一例重度溃疡性结肠炎的病例讨论

恶性肿瘤与血栓
血栓形成是恶性肿瘤患者常见的并发症,恶性 肿瘤患者发生血栓的机制十分复杂, 恶性肿瘤通 过多种机制破坏了机体的凝血、抗凝、纤溶系统 的平衡, 使机体处于“易栓状态 ”, 抗肿瘤的一 些治疗可以加重上述失衡状态;同时, 机体的这种 “易栓状态”对肿瘤的生长、转移起促进作用, 形成一个恶性循环, 最终导致血栓形成。
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查
入院后病情进展及检查
入院后病情进展及检查
入院后病情进展及检查
入院后第8-19天体温图、CRP，血常规
CRP变化： 2014-10-26：129.10mg／Ｌ（010） 2014-10-30：98.50mg／Ｌ 2014-11-02：99.90mg／Ｌ 2014-11-04：164.60mg／Ｌ 血常规变化： 2014-10-26：WBC4.33x109／Ｌ， HGB69g／Ｌ，NEUT%：77.64。 2014-10-30：WBC1.75x109／Ｌ， HGB61g／Ｌ，NEUT%：69.24。 2014-11-02：WBC1.50x109／Ｌ， HGB59g／Ｌ，NEUT%：57.94。 2014-11-04：WBC:3.12x109／Ｌ， HGB78g／Ｌ，NEUT%：69.04。 1NR变化： 2014-10-24：1.01 2014-10-30：1.07
入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
体
入院后辅助检查结果
பைடு நூலகம் 入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
入院后第1-7天体温图、CRP，血常规
CRP变化： 2014-10-17：200mg／Ｌ（0-10） 2014-10-21：178.50mg／Ｌ 2014-10-22：200mg／Ｌ 血常规变化： 2014-10-17：WBC3.63x109／Ｌ， HGB100g／Ｌ，NEUT%：78.84。 2014-10-21：WBC2.79x109／Ｌ， HGB74g／Ｌ，NEUT%：89.24。 2014-10-22：WBC:2.87x109／Ｌ， HGB70g／Ｌ，NEUT%：88.64。 1NR变化： 2014-10-18：3.52 2014-10-20：8.61 2014-10-22：4.30
入院后辅助检查结果
临床思考
临床讨论
此患者的腹泻原因？
1.急性细菌性肠炎？急性肠炎？细菌性痢疾? 2.急性出血坏死性肠炎？ 3.伪膜性肠炎？ 4.溃疡性结肠炎？ 5.肾癌肠转移？
临床讨论
此患者如何处理及下一步检查？
1.需要应用抗生素吗？ 2.肠道出血是否需停华法林？ 3.粪便细菌培养及药敏实验？ 4.凝血系列？ 5.结肠镜？ 6.腹部B超？
临床讨论
临床讨论
1.溃疡性结肠炎能确诊吗？ 2.是否还存在肠道的感染？ 3.患者血样便不断加重是
何因? 4.现在的方案是否合适？ 5.下一步如何调整?
入院后病情进展及检查
2014年10月24日-2014年11月4日（第8-19天）
继续给予口服美沙拉嗪，静脉应用泰能、止血剂等措 施，体温较第一周有所下降，波动在37.5℃左右。患者 24日凌晨5.30分开始腹痛减轻、但腹痛一直未消失，精 神差，25日晚上20.20转为黄色糊状便，偶可见脓团。29 日将双歧杆菌更换为布拉氏酵母菌。10月24日、30日及 11月4日给予输RBC分别2U。10月30日因WBC： 1.75×109给予粒细胞刺激因子，并给予应用复方氨基酸、 脂肪乳、人血白蛋白静脉点滴加强肠外营养，补充消耗。
会诊后病情改变
从11月4日下午16:15开始执行会诊意见。患者体温 至11月6日正常，精神食纳明显好转，腹痛明显减轻，腹 泻次数减少，可下床活动。于11月11日住院共25天好转 出院。出院后医嘱：口服强的松30mg，qd。服用2-3月， 逐渐减量，每周减量5mg。美沙拉嗪减至500mg，qid。 继续半量口服华法林钠。
