三级护理查房 (1)
三级护理查房
根据查房重点，制定详细的查房计划，包括查房时间、地点、参 加人员、需要准备的资料等。
安排查房时间与地点
合理安排时间
选择患者状态较佳、医护人员相 对空闲的时间段进行查房，避免 在患者用餐、治疗等时间段打扰 。
确定查房地点
选择安静、宽敞、明亮的病房或 会议室作为查房地点，确保查房 的顺利进行。
06
三级护理查房在实践中的应用
案例一：针对危重患者的三级护理查房
查房目标
01
确保危重患者得到全面、细致的护理，及时发现并解决潜在问
题。
查房流程
02
责任护士进行初步评估→护理组长进行深度评估→护士长进行
总结和指导。
查房内容
03
重点关注患者的生命体征、病情变化、护理措施执行情况等。
案例二：针对术后患者的三级护理查房
护士执行医嘱并记录
医嘱执行
护士需严格按照医生的医嘱执行 治疗操作，确保患者得到及时、
准确的治疗。
护理记录
详细记录患者的病情变化、治疗 过程及护理措施，为医生提供全 面的患者信息，便于医生了解治
疗效果和制定后续治疗方案。
沟通协调
护士在执行医嘱过程中，需与医 生保持密切沟通，及时反馈患者 的病情变化和治疗效果，确保治
强责任心。
02
提升使命感
在查房过程中，护士能够感受到自己在患者康复过程中的重要作用，从
而提升使命感和职业认同感。
03
激发工作热情
三级护理查房为护士提供了一个展示自己专业知识和技能的平台，通过
查房过程中的认可和肯定，护士能够激发工作热情和积极性。
促进护士职业发展规划和成长
明确职业发展方向
通过参与三级护理查房，护士能够了解自己在专业知识和技能方面的优势和不足，从而明 确职业发展方向和目标。
三级护理业务查房标准
三级护理业务查房标准查房前准备：1、查房人员准备：护士长、护理组长或高级责任护士、管床责任护士必须参加；科室其他护士、实习护生如无特殊原因必须参加；观摩人员：包含护理部(或考官)、科护士长、非本科室的护士或其他人员，如查房科室同性质科室的护士、医生。
2、病例的准备：根据科室患者的周转率，在查房前1-2 天，护长要确定查房的患者，新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。
通过查阅病历、问诊查体、与患者有效沟通等方式，全面掌握患者病情。
要提前做好患者的思想工作及家属的解释沟通工作，取得患者和家属的配合。
3、主查者准备:护士长将选好的病例告诉主查者（责任护士），主查者从整体护理角度出发，熟悉病例，复习相关基础理论和专业知识，并与患者有效沟通，询问病情，通过护理查体收集患者资料，发现问题，结合所学的知识，初步确定护理诊断/问题。
通过思考、集体讨论及查阅相关文献，提出护理问题，制定相应的护理计划及护理措施等。
4、确认病历后，护长通知科室护士、护生做好该病种资料的复习。
查房前科室护士长应熟悉患者及病情；主查者做好相关准备工作(病历、记录本、检查报告、查房用的物品等)。
5、物品准备：治疗车放有查房所需物品，包括病历、体温计、听诊器、血压计、压舌板、卷尺、专科查体用物等。
查房过程：第一阶段：(时间约15 分钟)示教室查房准备(或科室办公室)：1、护长主持本次护理业务查房，说明此次查房的主题及形式，阐述查房目标，说明教学查房患者、病种，并交待这次查房的重点和难点内容等。
2、主查者汇报病例：主查者向大家脱稿汇报病例，包括一般资料、诊断、病史、病情进展、阳性指标及症状体征、重要的阴性指标及体征、治疗措施、存在的主要护理问题及需要解决的问题、观察要点、护理措施、效果评价等。
三级护理查房
B、黑便次数增多,粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进;
C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善,或者虽暂时好转而又恶化，血压波动,中心静脉压不稳定;
Ｄ、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高;
E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；
F、门静脉高压的患者原有脾大,在出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大也提示出血未止。
（5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血,以减少氨的产生和吸收。
