常见合并症与观察要点、 急性突发性合并症的应急处理、专科用药注 意事项、功能锻炼等；
问问诊诊
上级护士查、讲、做
查查体体
上级护士查、讲、做
右
左
查房人
上级
责任护士
传递护士
下级
车
实习护生
查房站 位规范
三级查房的组织
报告病历者 初级责任护士 .
患者
进修护士 实习护士
查 房 车
主查者
当值主管 高级责源自文库护士
三级查房的组织
查房 灵活 应用
1、根据当时科室. 收治病人 的情况和护理技术要求进行
2、掌握危重病人重点查、 突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的 原则
如何下护嘱
将护理技术操作作出专科特色
口腔护理——白血病病人、颌面外科术 后病人、气管插管病人的口腔护理，带 有鲜明的专科特色.
案案例例
恶性肿瘤化疗的口腔护理：
护嘱： 在患者晨起、睡前、进食前 后助患者用盐开水漱口后再用苏打水 含漱，每次含漱2-3分钟。
案案例例
高位不全瘫患者膀胱功能训练
通过骨盆底肌肉运动训练膀胱功能： 护嘱：患者平卧，试作排尿动作，先慢慢
物品准备
上上级级 护护士士
下级 护士
下级护士：病情与护理实施汇报
病情汇报:重点突出24小时内的病情
住院病程长患者重点交代疾病转归
护理问题与措施:可不用标准护理诊断/已具体落实的措施
提出护理疑难问题
时间≤5′
难点
❖ 病情汇报欠简洁：类似背诵护理常规 ❖ 不习惯阅读病历 ❖向上级护士提出护理难点与问题的意识与能力不足； ❖上级护士指导无记录(笔记本/笔)
二级护理查房
查房人：组长（高责护士） 参加人员：组长、管床护士 查房时间：每日医嘱执行后带领管床护士全面查房 ; 查房重点对象：疑难重症或护理难点患者（结合上 班护士资质针对性选择） 目的：指导下级护士、解决疑难问题，监控专科护 理质量 查房手段：查看病历、听取汇报、床边评估、指导 与实施
二级查房程序 演示
查房 对象
三级护理查房
1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或
口头／书面通.知病重／ 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入Ⅱ期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者
查房 对象
三级护理查房
5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外. 事件（如跌倒、
坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者
三级护理查房
2014.10.26
护理查房定义
评价护理效果、了解护理工作 质量的最基本、最常用、最主 要的一种方法,是对护理诊断、 措施与效果进行集体评价。
意义
关注护理重点对象,更明确护理目标。 树立“以病人 中心”的护理工作模式,深入 整体护理工作的开展,提高护理质量。 形成三级质量监控体系,确保护理安全。 加强护患沟通。 培训护士,建立层级查房,形成临床护士教育 训练的长效机制。
患者可多进食能促进伤口愈合的食物，如富含维生素C、A的蔬存菜在和水纠果，
做好病人和家属的宣教工作。
纷风险
案案例例
护理查房记录
高级责任护士XXX查房示：今天挂 “防跌倒”标识牌，并告知病人及家 人注意防跌倒等相关事项。
如何下护嘱
医嘱与护嘱的区别：
医嘱体现的是药物的用法剂量 护嘱体现的应是执行的具体方法
注意保护性医疗措施！
（3）提问下级护士（教学、讨论）:紧紧围绕当前病 情，就解决当前护理问题进行。
上级护士查房能力评估要点
专科护理体查能力：查体、问诊重点突出， 能有效评估患者护理问题；
质量监控能力：能有效监控下级护士医嘱 执行、护理措施落实情况；
专科护理能力：能就个案病情观察、护理 措施、疑难问题提出指导性措施，并能有效 解决患者护理问题，示教、提升专科护理技 能；
护理会诊的程序
③会诊人员到病房后，收集资料、了解 病史、核准问题所在，然后分析讨论， 在会诊申请单上提出具体意见。
④会诊资料保存在申请会诊的科室。
⑤遇到特殊情况：如存在护理纠纷隐 患的会诊，申请科室护士长应与会诊人 员提前交流沟通，杜绝纠纷的发生。
解决问题的建议：
规范会诊流程 定期做会诊总结 实施案例分析，加强护理会诊意 识 规范护理会诊书写内容
查房 灵活 应用
三级查房的组织
短、频、快（15分钟）
天天做、班班做、人人参与是最高
境界
.
