2014年疑难病例讨论分析
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
冠心病疑难病例讨论
2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病）姓名：xxx性别：女年龄：60岁住院号：14050411时间：2014年7月25日地点：护士办公室参加人员：主讲人：xxx护士长责任护士xxx汇报病例：病例特点：患者xxx，因"反复心悸、头晕20+年，加重3天"入院，其病程特点如下：1、老年女性患者，起病急，病程迁延。
2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆第二人民医院诊断为"冠心病、高血压"，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。
3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。
3、既往史：20年前诊断为"高血压病"，既往血压最高达214/97mmHg 一直口服"拉西地平"控制血压，血压控制不详。
患慢性胃炎10年，未正规治疗。
2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为"腔隙性脑梗塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病"。
1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为"泪囊炎"，行手术治疗。
4、入院查体：T：36.8℃，P: 107，R: 21/分，BP: 142/84mmHg。
发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自动体位，查体合作。
全身粘膜未见黄染。
咽无充血，双扁桃体无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；肠鸣音5次/分。
双下肢无水肿。
5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。
呼吸内科护理病例讨论
3、我们知道，COPD合并呼衰这类患者呈现出低效性呼吸型态，这与肺扩张能力下降，痰液不易排出及缺氧有关。我们该如何指导患者有效咳嗽排痰及肺功能锻炼呢？
4、冬春季是呼吸道疾病高发季节，我们如何对此类患者进行出院指导呢？
还有一个原因是对医护人员不信任。此情况出现在对呼吸机操作欠熟练的年轻医务人员上，加之佩戴面罩后，会有不适应，患者就会认为调节的参数不合适自己而拒绝进一步使用。
另外舒适度的改变也是个重要因素（1）患者开始上机时，特别是初次使用的患者，由于紧张不适应等情况，影响患者与呼吸机的不配合，不能达到较好的人机同步，从而产生压迫感和憋闷感觉，患者拒绝使用。（2）持续使用面罩和较高通气，患者张口呼吸或说话会引起不同程度的胃胀气。（3）固定鼻面罩的头带过紧，没有定时放松，长时间影响皮肤血液循环，以至出现不同程度的面部压迫不适和压伤（4）长时间使用无创呼吸机会有口鼻干燥、咽部疼痛不适，结膜炎等
及时复查，复查指征：患者应做到及时复查，如出现咳嗽加剧、痰量多粘稠、气急加重、发热、胸痛、恶心呕吐、腹痛等症状，应及时就诊。
五、主持人综合意见与总结：
护士们都说得很好，所以，在临床上，我们不仅要掌握好各项技术，学习前沿知识，而且要耐心细致指导患者有效的配合治疗，加强临床监护，防止并发症的发生，从而使患者顺利度过危险期，提高生活质量。
四、讨论记录：
问题一
1、护师：
首先是知识缺乏。患者对使用呼吸机的目的，使用呼吸机会对身体造成什么不良影响存在顾虑，且不能和医护人员及家属说话沟通。此情况在护士未给患者做详细解释示范就给患者上机时表现尤为突出。
其次是心理因素。由于患者对呼吸机性能、作用等缺乏了解，上机时表现出异常紧张及恐惧心理，加之对自己病情缺乏足够的认识，会潜意识认为病情很严重，因而产生心理压力和悲观情绪，不积极接受治疗。
心肌梗死病例讨论
佛山市第二人民医院疑难病例护理讨论讨论内容：一、心梗病人的应急处理二、心梗病人的安全转运三、急性心梗高危患者的识别一、心梗病人的应急处理(一)、基本处理1、吸氧，高流量吸氧，6～8L/Min，心电监护，如病人有气促或呼吸困难，给予端坐卧位或摇高床头，第一时间开通绿色通道。
（韩怡护士）2、静脉通道建立及给药快速而有效开放静脉，保证将药物和液体注入体内并使药物迅速吸收和分布，是心梗抢救成功的关键因素之一。
心梗病人应选上腔静脉系统大血管，上肢大血管距离心脏路径短，用药后能够通过上腔静脉系统迅速进入心脏，发挥作用，如肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等，一般避免下肢静脉，建立1－2条静脉通道。