5、对症护理:呕血时头偏向一侧,防止误吸；迅速建立静脉通道,及时补充血容量，并做好输血准备;随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。
（2）入院诊断
中医诊断：血症
西医诊断:消化道溃疡出血期
（3）治疗方案
1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症
2、中医治疗：凉血止血,收敛生肌
（四)护理诊断
1、体液不足与消化道出血相关。
２、活动无耐力Байду номын сангаас能与周围失血性衰竭相关。
３、皮肤完整性受损与长期卧床有关。
4、营养失调低于机体需要量 与长期禁食
（五)护理目标
三级护理查房
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ﻩ
3月三级护理查房
一、时间:2０15年3月20日16:00
二、地点:急诊科
三、主持人:章莉护士长
四、参加人员：
副主任护师：陶 琼
三级护理查房三级教学查房制度
三级护理查房三级教学查房制度三级护理查房是指医院护理部门针对患者实施护理工作的一种管理制度。
三级教学查房是指医院教学部门组织患者查房，并结合教学任务进行教学讲解的一种教学活动。
下面将对三级护理查房和三级教学查房制度进行详细阐述。
三级护理查房是医院护理部门为提高患者护理质量和护理效益而设立的一项制度。
通过三级护理查房，护理人员可以及时发现患者病情变化，掌握患者的护理需求，并根据需求制定相应护理计划。
此外，三级护理查房还可以促进医护之间的沟通和合作，提高护理人员的专业技术水平。
三级护理查房制度是由医院护理部门负责安排和组织。
一般情况下，每个科室设立一个护理查房小组，由科室护士长带队进行查房工作。
护理查房小组按照一定的时间表，定期对患者进行查房。
在查房过程中，护理查房小组要做到以下几点：首先，护理查房小组要明确查房的目的和任务。
护理查房的目的是为了掌握患者的病情以及护理需要，为患者提供全面、科学、个性化的护理服务。
查房的任务包括观察患者的体征和症状、了解患者的临床诊断和治疗方案、评估患者的护理效果等。
其次，护理查房小组要做好准备工作。
在查房前，护理查房小组要对患者进行相关信息收集，包括患者的病历资料、实验室检查报告等。
同时，护士长还要组织讨论和制定查房的工作计划，明确查房的重点和难点，为查房做好充分准备。
再次，护理查房小组要做到全面细致。
在查房的过程中，护理查房小组要对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏和呼吸等指标，观察患者的精神状态、皮肤黏膜、排泄情况等。
同时，护理查房小组还要了解患者的饮食、睡眠、活动情况等生活习惯，掌握患者的护理需求和问题。
最后，护理查房小组要及时记录和处理查房的结果。
在查房的过程中，护士长要记录患者的体征和症状，护理师要记录患者的护理需求和问题，并将这些信息反馈给主治医生和团队成员。
对于发现的问题，护士长和护士应及时协调解决，确保患者得到正确的护理措施。
三级教学查房是医院教学部门为培养医学生临床实践能力而设立的一项教学活动。
护理三级查房指引
一、一级查房（一）定义指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次（责任护士不在岗由护理组长代查），评估病人的主要护理问题，评价护理效果，随时修正护理诊断和措施以及有计划地实施病人不同时期、不同健康问题、不同心理状态下的健康教育，并评估实施效果。
（二）查房方法查房前准备：1.物品准备治疗车、病历、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、洗手液、专科检查物品等，根据具体情况而增减。
2.患者准备查房前责任护士提前通知患者，请患者配合回到自己房间，平躺在床上。
3.责任护士准备熟悉患者的检查及治疗情况，掌握患者疾病发展情况，对查房内容和可能遇到的问题做好全面充分的准备。
（三）查房时要求：查房站位：根据患者卧位，责任护士位于病床右侧，便于体检；治疗车放置床尾。
查房程序：1.责任护士根据天气情况调节室温。
协助患者摆好体位，并拉上床帘，注意保护患者隐私。
2.对患者进行问诊及护理体检。
3.评估病人的主要护理问题，随时修正护理诊断和措施。
4.有计划地实施病人不同时期、不同健康问题、不同心理状态下的健康教育，并评估实施效果。