指导下级护士有效解决患者护理问
题
监控专科护理质量/提升专科护理质
量
通过查房提高各层级护士专业能力
护理业务三级查房组织形式
一级查房 二级查房 三级查房
一级护理查房
查房人：管床责任护士； 查房对象：分管所有病人 查房频次：每班 ； 目的：病情观察、评估，了解需求、解决问 题； 查房的方式与手段：询问、观察、体格检查 等
请会诊科室： 1、简单描述病人的基本情况：主因、诊断、治疗。
具体描 述与会诊科室有关的症状体征和辅助检查情况。
2、提出护理会诊目的。
会诊意见： 1、简述病人基本情况。 2、详述专科查体情况，提出存在护理问题。 3、详述正确的处理意见。 4、提出处理不妥之处（口头交待，回避病人及家 属）。
案案例例
患者，李秀英，女性，78岁，主因发作性胸闷、胸痛 15年加重3天入院，诊断为冠心病，急性冠脉综合征。 给予扩冠、抗凝等药物治疗，行冠状动脉造影术提示 冠状动脉三支病变，前降支根部90%狭窄，回旋支99% 长病变，右冠90%狭窄，于前降支根部置入一枚支架。 术后给予常规抗凝治疗，于第二天患者突发语言障碍， 烦躁，左侧肢体活动不利，为排除脑出血，急行CT检 查，CT提示左侧颞叶脑梗死。为求急性期正确的护理， 加快病人的康复，请神内二科张红护士长给予指导。
案案例例
.今日造口伤口专科护士XX查房：
伤口评估：左足踝下方有一1.5×1.5cm的慢 性伤口，颜色：100%黑色，渗液量少，无异 味，疼痛明显，周围皮肤红肿。
伤口处理：（1）碘伏消毒，生理盐水清洗后 予外科清创去除黑色痂皮（2）美盐敷料覆盖, 外用干纱覆盖绷带固定（3）避免局部受压（4） 密切观察肢端血运（5）根据伤口渗液情况更 换敷料。
护理会诊的意义
从病人的角度 从护士的角度 管理的角度 从专家(或会诊者)的角度 从医生的角度 从护理会诊发展方向的角度
护理会诊的程序
①科室根据存在问题，提出申请。非紧 急情况下采用书面申请；紧急情况电话 邀请会诊。
②护理部获取会诊申请后，评估其内容， 根据内容决定本次会诊的护理人选，通 知会诊人员进行护理会诊，紧急会诊其 会诊人员30 min内到达病房，一般情况 24 h内完成会诊
护理查房分类
护理行政查房
一级查房（责任护士查房）
护理查房 护理业务查房 二级查房（组长查房）
三级查房（护士长查房）
临床护理技能查房
护理教学查房 典型护理案例查房
临床护理教学查房
临床 业务 查房
三级护理查房
是以临床罕见.病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理房
如何下护嘱
需要什么
护理剂量？
高级责任护士与普通护士在 评估护理成效上的区别:
不仅仅是需做什么,而是强调 什么人去做,如何去做才能达到最 佳疗效.