（高翔健护士）(二)、心电除颤的配合心梗病人最大的凶险在于室颤，一旦发生室颤/无脉室速，应立即给予心电除颤。
使用双相波除颤仪时电流量选择120∽200J，如果不清楚除颤仪的有效能量范围，首次电击可选用200J。
使用单相波除颤仪时所有电击均选择360J。
需要注意的是，电击后不是立即检查心律而是立即继续进行胸外按压。
（林孟护师）(三)、胸外心脏按压⑴按压部位：胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处。
⑵按压方法：①抢救者一手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。
②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压。
③按压应平稳、有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸部按压部位，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。
④按压频率为80～100次/分，小儿90～100次/分，按压与放松时间比例以1：1为恰当。
与呼吸的比例同上述。
⑤按压深度成人为4～5cm，5～13岁者3cm，婴、幼儿2cm。
（苏志颖护师）⑶按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动；收缩压2>8.OkPa；心电图恢复窦性心律;②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
冠心病疑难病例讨论
2014年7月照顾护士疑易病例计划（冠心病）之阳早格格创做姓名：xxx性别：女年龄：60岁住院号：14050411时间：2014年7月25日天面：护士办公室介进人员：主道人：xxx护士少责任护士xxx报告病例：病例特性：患者xxx，果"反复心悸、头晕20+年，加沉3天"进院，其病程特性如下：1、老年女性患者，起病慢，病程迁延.2、20+年前无明隐诱果下出现心悸、头晕，活动后明隐，正在沉庆第二群众医院诊疗为"冠心病、下血压"，治疗好转出院，今后上诉症状时有反复，间断药物治疗.3天前，无明隐诱果再次出现心悸、头昏加沉，戚息或者疏通时均可出现，屡屡持绝约3次/分，戚息后可自止缓解，无明隐肩背部及左上肢搁射性痛痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸艰易，无恶心呕吐，无乌受，无耳鸣及晕厥.3、既往史：20年前诊疗为"下血压病"，既往血压最下达214/97mmHg背去心服"推西天仄"统制血压，血压统制没有详.患缓性胃炎10年，已正规治疗.2014年3月果头晕于沉庆市大坪医院住院诊疗为"腔隙性脑梗塞、2型糖尿病、下血压3级极下危、冠状动脉粥样硬化性心净病".1年前果堕泪正在沉庆医科大教附属永川医院诊疗为"泪囊炎"，止脚术治疗.4、进院查体：T：36.8℃，P: 107，R: 21/分，BP: 142/84mmHg.收育仄常，营养中等，意识领会，粗神短好，扶拐加进病房，自动体位，查体合做.齐身粘膜已睹黄染.吐无充血，单扁桃体无肿大.单肺呼吸音浑，已闻及搞干啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间中1.0cm处，叩诊心界背左夸大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背仄坦，硬，中上背沉微压痛，无反跳痛及肌紧弛，单肾区无叩打痛；肠鸣音5次/分.单下肢无火肿.5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L.收端诊疗：1、冠状动脉硬化性心净病1.1左心室肥大1.2心功能2级2、本收性下血压病3级极下危3、2型糖尿病.4、脑动脉供血缺乏5、脑梗塞后遗症6、缓性胃炎.诊疗依据：1、冠状动脉粥样硬化性心净病3.1左心室肥大3.2心功能2级依据：（1）老年女性患者，起病缓，病程少；（2）以"反复心悸"为主要表示；3）查体：P心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间中1.0cm处，叩诊心界背左夸大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.（4）既往诊疗收援，故诊疗.进一步完备动背心电图及心净乌色B超等辅帮查看.2、本收性下血压病3级极下危；依据：（1）老年女性患者，起病慢，病程较少；（2）既往血压最下达214/97mmHg背去心服"推西天仄"统制血压.故诊疗.3、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊疗已粗确，进院时随机血糖：11.9mmol/L.故诊疗.4、脑动脉供血缺乏依据：（1）老年女性患者，病程少，（2）以"反复头晕20+年"为主要临床表示，（3）查体：粗神萎靡，颈阻阳性，死理反射仄常存留，病理反射已引出.