与患者和家属互动，主要增进患者对疾病治疗和护理常识的了解。
二、二级查房（一）定义：指专业组长查房，每周组长带领管床护士对本组病人查房1次，新入院的病人当日或次日查房1次。
组长听取病情汇报并亲自查体后进行评价并提出指导性意见，对护理程序实施的薄弱环节进行督促指导并协助解决。
（二）查房方法:查房前准备：1.物品准备：治疗车、病历、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、洗手液、专科检查物品等，根据具体情况而增减。
2.患者准备：查房前责任护士提前通知患者，请患者配合回到自己房间，平躺在床上。
3.责任护士准备：熟悉患者的检查及治疗情况，掌握患者疾病发展情况，对查房内容和可能遇到的问题做好全面充分的准备。
查房时要求：查房站位：根据患者卧位，责任护士位于病床左侧，组长位于病床右侧便于体检；治疗车放置床尾。
(三)查房程序：1.责任护士根据天气情况调节室温。
三级护理查房
三级查房的组织
频次
﹡分管责任护士:查房至少2次/班 ﹡护理组长/高级责任护士:2次/周 ﹡护士长:至少1次/周
地点
﹡一般选择在患者床旁进行 ﹡涉及患者隐私及保护性医疗
问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。
三级查房的组织
查房 前准备
*物品准备： 病历、血压.计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等
二级护理查房
查房人：组长（高责护士） 参加人员：组长、管床护士 查房时间：每日医嘱执行后带领管床护士全面查房 ; 查房重点对象：疑难重症或护理难点患者（结合上 班护士资质针对性选择） 目的：指导下级护士、解决疑难问题，监控专科护 理质量 查房手段：查看病历、听取汇报、床边评估、指导 与实施
二级查房程序 演示
下级护士查房能力评估要点
基本掌握分管患者病情： 护理程序应用能力：能初步评估分管患者护理问题，
实施护理措施； 初步建立疾病护理思维：了解专科疾病护理知识
例：饮食、体位、常见合并症与观察要点、急性突 发性合并症的应急处理、专科用药注意事项、功能 锻炼等；
问问诊 诊
上级护士查、讲、做
查查体体
与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议
查房 程序
三级查房的组织
记录：
*记录人： 查房者[护士长（或. 专科护士）/ 高级责任护士] *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名
站位
查房 程序
三级查房的组织
讲：
*高级责任护士/护士. 长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级
责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、
如何组织三级护理查房-文档资料
查房 对象
5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外. 事件（如跌倒、
坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者
三级查房的组织
查房前 准备
物品准备： 病历、血压计. 、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等
病人准备： 参照“查房对象”
三级护理查房
--教学 查房
是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生. 选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房
三级护理查房
目的
帮助下级护士解决临床护理工 作中存在的问题，使患者得到 及时、有效、安全的高品质 护理服务
查房 对象
1、新收危重患者 2、住院期间发生. 病情变化或
口头／书面通知病重／ 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入Ⅱ期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者
位置站立顺序：主查者位于病床右侧， 责任护士位于左侧床头，其他科内护士 按主管护师、护师、护士、见习护士依 次站立于左侧。他科参与护士站立于床 尾，以便聆听和学习。
护理床边查房记录单