病情简介
因无床位，转回我院门诊就诊后以“肠炎”收住我科。
既往史：诉10年前因慢性腹泻行结肠镜检查确诊为溃疡 性结肠炎，治疗后病情平稳，未再复查。3月前因血尿 在西安交大一附院诊治，诊断为左肾癌，行左肾癌根治 性切除术并输血治疗，术后恢复好。
个人史及家族史无特殊。
病情简介
体格检查：体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分， 血压120/60mmHg，神志清楚、精神差，睑结膜、口唇 轻度苍白，两肺呼吸音粗，心律92次/分，律齐，腹部 平坦，左腰背部可见一长约12cm手术瘢痕，中上腹压 痛阳性、无反跳痛，肠鸣音活跃，8次/分，左下肢轻度 凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。
临床思考：以下是否有关联？
会诊后病情及相关检查结果
溃疡性结肠炎与血栓
溃疡性结肠炎常出现不同部位的血栓形成， 在动、静脉均可发生，常见部位是下肢、盆腔及 肺部，其它少见部位如门静脉、颅内血管血栓也 有报道。在溃疡性结肠炎中，血栓形成发病率 1.2%-7.1%，尸检报告高达39%。溃疡性结肠炎 并血栓形成可能与血液的高凝状态、血流缓慢和 血管壁改变有关，而以高凝状态为主。
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
苌新明教授会诊意见
2014年11月04日下午
溃疡性结肠炎诊断成立。治疗方案： 注意清淡饮食；停用抗生素泰能；口服 强的松片 30mg 1次/日；每晚地塞米松 10mg、柳氮磺吡啶2.0、蒙脱石散6.0保 留灌肠；美沙拉嗪颗粒 500mg 3次/日； 华法林减半量口服；支持治疗，交替数 白蛋白、复方氨基酸、输血等治疗。
重症溃疡性结肠炎与激素
活动期重症UC 是一种致命性的疾病，死亡率高达 15%。重症 UC患者激素的给予刻不容缓 ,除非临床及大 便细菌培养提示为感染性结肠炎。一旦诊断明确应考虑皮 质类固醇治疗 。按美国胃肠病学会诊治指南,对重度 UC 患者 ,若已采用大剂量口服强的松 40～ 60mg /d, SASP4 ～ 6 g /d(或美沙拉嗪 4 ～8g /d)及联合局部用药 , 可观察 7 ～ 10天 , 症状不缓解 ,静脉用氢化可的松 300 mg /d或甲基强的松龙 48mg /d, 7 ～ 10天 , 循证资料证实 再加大类固醇激素的用量并无好处。不推荐静脉给予类固 醇药物超过 7 ～ 10天 。经上述治疗病情稳定后用 。从静 脉用药过渡至口服 ,口服过渡到氨基水杨酸类药物时 ,均宜 有一段重叠时间,以防疾病复燃。
此患者下肢血栓形成估计不是肾癌直接导致 的，因为患者已经行肾癌根治术，三甲医院未给 予化疗，说明为肿瘤早期，随访至今尚未复发。
溃疡性结肠炎与C反应蛋白
机体组织在受到损伤、炎症感染时，体内一些 血浆成分的浓度在短时间内可出现显著的变化，这 种现象被称为急性时相反应。而血浆成分中出现最 明显变化的是一些蛋白质，这些蛋白质就被称为急 性时相蛋白。C反应蛋白（CRP）就是这些急性时 相蛋白的一种。它在组织受到损伤、炎症、感染或 肿瘤破坏时，可以在数小时内血浆中的浓度急剧上 升，可增高数倍或数百倍。2-3天达高峰，待病情 改善时逐渐下降，恢复正常。因此测量血清中C反 应蛋白，可以作为判断有无感染、疾病是否处于活 动期的指标。
西安交大一附院辅助检查
西安交大一附院辅助检查
西安交大一附院辅助检查
西安交大一附院辅助检查
西安交大一附院辅助检查
西安交大一附院辅助检查
西安交大一附院辅助检查结果
入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
入院后辅助检查结果
临床讨论
入院的第8-19天，患者肠道 症状由血便转为黄色偶有脓团便， 体温较第1-7天稍有下降，血常规 的中性粒细胞逐渐下降转至正常。 而我们一方面继续用美沙拉嗪治 疗溃疡性结肠炎，一方面又继续 用泰能按细菌性肠炎抗感染治疗。 1.美沙拉嗪和泰能谁在起作用？ 2.体温迟迟不能恢复正常，敢停 泰能吗？是否要升级抗生素? 3.INR降至正常范围,要不要重新 开始口服华法林钠？
