病例讨论
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难病例讨论模板范文
疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。
这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。
职业：退休职工。
以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。
2. 病史。
主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。
这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。
3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。
气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。
既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。
就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。
还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。
家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。
3. 入院查体。
体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。
呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。
血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。
神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。
口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。
心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。
胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。
心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。
二、初步诊断及诊断依据。
1. 初步诊断。
疑难护理病例讨论记录
疑难护理病例讨论记录
在医疗护理工作中，难以解决的疑难病例时有发生。
这些病例需要
团队协作，深入分析，精准护理。
以下是我们团队对一例疑难护理病
例的讨论记录。
病例简介：
患者姓名：李某
性别：男
年龄：65岁
主诉：呼吸急促、胸闷、乏力
讨论记录：
1. 根据患者主诉及查体情况，初步诊断为心源性呼吸困难。
但经过
常规治疗后，患者症状未见明显好转，需要进一步分析。
2. 想到患者有长期抽烟史，考虑可能存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
进一步进行肺功能检测及CT检查，确诊为COPD。
3. 在COPD的基础上，患者合并发生了急性肺部感染，导致呼吸急
促加重。
及时调整抗感染治疗方案，予以氧疗，患者症状有所改善。
4. 但患者在住院期间出现肌无力、嗜睡、呼吸浅快等神经-肌肉系统症状，考虑有可能是系统性红斑狼疮(SLE)的并发症。
进一步开展免疫
学检测，确诊为SLE。
调整治疗方案，加强免疫调节治疗。
5. 患者治疗过程中持续监测体循环状况、呼吸功能、免疫学指标等，随时调整治疗方案。
同时加强患者的心理护理，积极开展康复训练。
通过团队的共同努力，患者的症状逐渐得到缓解，身体状况逐渐好转。
这一例疑难护理病例的成功处理，也让我们更加深刻地认识到团
队合作的重要性和精准护理的必要性。
愿我们能够在今后的工作中，
继续努力，为每一位患者提供更好的护理服务。
心脏科疑难病例讨论
心脏科疑难病例讨论
介绍
本文档旨在讨论心脏科疑难病例，通过共享专家经验，寻找解
决方案，促进更好的患者治疗结果。
病例讨论
病例1：病人A，40岁，出现胸闷、气短等症状。
经过心电图
检查，发现心率不齐和ST段抬高。
目前正在接受药物治疗。
请大
家就以下问题展开讨论：
1. 针对此病例，我们应当考虑做哪些进一步的检查？