日期
查房科室
主持者
主查者 汇报者
参加人员签名
一、病人基本信息（床号、姓名、性别、年龄、住院号、 诊断、手术名称）
要点，客观记录在护理记录中
*形式：
“护士长查房”、“高级责任
护士查房”，并签名
查房 灵活 应用
1、根据当时科室. 收治病人 的情况和护理技术要求进行
2、掌握原则 危重病人重点查、 突发病情及时查、 疑难问题预期查、 技术操作随时查。
查房 要求
查房的总体要求
能体现床边查房及时性、时 间短的优点；能解决实际问 题，能解决护士的问题—— 护理难点和病人的问题—— 健康教育。
三级护理查房中风
1月三级护理查房一、时间：2015年1月28日16:00二、地点：急诊科三、主持人：章莉护士长四、参加人员：副主任护师：陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：中风的护理章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：中风的护理，通过查房提高大家对中风认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。
（一）简要病史：患者裴秀珍，5床，女，79岁，因“右侧肢体乏力，颤抖伴小便失禁1天”入院于2015年1月14日，1天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，颤抖伴小便失禁。
主要表现为右侧上下肢乏力，右上肢不自主颤抖，吞咽困难，小便失禁，头昏不适，无神志不清，无头痛呕吐，偶有咯痰流涕，遂来我院诊治。
头颅CT示：双侧基底节区多发性脑梗塞改变。
胸部CT示：肺气肿伴双肺感染征象，右肺中叶不张。
测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg查体：患者神清神萎，面色少华，步态不稳，扶入病房，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦滑；颈软，颈阻（一），口角左歪，伸舌右偏，咽部略充血，桶状胸，双肺呼吸音稍粗，可闻及散在少许湿罗音。
神经系统检查：右侧上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力不高，病理征（-），既往糖尿病史10余年。
（二）入院诊断：中医诊断：中风病、中经络、风痰淤血、痹阻脉络西医诊断：1、双侧基底节区脑梗死、2型糖尿病、3、肺气肿伴双肺感染4、继发性癫痫（三）治疗方案：1、西医治疗：A扩血管、营养脑细胞、B降糖优泌林、C抗感染头孢替唑2、中医治疗：活血化瘀，化痰通络（四）主要护理诊断：1、躯体移动障碍，自理缺陷—与脑血栓损伤神经引起偏瘫，肢体无力，颤抖有关2、排尿异常—与小便失禁有关。
3、营养失调—与摄入困难有关。
4、皮肤受损的危险—与长期卧床有关。
5、低效性呼吸形态与肺通气/肺换气功能障碍有关。
6、坠床受伤的危险—与肢体乏力颤抖有关。
三级护理查房演示文稿
降支根部90%狭窄，回旋支99%长病变，右冠90%狭窄，于前
降支根部置入一枚支架。术后给予常规抗凝治疗，于第二天患 者突发语言障碍，烦躁，左侧肢体活动不利，为排除脑出血，
急行CT检查，CT提示左侧颞叶脑梗死。为求急性期正确的
护理，加快病人的康复，请神内二科张红护士长给予指导。
u时间≤5′
难点
v 病情汇报欠简洁：类似背诵护理常规 v 不习惯阅读病历 v向上级护士提出护理难点与问题的意识与能力不足； v上级护士指导无记录(笔记本/笔)
第25页，共58页。
下级护士查房能力评估要点
• 基本掌握分管患者病情： • 护理程序应用能力：能初步评估分管患者护
理问题，实施护理措施； • 初步建立疾病护理思维：了解专科疾病护理
地点
﹡一般选择在患者床旁进行 ﹡涉及患者隐私及保护性医疗
问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。
第8页，共58页。
三级查房的组织
查房 前准备
*物品准备： 病历、血压计. 、体温计、
听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 *病人准备： 参照“查房对象” *护士准备 *环境准备
第9页，共58页。
第42页，共58页。
如何下护嘱
将护理技术操作作出专科特色
口腔护理——白血病病人、颌面外科术后 病人、气管插管病人的口腔护理，带有鲜 明的专科特色.