故诊疗.5、脑梗塞后遗症依据：（1）老年女性患者，（2）以"头晕"为主要临床表示，（3）2014年3月患者果头晕于沉庆市大坪医院住院诊疗为"腔隙性脑梗塞".故诊疗.6、缓性胃炎，依据：既往有缓性胃炎病史，进院查体：中上背沉微压痛，故诊疗.需要时可止胃镜进一步查看.鉴别诊疗：1、缓性肺源性心净病依据：患者无缓性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊无非常十分，心净听诊无P2＞A2，故排除.2、继收性下血压：无引导血压降下的肾净徐病、甲卑、脑肿瘤，等故诊疗.诊疗计划：内科照顾护士惯例、二级照顾护士、矮脂矮盐糖尿病饮食；给予监测血压、血糖、革新心脑微循环、营养心肌细胞，扩管，落压及呵护胃黏膜等对于症收援治疗，完备相关辅帮查看.护士少：针对于该患者的临床表示，现提出以下现存及潜正在的照顾护士问题并针对于各项照顾护士问题做出相映的照顾护士步伐.主管护士xxx：照顾护士诊疗：恬静的改变与所患徐病引起的心悸、头晕及活动受限有关照顾护士步伐：1.稀切瞅察患者病情变更，嘱患者卧床戚息，与恬静卧位，需要时吸氧2.尽管脆持环境宁静，缩小没有良刺激护士xxx：照顾护士诊疗：有受伤的伤害与头晕有关照顾护士步伐：1.将患者安插正在恬静、浑净、仄安的病室，室内东西晃搁简朴、牢固、整齐，病房光纤明明，病室及走廊铺设防滑天砖，提供坐便器，床铺二侧加防备栏，指挥病人使用便盆.2.有头晕收火时嘱患者卧床戚息，病室脆持宁静，缩小没有良刺激，嘱患者预防突然改变体位，预防剧烈疏通，服用落压药后没有该站坐太暂，果万古间的站坐会使腿部血管扩弛，血流减少，引导脑部供血缺乏.3.稀切监测血压的变更，预防血压过下或者过矮.4.嘱家属24小时伴护，护士应加强巡视.护士xxx：照顾护士诊疗：焦慢与徐病反复收火、疗效没有睬念及担心愈后有关照顾护士步伐：1.评估患者焦慢的本果、程度，背患者道解所患徐病的治疗是一个少暂的历程，需要有毅力，鼓励其道出内心的设念，针对于其简曲情绪情况赋予相识与帮闲.2.心悸、头晕收火时，尽管伴伴患者，多与其相通.3.即时念患者分解道解徐病好转疑息，巩固患者治疗自疑心.4.告知患者没有良情绪情景对于徐病的反里效率，鼓励患者举止舒展身心的活动，变化患者注意力.护士xxx：照顾护士诊疗：知识缺乏与缺乏知识根源，认识本领有限有关照顾护士步伐：1.预防诱收徐病的相关果素：如情绪激动、餍饫、焦慢没有安等没有良情绪状态.2.阐明时常使用药物的效率，副效率.3.百般照顾护士收配前应背病人搞好仔细的阐明处事.4.提供简朴易懂的书籍里或者效率资料，使患者相识自己徐病的相关知识，时常与病人接换对于徐病的瞅法.护士xxx：照顾护士诊疗：睡眠型态混治与住院制成环境改变，死计习惯改变，焦慢情绪，恬静度的改变有关照顾护士步伐：1.为患者创制一个浑净、恬静的睡眠环境，缩小中界对于患者的没有良刺激，安排室内温干度，光纤没有宜太强，床单搞燥整净，正在患者进睡后搞到关门沉、走路沉、收配沉、道话沉.2.嘱患者睡前预防饮茶、酒战含咖啡果的饮品及吸烟，饭后少饮火，缩小夜尿次数，睡前没有搞强度大的疏通，搁紧思维，安排心境，促加进睡.3.死计要有顺序，每天准时睡眠，准时起床，尽管缩小黑日挨盹或者午睡，需要时遵医嘱使用镇定药.护士xxx：潜正在并收症：心力衰竭、心源性戚克、心律得常与心肌缺血、缺氧、电解量得衡、心肌梗死、心排量缩小有关照顾护士步伐：1.预防百般诱收徐病的果素，如烟酒、浓茶、咖啡、上感、劳乏、情绪激动、熏染、没有适合的活动等.3.背病人证明若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区没有适等症状，应即时报告医护人员.4.备好百般抢救药物战仪器，如起搏器、除颤仪、抗心律得常及复苏药物.护士xxx：潜正在并收症：下血压危沉症与血压短时间突然降下有关照顾护士步伐：抚慰患者，搞好情绪照顾护士，稀切瞅察患者病情变更，定期检测血压，背患者道明遵医嘱准时服药，包管血压宁静的要害性，争与患者及家属的协同.告知患者如突然出现剧烈头痛，呕吐等没有符合即时报告医死.协帮死计照顾护士，勤询问患者的死计的需要.护士xxx：健壮培养1.少暂服药，没有突然停药，定期便诊复查；2.要有顺序，预防粗神过分紧弛战情绪激动.3.膳食，矮盐矮脂饮食，节制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪战胆固醇含量下的食物，如蛋黄、鱼子、动物内净等，多吃鱼、蔬菜、火果，豆类及其制品.糖类食品应庄重统制已几饮浓茶及咖啡等，饮食没有宜过鼓，提议少食多餐；脆持排便通畅，预防便秘.4.适合的体力处事战体育活动，如集步、挨太极拳、搞广播操等.5.肥者要逐步减少体沉.6.极治疗下血压、糖尿病、下脂血症等相关徐病，定期监测血压、血糖.7没有吸烟，没有酗酒.8.注意气候变更，冬秋季节是百般徐病爆收战流通的季节，冬季早早温好大，病人应随天气变更即时删减衣物，热天注意保温预防热风刺激.