2. 针对心率不齐和ST段抬高，请分享治疗方法和经验。
病例2：病人B，60岁，最近出现乏力、水肿等症状。
经过超
声心动图检查，发现左心室功能减退。
请大家就以下问题展开讨论：
1. 对于左心室功能减退的病患，我们应当如何评估其病因？
2. 针对此病例，有哪些治疗方法和建议？
病例3：病人C，50岁，有心绞痛症状，已接受冠状动脉造影
检查发现存在冠状动脉狭窄。
请大家就以下问题展开讨论：
1. 针对冠状动脉狭窄的病患，有哪些治疗方式可供选择？
2. 针对冠状动脉狭窄的介入治疗，有哪些技术和注意事项？
总结
通过讨论心脏科疑难病例，我们可以积累经验，增进对疾病的
理解，并为患者提供更好的治疗方案。
同时，也希望通过本次讨论，促进专家之间的交流和合作，推动心脏科技术的发展和创新。
感谢大家的参与和贡献！。
病例讨论记录_纠纷病例讨论记录
病例讨论记录_纠纷病例讨论记录时间：2024年3月1日地点：医院病例讨论室与会人员：-主治医师：李医生-专家顾问：王教授、张教授-主管护士：赵护士-病案管理员：陈老师讨论内容：李医生：大家好，今天我们病例讨论的病患是一位55岁女性患者，患者家属提出了一份投诉信，关于我们治疗不当导致患者病情恶化的指控。
现在我们来详细讨论一下该病例。
赵护士：根据患者病历，患者于2月20日入院，主要症状为呼吸困难、乏力和胸痛。
最初的初步诊断是冠心病和心力衰竭。
李医生：那么患者的病情在入院后有没有发生变化？赵护士：在入院后的几天内，患者的病情逐渐恶化，出现了心电图异常、血氧下降和呼吸急促等症状。
王教授：根据现有的诊断，我们的治疗方案是否准确？李医生：我们初步的诊断是冠心病和心力衰竭，但是根据患者后续症状的恶化，我认为我们需要重新评估患者的诊断和治疗方案。
张教授：在患者病情恶化的同时，我们是否及时调整了治疗方案？李医生：根据患者的病历记录，我们在患者病情恶化后调整了药物剂量和治疗方案。
但是患者的病情没有明显改善。
赵护士：我也注意到了患者的病情恶化的迅速性，我们当时也及时上报了相关医生和护士。
陈老师：在处理投诉时，我们有没有仔细调查过患者的诊疗过程？李医生：我们已经进行了调查，患者的病历记录和病情监测数据都已经收集到了。
王教授：我们还需要进一步了解患者诊疗过程中可能存在的问题。
请大家对该病例进行分析，并提出相关建议。
讨论进行了一段时间后……张教授：根据我们的讨论，患者的病情恶化与我们的治疗方案有一定的关联性。
但是我们需要更多的临床资料来支持这个观点。
病例讨论的实验报告(3篇)
第1篇一、实验目的1. 通过病例讨论，提高临床思维能力。
2. 学习并掌握病例分析的方法和技巧。
3. 培养团队合作精神，提高临床诊断水平。
二、实验背景本次病例讨论以某患者为例，患者为男性，45岁，主诉：乏力、头晕、恶心、呕吐1周。
患者1周前无明显诱因出现乏力、头晕、恶心、呕吐，在当地医院就诊，给予对症处理后症状无明显改善。
为进一步明确诊断，前来我院就诊。
三、病例资料1. 病史：患者1周前无明显诱因出现乏力、头晕、恶心、呕吐，无畏寒、发热，无头痛、视物模糊，无吞咽困难、言语不清，无肢体活动障碍。
2. 既往史：患者既往体健，无特殊病史。
3. 家族史：患者家族中无类似病史。
4. 体格检查：患者神志清楚，精神状态可，血压130/80mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
全身皮肤无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，心肺腹未见异常。
神经系统查体：四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动正常，病理征未引出。
5. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数150×10^9/L。
- 尿常规：未见异常。
- 肝功能：ALT 45U/L，AST 35U/L，TBIL 16μmol/L，DBIL 8μmol/L。
- 肾功能：Scr 78μmol/L，BUN 4.8mmol/L。
- 血糖：5.6mmol/L。
- 心电图：未见异常。
- 头颅CT：未见异常。
四、病例讨论1. 病例特点本病例特点为：中年男性，乏力、头晕、恶心、呕吐1周，无特殊病史及家族史。
体格检查及辅助检查未见明显异常。
2. 可能的诊断根据病史、体格检查及辅助检查，患者可能存在以下诊断：- 神经系统疾病：如脑梗死、脑出血、脑炎等。
- 内分泌系统疾病：如甲状腺功能亢进、糖尿病等。
- 消化系统疾病：如胃炎、肠炎等。
- 心血管系统疾病：如高血压、冠心病等。
病例讨论模板
遗传学异常主要表现为Iso 7q、tri 8 等。