第43页，共58页。
案案例例
• 恶性肿瘤化疗的口腔护理：
护嘱： 在患者晨起、睡前、进食前后助 患者用盐开水漱口后再用苏打水含漱， 每次含漱2-3分钟。
查房 程序
三级查房的组织
时间约为15min
三级护理查房规范(试行)
深圳市盐田区人民医院三级护理查房规范（试行）护理三级查房是上级护士（护士长或专科护士、护理组长或高级责任护士）对下级护士护理病人的情况进行的护理查房，依据广东省卫生厅护理工作管理规范的要求，我院在全院开展三级护理查房，规范及要求如下：一、目的1、充分发挥护理专家的指导作用，及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。
2、了解病人情况，掌握责任护士工作质量及业务水平，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果，为病人康复提供最佳途径。
3、形成初级责任护士—护理组长（高级责任护士）—护士长（专科护士）的三级质量保证体系，个性化的护理措施及时、有效。
二、三级护理查房的意义1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量，在一些特殊情况下，也可成为法律依据。
2、提升专科护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。
3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的业务成就感、工作自豪感。
更重要的是可作为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。
4、可提升护理服务质量，提高病人满意度。
三、护理查房的用物准备1、护理查房时需要携带必要的查房用品，以在护理查体时应用。
根据不同查房使用不同用物。
2、护理查体时的用品分为基本用品及专科用品，应根据病种的需要携带齐全，以保证查房的顺利进行。
（1）基本用物：治疗车、病历、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、快速手消毒液。
（2）专科用物：皮尺、扣诊锤等。
四、参加人员及站位要求1、参加人员：各级在班护理人员。
注（各科可根据查房时间安排调整）2、站位要求：护士长、上级护士（主查人）站在病人右侧，管床护士（或夜班交班护士，报告病情）站于病人左侧，其余人员按层级高至低依次站管床护士周围。
（注：本条内容各科要求可根据实际情况调整）3、人员要求：按要求着装，态度认真，精神饱满，用普通话表述，语言简明扼要、重点突出，描述内容客观、真实、准确，对易引发护患纠纷的语言及内容要注意回避。
护理三级查房记录范文
护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。
目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。
时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。
目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：2008.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
就这样了希望能够帮助到你！产科护理查房记录为您提供一例记录，请您参考：瑞金医院医疗行政查房妇产科时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼妇产科出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等妇产科2007年医疗质量分析一、工作量上升：1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;病房治疗量、手术例数上升。
三级护理查房的要点
三级护理查房的要点
1、临床评估
三级护理查房要接地气，在不能高高在上、纸上谈兵。
查房主场地安排在病房，要在患者身边进行，让责任护士贴近临床、贴近患者，将护理工作落到实处。
2、以人为本
护理查房工作的根本思想是以病人为主，传递以病人为中心的主题思想。
在查房中要体现出对病人的关爱，切实做到一切为了患者，为了患者的一切。
3、体现护理内涵
在查房过程中通过细致的护理查体，发现和提出患者身上现存及潜在的护理问题，落实已采取及将要跟进的护理措施。
注意提出的这些护理问题，必须是护理人员通过护理行为、护理活动所能解决的。
4、体现能级对应
在三级护理查房的人力安排中，要体现出护理能级对应，哪一级的护士要做什么，做到什么，都要有所展现，力图使每个护士的能级在查房中得到充分的体现。
5、实现终极目标
三级护理查房的终极目标是为提升护理工作质量。
实施查房时，要注意保持这个中心目标、宗旨和方向不变，避免出现偏移。
紧紧围绕患者体现护理内涵，提升护理质量，达到护理预期，实现护理目标。
6、理论与实践相结合
通过以上护理查房程序可以看出，三级护理查房，要结合患者实际情况，
跟进护理措施，实施临床护理的同时，同步跟进、穿插入疾病相关知识点和护理工作要点，体现护理理论与实践相结合。
医院三级查房制度
医院三级查房制度（一）定义：三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