护士少归纳收止：大家提出战补充的照顾护士问题及步伐皆很恰当，冠心病便是冠状动脉性心净病简称冠心病.指供给心净营养物量的血管冠状动脉爆收宽沉粥样硬化或者痉挛，使冠状动脉渺小或者阻塞，以及血栓产死制成管腔关塞，引导心肌缺血缺氧或者梗塞的一种心净病.冠心病的收病体制格中搀纯，总的去瞅，以器量性多睹，冠状动脉痉挛也多爆收于有粥样硬化的冠状动脉.大家要注意冠心病并收症的爆收.正在冠心病患者的照顾护士历程中大家要稀切瞅察患者病情症状及死命体征变更，庄重记录出进量，遵医嘱用药输液时庄重统制输液速度及输进液体量.随时巡视病房，稀切关注患者，即时创制问题即时办理，听与患者意睹，即时安排照顾护士步伐，鼓励患者，使患者早日病愈.今日的照顾护士病例计划到此中断，开开大家.。
1月护理疑难病例讨论-脑梗死合并肺部感染
疑难病例讨论—脑梗死合并肺部感染护理讨论日期：2014年1月20日时间16：00地点：神经内科示教室主题：疑难危重病例讨论目的：1、通过查房复习相关内容，要求大家掌握脑梗死合并肺部感染的护理；2、脑梗死相关理论知识，促进业务知识的熟练。
3、讨论脑梗死合并肺部感染的护理要点主持人：护士长彭鲜艳记录人：张慧元(一)责任护士杨亚报告病例患者文书珍，男，80岁，因认知功能下降、意识障碍1周入院，既往有“高血压病、冠心病”病史十余年，有3次“脑梗死”病史，曾有左眼外伤致失明。
查体：BP130/90mmHg，神志嗜睡，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，双上肢有自发动作，四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性，双下肢不肿，双肺可闻及湿啰音，心率82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未扪及。
患者1月10日 14：40许进食肉饼后突起喉中痰鸣，呼吸困难，全身发绀，大汗，无呕吐、肢体抽搐，大小便失禁，查：BP180/110mmHg，心率150次/分，全身皮肤发绀，立即予以侧卧位，拍背，呋塞米、西地兰静推减慢心率，急查血常规、电解质、血气分析、心肌酶学等，后患者吐出部分中餐进食食物后，全身发绀较前有所好转，心率逐渐减慢至120次/分，多参数监护示氧饱和度96%，患者神志清楚。
辅助检查：肥达氏试验、流出抗体阴性；免疫组正常；PPD-IgG，阴性，PPD-IgM，阴性；血沉：20.00mm；乙肝表面抗原定量、丙肝抗体定量、梅毒抗体定量(初筛)、人免疫缺陷病毒(初筛)阴性；头部CT提示：1、双侧基底节区多发性腔梗，脑萎缩、脑白质变性；肺部CT提示：肺部感染、左室增大，肺淤血，少量胸腔积液。
脑钠肽升高。
头颅MRI：双侧侧脑室旁、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心异常信号，考虑陈旧性腔隙性梗塞灶并周围胶质增生；双侧侧脑室旁、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心及双侧额顶叶白质异常信号，考虑多发缺血灶；脑萎缩。
腹部彩超：肝实质光点稍多，余未见异常。
护理疑难病例讨论1
脑出血疑难病例讨论
脑出血疑难病例讨论2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血）姓名：xxx性别：女年龄：82岁住院号：时间：2014年6月20低点：内一科护士办公室讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx汇报病史：病例特点：患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。
1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。
2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。
无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。
3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。
3年前-1-患"脑梗塞"。
5年前患"老年性膝关节退行性病变"。
5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。
脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。
初步诊断：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝枢纽退行性病变。
-2-目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。