小
结
脾切除
甾体类药物
烷化剂 CHOP 或CHOP 样方案 自体或异体骨髓或外周血干细胞移植 完全缓解率不高，早期复发比较常见
中位生存期< 2 年
伴乙肝的患者需积极抗病毒治疗，预后可能更糟
谢
谢！
门诊以“发热原因待查”收入院
既往史
乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常 否认药物、食物过敏史 07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 07年输血一次
体格检查
T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg
贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班
浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛
HSTL多见于年轻人，常表现为长期发热， 肝
脾不同程度大， 体重下降， 贫血； 但淋巴结往 往不受累，外周血为全血细胞减少。侵袭性病程。
小
结
病理学上有其独特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特
征性地表现为窦内侵犯。脾主要病变在红髓，表
现为索区及窦内侵犯，可以是轻度或重度、弥漫
性侵犯，形成实性团样结构。白髓正常、减小或
讨 论 问 题 (三 )
诊断： 1、NHL （ T细胞性）IV期 B组
2、慢性乙型肝炎
下一步如何治疗？
随 访
在抗病毒治疗的基础上进行了联合化疗
化疗后一月出现肝功能恶化，予以抗病毒、护肝、 支持治疗后好转。未再化疗
小
结
肝脾T细胞淋巴瘤（HSTL）作为一种独特类型
的淋巴瘤由Farcet 等在1990 年首次报道。
胸
片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常
心 电 图：窦性心律，正常心电图（图）
病例讨论范文
病例讨论范文患者，男性，45岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐1周入院。
患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无外伤史，无手术史，无输血史。
无过敏史，无家族遗传病史。
查体：神志清，精神可，面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，无皮疹，全身淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，心肺听诊无异常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾未及及，双下肢无水肿。
入院诊断：1.原发性颅内占位性病变待明确；2.颅内占位性病变伴脑积水待明确。
患者入院后，立即进行头颅MRI检查。
MRI结果显示：颅内占位性病变，位于左侧颞叶，边界清晰，大小约3.5×2.0×2.5cm，T1加权图像呈低信号，T2加权图像呈高信号，增强扫描病灶呈环形强化。
脑实质无明显异常信号改变，脑室系统对称，脑实质内外未见明显异常信号改变，脑池通畅。
根据患者临床表现和影像学检查结果，结合专家会诊意见，诊断为：左侧颞叶星形细胞瘤。
患者于入院后予以脱水、脑细胞水肿减轻、降颅内压、止吐、改善颅内血液循环等对症治疗。
术前准备充分，于XX月XX日行左侧颞叶星形细胞瘤切除术，术中病灶边界清晰，手术顺利，术后恢复良好。
术后病理结果显示：左侧颞叶星形细胞瘤。
患者术后恢复良好，头痛、头晕、恶心、呕吐等症状明显改善。
术后第7天行头颅MRI复查，显示手术区未见明显异常信号改变，术后颅内占位性病变切除完全。
患者于术后第10天出院，门诊随访至今，患者精神状态良好，未再出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状。
结语：本病例为一例典型的颞叶星形细胞瘤，患者术后恢复良好，术后病理结果显示病灶为左侧颞叶星形细胞瘤，门诊随访至今，患者生活自理，未再出现不适症状。
及时明确诊断，积极对症治疗，手术切除病灶，对患者预后具有重要意义。
死亡病例讨论范文
1.通过媒体、社区活动等形式，普及高血压和脑出血的预防知识，提高公众的健康意识。
2.针对不同人群，制定个性化的健康教育方案，引导公众树立正确的健康观念。
3.加强与学校、企事业单位等合作，推广健康生活方式，减少高血压和脑出血的发生风险。
七、预期成效与展望
七、预期成效与展望