实施细则1.医疗机构实行科主任领导下的三级医师查房制度。
查房中，医护人员在病房里要对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等。
其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。
2.查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。
对患者的评估应由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。
3.患者评估的重点范围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。
4.评估工作由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员对患者实施。
5.医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。
患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私。
6.患者评估时间框架。
至少包括但不限于以下内容。
（1）在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评估可能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估。
当紧急手术前没有时间为急诊手术患者记录完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含术前诊断的简要病情记录；（2）初次医疗和护理评估结果在患者入院后24小时内或根据病情在更短的时间内完成，应明确患者最紧急或重要的治疗需求；（3）根据急诊科患者需求和病情初次评估决定患者去向，包括回家休养、留观、收入住院、转院；（4）在麻醉或手术、介入治疗前应完成相关评估记录；（5）对急、危重症的评估。
脓毒血症三级护理查房范文模板
脓毒血症三级护理查房范文模板查房时间：[具体时间]查房地点：[病房地点]主持人：[主持人姓名]责任护士：[护士姓名]参加人员：[列出参加查房的医护人员姓名]一、查房目的。
1. 了解脓毒血症患者的病情进展情况。
2. 检查护理措施的落实情况，及时发现问题并调整护理计划。
3. 提高护理人员对脓毒血症的护理水平和业务知识。
二、病例介绍。
# （一）基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住院号：[住院号]。
患者因“发热、寒战伴意识模糊[具体时长]”入院。
# （二）病史。
既往有糖尿病病史[具体时长]，血糖控制不佳。
入院前[具体事件]后出现高热，体温最高达[具体体温数值]，伴寒战、头痛、恶心，随后出现意识模糊，家属紧急送医。
# （三）入院诊断。
1. 脓毒血症。
2. 2型糖尿病。
# （四）治疗经过。
入院后给予广谱抗生素（[具体抗生素名称]）抗感染治疗，积极补液扩容纠正休克，应用胰岛素控制血糖。
同时，密切监测生命体征、血常规、血培养等指标。
三、护理评估。
# （一）生命体征。
1. 体温：责任护士汇报，患者目前体温波动在[体温范围]，较入院时有所下降，但仍未恢复正常。
体温升高时，患者表现出烦躁不安。
主持人提问：“针对患者体温不稳定的情况，我们都采取了哪些护理措施呢？”责任护士回答：“我们主要采取了物理降温，像额头贴降温贴、温水擦浴这些。
每两小时给患者测量一次体温，及时记录体温变化情况，根据体温调整降温措施。
如果体温超过[设定数值]，我们会遵医嘱给予退热药物。
”2. 血压：血压目前维持在[血压数值范围]，较入院时有所回升。
患者入院时处于休克状态，血压极低，经过积极的补液扩容后逐渐稳定。
主持人追问：“在补液过程中，如何判断补液量是否合适呢？”3. 心率：心率在[心率数值范围]，节律规整。
主持人说：“心率虽然在正常范围，但是我们也要警惕，脓毒血症患者可能随时会出现病情变化。
那在心率监测方面，还有什么要特别注意的吗？”责任护士回答：“我们除了观察常规的心率数值，还要注意心率的变化趋势。
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护理查房分类
护理行政查房
一级查房（责任护士查房）
护理查房 护理业务查房 二级查房（组长查房）
三级查房（护士长查房）
临床护理技能查房
护理教学查房 典型护理案例查房
临床护理教学查房
临床 业务 查房
三级护理查房
是以临床罕见.病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理房
如何下护嘱
需要什么
护理剂量？
高级责任护士与普通护士在 评估护理成效上的区别:
不仅仅是需做什么,而是强调 什么人去做,如何去做才能达到最 佳疗效.
什么是护理剂量？
评估病人，在实施护理措施过程中，需要什 么资质的护士、护士的人数，频次和次数， 实施的最佳时机，才能达到护理的最佳成效。 如：降低并发症、减轻症状、提高病人满意 度、知识改善、低压力等
如何下护嘱
将护理技术操作作出专科特色
口腔护理——白血病病人、颌面外科术 后病人、气管插管病人的口腔护理，带 有鲜明的专科特色.