6、老年性膝关节退行性病变依据:既往史明确。
2014年06月13日-3-硬化性心脏病？：老年女性，心电图示1、ST-T改变2、T波倒置。
但患者既往无冠心病病史及临床症状，需待患者清醒后追问病史确定。
8、胆囊结石：腹部彩超：胆结石。
9、胰头癌？：腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩大，胰头前方低回声结节。
需CT检查进一步明确诊断。
XXX主任查房后指示：患者目前一般情况差，需具体现患者家属交代病情，胰岛素掌握血糖，物理降温。
防备及及时处理相关并发症。
患者目前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量。
2014年06月14日01时29分2014年06月14日09时19分xxx主治医师查房，患者一般情况较前稍有缓解，浅昏迷，间断清醒。
发热已停，血压掌握可。
患者家属昔日自行给患者喂食牛奶约30ml.后患者出现血氧饱和度下降到70-75%，查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。
疑难病例讨论
疑难病例讨论记录讨论时间：2014-02-18 地点：心血管内科一病区医生办公室患者姓名：徐志俊性别：男年龄：45床号：8入院日期：2014-02-08 出院时间：2014-02-24主持人：高传玉主任医师主管医师签名：王宪沛副主任医参与人员：高传玉主任医师、李牧蔚主任医师、刘伟利主任医师、王宪沛副主任医师、晏娟娟住院医师及我科进修实习和护士等。
晏娟娟住院医师汇报病历：患者徐志俊，男，45岁，以“胸闷、气急1周”于2014-02-08入院，患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽时痰量少，色黄，质粘稠，不易咳出，并伴有胸闷，气急，尤在活动后胸闷气急明显，休息后症状稍有好转，但胸闷症状仍持续存在，一直未予积极处理，近日来胸闷气急症状仍无明显好转，遂于我院门诊胸片提示：胸腔积液，心脏增大，为求进一步治疗收入我科，病程中患者无口唇紫绀，胸痛，盗汗，午后潮热，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸苦难等情况出现，无头晕头痛，进食情况差，睡眠情况可。
但小便次数较多，颜色清，无混浊。
患者否认有“高血压”“糖尿病”病史，否认“肝炎”“肺结核”病史，否认输血史，否认烟酒不良嗜好。
入院查体：T:36.5，P:110次/分，R:20次/分，BP：120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查体合作。
辅助检查：血常规：白细胞:4.2×109/L,红细胞计数:4.87×1012/L,血红蛋白:115g/L,血小板计数:165×109/L,淋巴30%,中性59%。
尿常规：无明显异常。
生化全套：总胆红素：45.6ummol/l,直接胆红素：22.0ummol/l，总蛋白：56.5g/l,白蛋白：30g/l，谷丙转氨酶：50.7ummol/l，Y-GT:68.5U/L，总胆固醇：2.25ummol/l电解质：3.23ummol/l，11月20日BNP结果：3212pg/ml，入院时查心电图提示：心房纤颤伴心室率快，心脏超声：扩张性心肌病改变，双侧胸水中等量，甲状腺功能结果暂未回报。
骨科骨盆骨折疑难病例讨论
骨科疑难病例讨论(骨盆骨折)时间：2014年7月7日地点:骨科护士办公室主持人:~~~参加人员：~~~~~~~~及骨科全体护理人员护士长：最近我们科收治了一位骨盆骨折的患者17床冯华，患者病情较复杂，为了提高我们的护理水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，潜在的护理问题可能预想不到，希望大家畅所欲言，发表己见，也希望各位护士长就这个病人的护理多提宝贵建议。
责任护士介绍病情：患者冯华，女，60岁，因车祸伤及头部及骨盆等处疼痛活动受限半小时，于2014年06月29日17时39分收入院。
患者由平车推入病房，查体：T37.0℃P66次/分R19次/分BP96/63mmhg，患者老年女性，神志清，痛苦貌，于半小时前因车祸撞伤头部及骨盆等处，伤后昏迷约1—2分钟，醒后对受伤过程不能回忆，感伤处疼痛，头部及左膝部皮破出血，骨盆活动受限，无麻木，无恶心呕吐，无胸闷憋气，无肢体抽搐，无腹痛腹胀，无大小便失禁，舌质淡红、苔薄白、脉弦，既往体健，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，现场未做特殊处理急来诊，在急诊行头部及下腹部CT检查，示：1、右额部皮下软组织肿胀2、骶骨、左侧耻骨上下支多发骨折并周以骨盆骨折围软组织肿胀3、耻骨联合分离，逐以骨盆骨折收入我科行进一步治疗。