什么是护理剂量？
评估病人，在实施护理措施过程中，需要什 么资质的护士、护士的人数，频次和次数， 实施的最佳时机，才能达到护理的最佳成效。 如：降低并发症、减轻症状、提高病人满意 度、知识改善、低压力等
案案例例
护理查房记录
高级责任护士查房示： 防止假体脱位，实施“防止假体脱位护理 单”； 严防深静脉血栓，实施“深静脉血栓观察护 理单”； 做好病人安全专科护理，实施“跌倒护理单” 和“压疮风险护理单”。
案案例例
护理查房记录
高级责任护士XXX查房示：注意观察患肢肿胀疼痛情况，敷料渗湿后应
及时更换。注意观察负压源的负压力是否在0.02-0.06Kpa范围内；防止
收紧肛门，再收紧尿道，使骨盆底肌上提， 大腿和腹部肌肉保持放松，每次收缩不小于3 秒，放松时间10秒，每日5-10次。
如何解决跨专业的疑难问题？
护理会诊
Big idea
护理会诊
可请相应专科或多专科的护理会诊。
高级责任护士以上人员具备申请会诊 和参与会诊资质。申请会诊需要填写 “护理会诊单”
护理会诊内容的书写规范
与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议
查房 程序
三级查房的组织
记录：
*记录人： 查房者[护士长（或. 专科护士）/ 高级责任护士] *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名
站位
查：医嘱、护理措施落实情况 （查看护嘱单、治疗单执行情况）
上级护士讲解、指导
讲：补充病史；解答、协助下级护士解决 病人问题，指导、补充专科护理措施，
难点
(1)专科体格检查:重点突出/问诊系统 ➢ 上级护士查体/问诊/治疗护理措施检查可在查 房前完成; ➢ 突出示教特殊体查的技能;
(2)指导:重点讲解/示教操作/纠正不当护理措施
查房 程序
三级查房的组织
讲：
*高级责任护士/护士. 长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级
责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、
及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、
疑难问题提出指导性意见
三级查房的组织
查房 程序
总结：
*护士长（或专科护.士）归纳、总结病 例的护理特点 *结合病例评价初级责任护士高级责任 护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展
指导患者在床上进行下肢的功能锻炼，伸曲膝关节、踝关节，鼓励主动进
行阻抗运动以防止肌肉的萎缩。由于病人存在着严重的低蛋白血症，营养
状况非常差，又合并有糖尿病，所以饮食指导很重要，而且要具体到每餐
病人所需要补充的蛋白量。每天从30克开始，然后根据病人的食欲，逐
步增加蛋白的摄入量。责任护士应每天跟踪了解病人进食的情况，并指导
三级查房的组织
﹡分管责任护士:查房至少2次/班 频次 ﹡护理组长/高级责任护士:2次/周
﹡护士长:至少1次/周
地点
﹡一般选择在患者床旁进行 ﹡涉及患者隐私及保护性医疗
问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。
三级查房的组织
查房 前准备
*物品准备： 病历、血压.计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等
引流管打折影响负压吸引的效果，观察透明贴膜有无紧贴皮肤，如果没有,
说明有漏气的可能性，应及时通知医生进行处理。应选用透明的吸引瓶，
并经常更换。在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSD护创
材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。提醒患者或陪
护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管，爱惜、维护负压引流设备。可
护理体查、监控医嘱、护理措施落实可在查房前进 行
护士长
上级 护士
下级 护士
病重、病危患者护理业务查房
护理三级查房频次与记录要求： 48小时内有上级护士（二级）查房记录 72小时内有护士长（三级）查房记录
病历书写质量监控： 凡病重、病危患者，护理记录24小时内必须有N3、 护长质量审核签名。
例：XXX（护长）/XXX（初级责护）
*病人准备： 参照“查房对象”
*护士准备 *环境准备
查房 程序
三级查房的组织
时间约为15min
听：初级责任护. 士向护士长、
高级责任护士汇报
*患者病情 *阐述主要护理问题 *护理措施及实施效果 *护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题
查房 程序
三级查房的组织
查：
*高级责任护士对. 初级责任护士 汇报的病情进行补充 *对患者进行专科护理查体 *询问、核实初级责任护士的 护理评估 *检查医嘱执行、护理措施落实 情况 *点评护理病历书写质量
查房问题的后续专题学习
归纳、总结、循证应用能力：能围绕案例， 总结护理特点、临床护理思路。
护理三级查房
专科护士 护士长
上级护士 高级责护
管床护士 初级责护
三级护理业务查房
主查人：护士长（专科护士）； 参加人员：护长（专科护士）、组长、管床护士 查房对象：疑难重症或护理难点患者 查房频次：2-3次/周 目的：指导各级护士、解决护理疑难问题 查房程序 一级护士：汇报病情与护理实施现状； 二级护士：补充病情与护理措施 三级护士：听取汇报、床边查体评估、指导病情汇报、