案案例例
恶性肿瘤化疗的口腔护理：
护嘱： 在患者晨起、睡前、进食前 后助患者用盐开水漱口后再用苏打水 含漱，每次含漱2-3分钟。
案案例例
高位不全瘫患者膀胱功能训练
通过骨盆底肌肉运动训练膀胱功能： 护嘱：患者平卧，试作排尿动作，先慢慢
归纳、总结、循证应用能力：能围绕案例， 总结护理特点、临床护理思路。
护理三级查房
专科护士 护士长
上级护士 高级责护
管床护士 初级责护
三级护理业务查房
主查人：护士长（专科护士）； 参加人员：护长（专科护士）、组长、管床护士 查房对象：疑难重症或护理难点患者 查房频次：2-3次/周 目的：指导各级护士、解决护理疑难问题 查房程序 一级护士：汇报病情与护理实施现状； 二级护士：补充病情与护理措施 三级护士：听取汇报、床边查体评估、指导病情汇报、
请会诊科室： 1、简单描述病人的基本情况：主因、诊断、治疗。
具体描 述与会诊科室有关的症状体征和辅助检查情况。
2、提出护理会诊目的。
会诊意见： 1、简述病人基本情况。 2、详述专科查体情况，提出存在护理问题。 3、详述正确的处理意见。 4、提出处理不妥之处（口头交待，回避病人及家 属）。
案案例例
患者，李秀英，女性，78岁，主因发作性胸闷、胸痛 15年加重3天入院，诊断为冠心病，急性冠脉综合征。 给予扩冠、抗凝等药物治疗，行冠状动脉造影术提示 冠状动脉三支病变，前降支根部90%狭窄，回旋支99% 长病变，右冠90%狭窄，于前降支根部置入一枚支架。 术后给予常规抗凝治疗，于第二天患者突发语言障碍， 烦躁，左侧肢体活动不利，为排除脑出血，急行CT检 查，CT提示左侧颞叶脑梗死。为求急性期正确的护理， 加快病人的康复，请神内二科张红护士长给予指导。
注意保护性医疗措施！
（3）提问下级护士（教学、讨论）:紧紧围绕当前病 情，就解决当前护理问题进行。
上级护士查房能力评估要点
专科护理体查能力：查体、问诊重点突出， 能有效评估患者护理问题；
质量监控能力：能有效监控下级护士医嘱 执行、护理措施落实情况；
专科护理能力：能就个案病情观察、护理 措施、疑难问题提出指导性措施，并能有效 解决患者护理问题，示教、提升专科护理技 能；
患者可多进食能促进伤口愈合的食物，如富含维生素C、A的蔬存菜在和水纠果，
做好病人和家属的宣教工作。
纷风险
案案例例
护理查房记录
高级责任护士XXX查房示：今天挂 “防跌倒”标识牌，并告知病人及家 人注意防跌倒等相关事项。
如何下护嘱
医嘱与护嘱的区别：
医嘱体现的是药物的用法剂量 护嘱体现的应是执行的具体方法
护理体查、监控医嘱、护理措施落实可在查房前进 行
护士长
上级 护士
下级 护士
病重、病危患者护理业务查房
护理三级查房频次与记录要求： 48小时内有上级护士（二级）查房记录 72小时内有护士长（三级）查房记录
病历书写质量监控： 凡病重、病危患者，护理记录24小时内必须有N3、 护长质量审核签名。
例：XXX（护长）/XXX（初级责护）
指导患者在床上进行下肢的功能锻炼，伸曲膝关节、踝关节，鼓励主动进
行阻抗运动以防止肌肉的萎缩。由于病人存在着严重的低蛋白血症，营养
状况非常差，又合并有糖尿病，所以饮食指导很重要，而且要具体到每餐
病人所需要补充的蛋白量。每天从30克开始，然后根据病人的食欲，逐
步增加蛋白的摄入量。责任护士应每天跟踪了解病人进食的情况，并指导
查房 程序
三级查房的组织
讲：
*高级责任护士/护士. 长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级
责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、
及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、
疑难问题提出指导性意见
三级查房的组织
查房 程序
总结：
*护士长（或专科护.士）归纳、总结病 例的护理特点 *结合病例评价初级责任护士高级责任 护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展
查房 对象
三级护理查房
1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或
口头／书面通.知病重／ 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入Ⅱ期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者
查房 对象
三级护理查房
5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外. 事件（如跌倒、
坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者
二级护理查房
查房人：组长（高责护士） 参加人员：组长、管床护士 查房时间：每日医嘱执行后带领管床护士全面查房 ; 查房重点对象：疑难重症或护理难点患者（结合上 班护士资质针对性选择） 目的：指导下级护士、解决疑难问题，监控专科护 理质量 查房手段：查看病历、听取汇报、床边评估、指导 与实施
二级查房程序 演示
下级护士查房能力评估要点
基本掌握分管患者病情： 护理程序应用能力：能初步评估分管患者护 理问题，实施护理措施； 初步建立疾病护理思维：了解专科疾病护理 知识 例：饮食、体位、常见合并症与观察要点、 急性突发性合并症的应急处理、专科用药注 意事项、功能锻炼等；
问问诊诊
上级护士查、讲、做
查查体体
上级护士查、讲、做
与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议
查房 程序
三级查房的组织
记录：
*记录人： 查房者[护士长（或. 专科护士）/ 高级责任护士] *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名
站位
查房 灵活 应用
三级查房的组织
短、频、快（15分钟）
天天做、班班做、人人参与是最高
境界
.