入院后给予骨科护理常规二级护理，清淡饮食，给予持续心电监护，低流量氧气吸入，持续导尿Q2h放尿，色淡黄，密切观察神志瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化，气垫床防褥疮治疗，完善各辅助检查，给予抗炎补液等对症支持治疗，口服活血化瘀、止痛药物，给予耳穴压豆(神门、交感、肾上腺)，以安神止痛。
6月30日患者神志清、精神可，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，诉疼痛减轻，纳眠可，感腹胀，无大便，导尿持续通畅，量适中，色淡红，持续心电监护，血压维持在93—115/58—65mmhg之间，持续低流量吸氧，持续气垫床治疗，双下肢活动好，远端动脉搏动好，7月1日患者神志清，精神可，诉疼痛减轻，纳眠可，二便调，各生命体征平稳，选用桃红四物汤合五苓散加减中药汤剂口服，以活血化瘀、行气止痛。
疑难病例讨论记录范文
疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者，男，45岁，因“间断性头晕、头痛3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现头晕、头痛，以头痛为著，呈胀痛、刺痛，部位不固定，有时伴有恶心、呕吐。
患者曾于当地医院就诊，行头颅CT检查示“脑部未见明显异常”，给予抗病毒、营养神经等治疗，症状无明显改善。
近1周来，患者头痛症状加重，伴右侧肢体无力，言语不清，再次就诊于当地医院，考虑为“脑卒中”，为进一步诊治收入我院。
二、病例讨论1. 病例分析（1）症状分析：患者表现为间断性头晕、头痛，加重时伴有右侧肢体无力和言语不清，提示病变可能位于脑部。
（2）影像学检查：患者头颅CT检查未见明显异常，排除了脑出血、脑梗死等急性病变可能。
（3）既往病史：患者无高血压、糖尿病、高脂血症等脑卒中的传统危险因素。
2. 诊断讨论（1）神经内科专家：根据患者的症状和影像学检查结果，首先考虑为脑卒中。
但由于头颅CT未见明显异常，不能排除脑部其他疾病，如颅内肿瘤、血管畸形等。
建议进一步完善磁共振成像（MRI）等检查，以明确诊断。
（2）影像学专家：磁共振成像（MRI）具有较高的软组织分辨率，可以更好地显示脑部病变。
建议对患者进行脑部MRI平扫及增强扫描，以进一步明确病因。
（3）神经外科专家：如果MRI检查发现脑部占位性病变，如肿瘤、血管畸形等，需考虑手术治疗。
在手术前，还需完善相关术前评估，如脑血管造影等。
3. 治疗方案讨论（1）药物治疗：神经内科专家建议给予抗血小板聚集、抗凝、改善循环、营养神经等药物治疗，以缓解症状，预防脑卒中复发。
（2）手术治疗：神经外科专家建议，如果MRI检查发现脑部占位性病变，应尽早手术治疗，以减轻病情，提高患者生存质量。
（3）综合治疗：康复科、营养科等相关科室专家建议，在药物治疗和手术治疗的基础上，加强康复训练、营养支持等综合治疗，以提高患者的生活质量和康复程度。
三、病例总结通过对该患者的病例讨论，我们初步明确了诊断方向，即脑卒中或其他脑部疾病。
脑出血后遗症子宫全切术疑难危重病例讨论2014年11月10日
疑难危重病例讨论讨论日期：2014年12月18日讨论地点：麻醉科医师办公室主持人：***主任医师参与讨论人员：***主任医师，******主治医师，*********住院医师，***护士长。
病例讨论纪要：***住院医师：妇一科，住院号***，患者姓名***，女性，61岁，拟定于2014年12月18日上午8:30在全身麻醉下行经腹全子宫+双附件切除术。
患者既往高血压病史10余年，收缩压最高达220mmHg，给予口服依那普利、非洛地平及阿司匹林治疗，现阿司匹林停用4天，脑出血病史7年余,现言语欠流利，四肢活动迟缓。
否认肝炎、结核传染性疾病及其密切接触史，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。
否认重大外伤史、手术史及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
体格检查：T：36.8℃、P:80次/分、R:20次/分、BP:148/96mmHg，口腔有义齿，气管位置居中，胸部对称，无局部隆起或塌陷，呼吸频率正常等。
两侧呼吸动度相等、节律规整、肋间隙无增宽，两侧语颤无差别、无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心音有力，律齐，60次/分，各瓣膜诊区未闻及器质性杂音。
辅助检查：（2014.12.12）子宫双附件彩超：子宫前位，大小形态未见异常，宫壁回声均质，宫内膜回声增强，厚约1.26cm。
于宫颈处探及一大小约0.67*0.52cm囊性回声，边界清，形态规则。
双侧附件区未探及明显异常团块回声。
（2014.12.13）泌尿系彩超：右肾萎缩。
风险评估：该患者高龄，合并高血压病史10余年、脑出血病史7年余，ASA分级为Ⅱ级，心功能Ⅱ级，术中有一定的麻醉风险。