（一）预期成效
（四）总结
本病例讨论旨在提醒临床工作者，对于高血压患者，应注重血压管理和并发症的预防。同时，通过加强基层医疗培训、优化急诊救治流程，提高对急性脑血管病的识别和救治能力，为患者提供更优质的医疗服务。此外，还需加强对患者的健康教育，提高患者自我管理意识，共同降低高血压相关并发症的发生率和死亡率。
五、病例深度分析
死亡病例讨论范文
一、病例概述
患者男性，45岁，因“头痛、呕吐3天，意识不清1天”于20XX年XX月XX日入院。患者既往有高血压病史5年，规律服药，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。
二、病情发展
1.入院时查体：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。意识不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。
2.定期举办跨学科研讨会，交流救治经验，探讨最佳实践。
3.通过跨学科合作，推动脑出血救治新技术、新方法的研究与应用。
（三）提升患者生活质量
1.对于存活的患者，提供全面的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等。
2.建立长期随访机制，关注患者的生活质量和心理状态，提供持续的健康指导。
3.加强对脑出血后遗症的预防和管理，降低致残率，提高患者的生活自理能力。
（四）医疗政策建议
1.加大对高血压等慢性病防治的财政投入，提高公共卫生服务水平。
骨科病例讨论记录
骨科病例讨论记录第一篇：骨科病例讨论记录病例讨论记录时间：*年*月*日地点：骨二科医生办公室主持人：***主任参加人员：***副主任医师、***主治医师、***医师、***医师及骨二科其他医护人员。
讨论目的：进一步治疗方案。
患者***，女，19岁，不慎被车轮绞伤右足跟急诊入院。
入院查体见：右足跟有一斜形长约1.5㎝*7㎝的斜形伤口，深达跟骨，跟腱，呈马尾样抽出断裂，伤口边缘不整，皮肤擦伤，伤口中度污染。
入院诊断：右跟腱断裂。
入院后急诊在硬外麻醉下行右跟腱清创缝合术，术后抗感染治疗，伤口出现2㎝*3㎝大小，皮肤发黑坏死，针对皮肤坏死是否清创后会出现跟腱外露坏死，是否需要皮瓣修复术。
***医师发言：右跟部挫裂，跟腱挫断，现伤口出现皮肤坏死，需将坏死组织清除，必然导致跟腱外露，需行皮瓣修复术。
***主治医师发言：创面清创后出现皮肤缺损，跟腱外露可行局部转移皮瓣修复，如腓肠神经营养皮瓣，小腿内侧皮瓣。
***主任发言：定于9月10日在硬外麻醉下行右足跟内口清创跟腱外露，局部皮瓣转移修复创面术。
***医院 *年*月*日第二篇：病例讨论记录格式病例讨论记录格式范文病例讨论记录（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。
（二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。
（三脑例讨论记录内容：1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。
2.经治医师对病清的介绍。
3.参加讨论医师发表的意见。
4主持人所作的总结（四）病例讨论示病例讨论时间：20**年n月25日，上午9时。
地点：保健科办公室。
参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。
主持人：张某某主任。
王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。
患者王某某，男，63岁，师职离休干部。
因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。
查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。
病例讨论的心得体会
病例讨论的心得体会病例讨论的心得体会（通用20篇）从某件事情上得到收获以后，往往会写一篇心得体会，这样可以帮助我们总结以往思想、工作和学习。
那么你知道心得体会如何写吗？以下是本店铺帮大家整理的病例讨论的心得体会，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
病例讨论的心得体会 1疾病是人类不可避免的问题，在我们的日常生活中，我们会遇到各种各样的疾病，有些疾病可能比较容易诊治，而有些疾病则需要花费更多精力和时间进行诊疗。
面对这些疑难病例，我们需要深入了解其病因和治疗方法，以便能够有效地解决问题。