一例重度溃疡性结 肠炎的病例讨论
主管医师 邢美萍 责任护士 张 鸽
泾阳县医院消化内科
骆楚钢主持
病情简介
苏某某，男，63岁，农民。以“左下肢肿痛1月，腹 泻6天”之主诉于2014年10月17日入住我科。1月前无 诱因出现左下肢肿痛，10月3日在我院门诊行下肢血管 彩超结果提示左侧腘静脉及胫后静脉内血栓形成。即前 往西安交大第一附院血管科住院诊治，给下腔静脉滤器 置入术，并口服华法林钠3.75mg ，1次/日治疗。术后 出现腹泻，大便呈红色水样便，每日约7次，每次总量 约50ml，大便前后感中上腹隐痛，伴头昏、乏力，发 热，食纳差。无恶心、呕吐、呕血，无咳嗽、咳痰。给 加服蒙脱石散冲剂治疗，病情无好转，建议转消化科诊
感受：应用强的松等措施后体温1天后正常，其余 症状明显好转，由原来一直卧床到马上可以下床活动。 病情发生根本的逆转，缠绕停不停抗生素的包袱彻底甩 掉！患者本次入院一系列症状皆由溃疡性结肠炎所致得 到佐证。
2014年1月25日电话随访
患者精神好，未再发热，腹泻、 腹痛消失，大便正常。1月前已经自行 停用华法林钠。仍继续口服强的松及 美沙拉嗪。让昨天（2015年1月29日） 来院复查未响应。
入院后病情进展及检查
2014年10月17日-2014年10月23日（第1-7天）
粪培养阴性。当日下午停用阿莫西林克拉维酸钾改用泰 能1g静脉点滴，q8h。22日感觉下腹疼痛、腹胀明显， 腹部平片提示空肠梗阻，即给予禁饮食，胃肠减压，23 日大便中不断有红色血块排出，复查腹部平片：小肠少 量积气。期间静脉滴注垂体后叶素、静脉注射血凝酶， 肌注维生素K1，口服云南白药等止血措施。同时给予 支持、维持水电解质平衡。
主管医师初步诊断：1.腹泻原因待查：溃疡性结肠炎？ 结肠癌？；2.左下肢静脉血栓形成滤器置入术后；3.轻 度营养性贫血？；4.左肾肿瘤切除术后。
病情简介
初步处理措施：入院后给予应用阿莫西林克拉维酸钾 2.4g，bid抗感染、口服金双歧调节肠道菌群、蒙脱石 散保护肠道粘膜，维持水、电解质平衡，支持、对症治 疗。继续原剂量口服华法林钠，并行相关检查。
溃疡性结肠炎与C反应蛋白
活动性 UC 患者血清 CRP 水平测定,发 现活动期 UC 患者血清 CRP 水平比缓解期 患者明显升高 ,这与以往的研究报道接近,并 与患者的疾病严重程度密切相关。另外, 发 现经过有效药物治疗后, UC 患者的 CRP 水 平显著下降 。这些结果充分证实CRP 是判 断 UC 患者疾病发展的重要指标, 为临床上 对 UC 患者的诊断、治疗 、疾病预后发展有 重要的指导意义 。
入院后病情进展及检查
2014年10月17日-2014年10月23日（第1-7天）
患者入院后血便症状逐渐加重，体温仍居高不下，波 动在38℃左右，用物理降温，肌注安痛定等无效精神越 来越差。10月20日凝血系列：INR8.61(0.8-1.2)，,20日 下午结肠镜检查：可见直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿， 并可见大量暗红色血液渗出，诊断：溃疡性结肠炎，结 肠癌？取组织送病理。当晚停用华法林钠，按溃疡性结 肠炎口服美沙拉嗪1g，qid，静脉应用甲强龙40mg，qd， 连用3天。21日血常规：HB74g/L，中性粒细胞89.24%，
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
10月18日骆楚钢主任医师查房:患者红色水样便未 缓解，入院后体温升至39.5℃。认为患者腹泻原因不明： 因为是在西安住院期间发病，考虑：1.急性细菌性肠炎？ 2.伪膜性肠炎？3.溃疡性结肠炎？4.结肠癌?指示预约结 肠镜，完善各项检查，进一步明确诊断。
出现腹泻后西安交大一附院辅助检查
西安交大一附院辅助检查
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）