***住院医师：由于患者有脑出血病史，在全麻状态下实施该手术，可使患者镇静、无痛、无记忆，又可满足术中制动、呼吸循环平稳，使手术顺利完成。
麻醉诱导气管插管时，气管导管经声门插入气管内，对声门及气管黏膜刺激较大，故常引起明显的插管反应，浅麻醉时更加明显。
疑难病例讨论
凝血功能：PT↑、APTT↑，FIB。 嗜异凝聚试验：弱阳性。肺炎支原体抗体：1:320阳性 骨髓：粒系增生活跃，见核左移 抗人球蛋白试验：阳性 细菌培养：痰培养：白色念珠菌 淋巴瘤重链重排基因检查：阴性
5. 影像学及超声：双下肺感染，多浆膜腔积液（性质未明 6. 主要治疗：抗感染+糖皮质激素+支持治疗7天，病情好 转出院，出院后未予特殊治疗 7. 转归：家属自诉患儿病情稳定
外院辅助检查
肝纤维化全套：三型前胶原N端肽30.586ng/ml， 血清透明质酸235.405ng/ml，TV型胶原 32.662ng/ml，层粘连蛋白71.011ng/ml，甘胆酸 11.505ug/ml， 抗人球蛋白试验：多抗(IgG+C3)1+，抗IgG （±），抗C3（1+）； 甲功全套：FT3 2.09pmol/L, FT4 14.91pmol/L, TSH 1.54mIU/L; 凝血全套：APTT 65↑，FIB 0.68g/L↓，超敏CRP 30.1mg/L↑
外院入院诊断
一、发热原因未明 1.传染性单核细胞增多症？ 2.嗜血细胞增多症？ 3.血液系统恶性疾病？ 4.败血症？ 5.结蹄组织疾病？ 二、弥漫性血管内凝血 三、多器官功能障碍综合征 四、电解质代谢紊乱（低钠、氯、钙）
外院辅助检查
血常规：WBC 13.9x109/L，中性粒细胞22.00%， 淋巴细胞84.00%，单核细胞8.00%,异形细胞6.00%， RBC2.61X1012/L，Hb 79g/l，血小板45x109/L 全淋巴细胞计数：T细胞百分比93%，T抑制细胞 85%；T辅助细胞8%，NK细胞3%，B细胞百分比 2%。 血气分析：PH 7.513，pCO2 29.5mmHg，pO2 55.4mmHg，K 3.88mmol/L，Na 126mmol/L， Ca 1.04mmol/L，Lac 2.8mmol/L，Glu 6.6mmol/L，S0290.6%，BE 1.4mmol/L，HCO323.4mmol/L。
月度疑难病例讨论总结
月度疑难病例讨论总结普外1科2014年5月疑难病例讨论分析总结为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2014－05－01日至2014－05-31日普外1科疑难病例讨论分析总结如下：1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。
其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。
2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
3、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。
讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。
最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
讨论结束后由经管主治医师及时与患者及家属进行沟通，并告知会诊专家的意见，多能取得良好的结果。
并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中。
6、目前我科本月疑难病例会商进行得较好，疑难病例主要集中于不明原因腹痛、肿瘤、急性重症胰腺炎。
针对我科室消化系统疾病诊治的重要课题，今后需进一步采集、分析、会商。
消化道肿瘤目前有增多的趋势，患者大局部均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有用手段。
随着老年化社会的来临，消化科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。
心跳骤停疑难病例讨论记录范文
心跳骤停疑难病例讨论记录范文病例简介：患者，女性，51岁，因突发晕厥约半小时”由朋友及宾馆服务人员急送入院，入院前已拨120，于2014年7月29日14:43到我科，立即送入抢救室。
查体：深昏迷，呼之不应，口唇及四肢肢端发绀，全身皮肤冰凉，双侧瞳孔散大，约6mm，固定，对光反射消失，颈动脉搏动未扪及，心音消失，呼吸消失。
立即行双人CPR，保持呼吸道通畅，持续气囊给氧, 建立静脉双通道,心电监护示心率0次/分，呼吸0次/分，SPo2：0%，血压测不出。
病例讨论：一、病例分析1. 患者性别、年龄：女性，51岁，属于心跳骤停的高发年龄段。
2. 发病原因：患者突发晕厥，可能与心脏疾病、神经系统疾病、中毒、低血糖等因素有关。