指导下级护士有效解决患者护理问
题
监控专科护理质量/提升专科护理质
量
通过查房提高各层级护士专业能力
护理业务三级查房组织形式
一级查房 二级查房 三级查房
一级护理查房
查房人：管床责任护士； 查房对象：分管所有病人 查房频次：每班 ； 目的：病情观察、评估，了解需求、解决问 题； 查房的方式与手段：询问、观察、体格检查 等
查：医嘱、护理措施落实情况 （查看护嘱单、治疗单执行情况）
上级护士讲解、指导
讲：补充病史；解答、协助下级护士解决 病人问题，指导、补充专科护理措施，
难点
(1)专科体格检查:重点突出/问诊系统 ➢ 上级护士查体/问诊/治疗护理措施检查可在查 房前完成; ➢ 突出示教特殊体查的技能;
(2)指导:重点讲解/示教操作/纠正不当护理措施
护理会诊的意义
从病人的角度 从护士的角度 管理的角度 从专家(或会诊者)的角度 从医生的角度 从护理会诊发展方向的角度
护理会诊的程序
①科室根据存在问题，提出申请。非紧 急情况下采用书面申请；紧急情况电话 邀请会诊。
②护理部获取会诊申请后，评估其内容， 根据内容决定本次会诊的护理人选，通 知会诊人员进行护理会诊，紧急会诊其 会诊人员30 min内到达病房，一般情况 24 h内完成会诊
护理会诊的程序
③会诊人员到病房后，收集资料、了解 病史、核准问题所在，然后分析讨论， 在会诊申请单上提出具体意见。
④会诊资料保存在申请会诊的科室。
⑤遇到特殊情况：如存在护理纠纷隐 患的会诊，申请科室护士长应与会诊人 员提前交流沟通，杜绝纠纷的发生。
解决问题的建议：
规范会诊流程 定期做会诊总结 实施案例分析，加强护理会诊意 识 规范护理会诊书写内容
收紧肛门，再收紧尿道，使骨盆底肌上提， 大腿和腹部肌肉保持放松，每次收缩不小于3 秒，放松时间10秒，每日5-10次。
如何解决跨专业的疑难问题？
护理会诊
Big idea
护理会诊
可请相应专科或多专科的护理会诊。
高级责任护士以上人员具备申请会诊 和参与会诊资质。申请会诊需要填写 “护理会诊单”
护理会诊内容的书写规范
物品准备
上上级级 护护士士
下级 护士
下级护士：病情与护理实施汇报
病情汇报:重点突出24小时内的病情
住院病程长患者重点交代疾病转归
护理问题与措施:可不用标准护理诊断/已具体落实的措施
提出护理疑难问题
时间≤5′
难点
❖ 病情汇报欠简洁：类似背诵护理常规 ❖ 不习惯阅读病历 ❖向上级护士提出护理难点与问题的意识与能力不足； ❖上级护士指导无记录(笔记本/笔)
*病人准备： 参照“查房对象”
*护士准备 *环境准备
查房 程序
三级查房的组织
时间约为15min
听：初级责任护. 士向护士长、