3. 临床表现：患者出现口唇及四肢肢端发绀，全身皮肤冰凉，双侧瞳孔散大，颈动脉搏动未扪及，心音消失，呼吸消失等症状，提示心跳呼吸骤停。
4. 既往病史：患者既往有高血压、糖尿病病史，可能存在心血管疾病的风险。
二、诊断讨论1. 初步诊断：心跳呼吸骤停，原因待查。
2. 进一步检查：急查血常规、生化、心电图、心脏彩超、头颅CT等，以排除其他可能的原因。
3. 诊断要点：（1）突发晕厥，意识丧失；（2）口唇及四肢肢端发绀，全身皮肤冰凉；（3）双侧瞳孔散大，对光反射消失；（4）颈动脉搏动未扪及，心音消失，呼吸消失；（5）心电监护示心率0次/分，呼吸0次/分，SPo2：0%，血压测不出。
三、治疗方案讨论1. 立即行双人CPR，保持呼吸道通畅，持续气囊给氧；2. 建立静脉双通道，给予药物治疗；3. 急查血常规、生化、心电图、心脏彩超、头颅CT等，以明确诊断；4. 根据诊断结果，给予相应治疗措施，如心血管药物治疗、神经系统药物治疗等；5. 密切观察患者生命体征变化，调整治疗方案。
四、病例总结1. 患者女性，51岁，突发晕厥，心跳呼吸骤停，临床表现典型；2. 诊断方面，需排除其他可能的原因，如中毒、低血糖等；3. 治疗方面，应立即进行双人CPR，保持呼吸道通畅，持续气囊给氧，同时进行相关检查，明确诊断，给予相应治疗措施；4. 患者既往有高血压、糖尿病病史，存在心血管疾病的风险，需加强病情观察，及时调整治疗方案。
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2014年1-10月全院会诊分析
目前我院临床学科越分越细，对一些疾病的诊断治疗往往不是一个科室能够解决的，需要全院多科通力协作。
通过高质量的全院大会诊，能提高诊断符合率、临床治愈率与抢救成功率，同时也能提高病人及其家属对医院的满意度。
一、会诊次数统计
根据上述统计可以看出，2014年1-9月全院会诊次数整体趋势逐渐增加，对会诊中存在的各别问题总结如下：
1、会诊前准备不充分，有时缺乏必要的辅助检查，有时各别医师对病人病情不熟悉，这样的会诊既浪费了时间，又使会诊达不到预想的目的。
有时各别科室对于疑难病例考虑不够全面，邀请的科室不全，有时临时增加会诊科室。
2、受邀请参加会诊的各别医师，不遵守医院相关规章制度，未能及时到位或以种种理由延误他科全院会诊。
3、在诊疗活动中，部分医务人员过于谨慎，一旦遇到病情较复杂或家属有意愿，为避免麻烦，动辄申请院外会诊，结果导致医院的总体会诊量增加，受邀会诊科室各别医师意见较大。
4、个别会诊医师反映会诊费用具体不详，而且全院会诊时间固定并且时间较长，各别会诊医师意见较大，导致会诊不积极。
5、个别会诊科室医师，在全院会诊后，未及时书写疑难病例讨论记录。
6、个别一些明确属于自己科室范围内的疾病，拒绝病人转科，
使病人得不到更为专业、有效的专科治疗。
对于一些存在潜在纠纷或有欠费隐患的病人，会诊科室不愿承担风险。
二、整改措施：
1、申请会诊科室需做好会诊前准备，未能完全达到预期效果的会诊病例，大部分存在准备不充分问题。
因此，申请会诊科室，会诊前必须尽量完善与诊治有关的各项检查，以便给前来会诊的各科人员提供必要的参考。
各级医师对要会诊的病人必须心中有数，掌握病人的病隋变化，熟知病人情况。
并且，申请会诊科室尽量请全会诊科室，考虑周全。
2、加强对参加会诊人员的纪律管理。
会诊医师必须准时参加，对会诊组织较好、医师到位及时的科室，医院予以表扬，对未能及时到位的科室予以相应的惩罚。
因故不能参加的需委派本科室其他相应资质的医生准时参加，因故不能准时到达的要提前告知。
3、申请会诊科室需提前一天以书面或者电话形式上报医务科，上报内容包括：邀请科室、时间、地点、会诊目的。
医务科根据上述内容，组织协调通知相关专业的专家会诊。
4、申请会诊科室必须做好3方面准备: ①病史资料方面的准备: 必须完善包括会诊申请在内的医疗文书，必须将各种辅助检查报告单准备齐全，必须事先详细了解受邀会诊科室专业方面的病史; ②病人方面的准备: 必须事先向病人或家属告知请会诊的目的和必要性，获得病人或家属的认同和配合，如病人拒绝请会诊，应在医患沟通记录中如实记录并要求病人或家属签字; ③接待会诊方面的准备: 会诊科
室的医师到场后，请会诊科室的医护人员必须热情相迎，主动提供会诊场所和病历资料。
会诊前的准备工作是构建内部和谐、加强内部协作的重要举措，同时也是提高会诊质量的前提。
5、申请会诊科室必须在病历中详细书写疑难病例讨论记录，并认真记录在疑难病例讨论记录本中，并由科主任审阅签字，总结归纳的材料应作为科室今后业务学习的重要资料。
医务科将不定期检查临床各科室疑难危重病历及疑难病例讨论记录本。
6、申请会诊科室会诊前必须事先向病人或家属告知请会诊的目的、必要性和会诊的费用，获得病人或家属的认同和配合，如病人拒绝请会诊，应在医患沟通记录中如实记录并要求病人或家属签字。
会诊后，会诊科室严格按照会诊制度收取相应的会诊费用。