在此，我分享一下自己在疑难病例讨论时的一些心得体会。
疑难病例是指一些难以诊治或诊疗难度较大的疾病。
面对这些疾病，医生需要进行系统的检查和评估，以确定疾病的病因和治疗方案。
由于疑难病例的复杂性和不确定性，医生需要进行合适的诊疗方案，包括利用先进的医学技术和应用全方位的医疗手段。
在此过程中，我们需要与患者和家属进行充分沟通，了解其病情和需求，以便能够制定出最佳治疗方案。
疑难病例的诊治需要医生之间的协作和相互配合，包括专业护理人员、技术人员和其他医疗资源。
良好的团队合作和有效的沟通是诊治疑难病例过程中不可或缺的组成部分。
这需要医生具备相互尊重和理解的态度，以便协调诊疗中的各个环节，共同朝着最终的治疗目标努力。
在面对疑难病例时，单一的治疗手段往往难以达到最佳治疗效果。
因此，医生需要进行多学科、综合性的治疗计划，涵盖药物治疗、手术治疗和康复等多个方面。
对于需要长期治疗的疑难病例，我们还需要进行长期的随访和复诊，以确保疗效和治疗的.安全性。
面对疑难病例，我们需要不断地探索和学习，以便更好地理解疾病的本质和治疗方法。
在诊治疑难病例的过程中，我们要积极倾听患者的心声，关注患者真正需要的诊疗服务。
通过团队合作和多学科综合治疗，我们可以有效地解决疑难病例的难点和问题，为患者的健康和生活质量带来实际的改善。
病例讨论的心得体会 2疑难病例护理是护理工作中的一个重要环节。
病例讨论流程总结范文
一、背景病例讨论是医疗团队提高诊疗水平、加强医患沟通、促进临床科研的重要途径。
通过病例讨论，能够集思广益，共同探讨疑难杂症，为患者提供更加精准、高效的诊疗方案。
本文以某医院为例，总结病例讨论流程，以期为其他医疗机构提供参考。
二、病例讨论流程1. 病例选择与准备（1）选择具有代表性、典型性、疑难性或争议性的病例进行讨论。
（2）由主管医师或科室主任提前整理病例资料，包括病历、影像学检查、实验室检查等。
（3）将病例资料提前发送给参与讨论的医师，确保讨论前充分了解病情。
2. 病例汇报（1）主管医师进行病例汇报，包括患者基本信息、病史、体征、诊断、治疗方案等。
（2）汇报过程中，主管医师应简洁明了地陈述病情，突出重点。
3. 讨论环节（1）参会医师就病例提出疑问，进行深入探讨。
（2）各抒己见，共同分析病例，提出诊断和治疗方案。
（3）针对争议性问题，通过查阅文献、讨论等方式，寻求最佳解决方案。
4. 总结与决策（1）主持人对讨论结果进行总结，明确诊断和治疗方案。
（2）参会医师对诊断和治疗方案进行投票表决，形成共识。
（3）将讨论结果记录在病历中，作为后续诊疗依据。
5. 案例追踪与反馈（1）主管医师定期追踪病例进展，评估诊疗效果。
（2）对治疗效果不佳或出现新的问题，及时召开病例讨论，调整治疗方案。
（3）对典型案例进行总结、分享，提高团队诊疗水平。
三、注意事项1. 病例讨论应遵循公平、公正、公开的原则。
2. 参与讨论的医师应具备一定的专业素养，确保讨论质量。
3. 讨论过程中，尊重他人意见，避免争执。
4. 病例讨论结果应及时反馈给患者，确保医患沟通。
5. 加强病例讨论资料的整理、归档，为后续研究提供数据支持。
四、总结病例讨论是提高医疗质量、保障患者安全的重要环节。
通过规范的病例讨论流程，有助于医疗团队提高诊疗水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
本文以某医院为例，总结病例讨论流程，旨在为其他医疗机构提供参考，共同推动医疗事业的发展。
疑难病例讨论模板范文
疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
今天咱来唠唠这个超级让人头疼的病例。
这位患者呢，是个[年龄]岁的[性别]，叫[患者姓名]。
他/她是在[入院日期]住进咱们这儿的。
这患者刚来的时候就跟我们倒苦水，说自己已经难受老长时间了。
主要的症状啊，那可真是五花八门。
比如说，老是感觉[描述主要症状1]，就像有个小虫子在身体里捣鼓似的，特别不得劲儿。
而且啊，还时不时地[描述主要症状2]，这症状就像突然冒出来的小怪兽，毫无规律。
既往病史也有点复杂呢。
他/她以前就有过[列举主要既往病史]，就因为这些老毛病，之前也没少往医院跑。
入院的时候我们给他/她做了一堆检查。
体格检查发现[描述重要体格检查结果]，就像侦探发现了一些可疑的小线索。
然后实验室检查呢，血常规显示[血常规异常结果]，这就有点像在一堆数字里发现了几个调皮捣蛋的家伙。
还有那个生化指标啊，[列举生化指标异常情况]，感觉就像是身体里的小零件们在悄悄发信号说“我们有点不对劲”。
影像学检查也没闲着，[描述影像学检查结果，如CT、MRI等]，那些片子上的阴影或者奇怪的形状，就像是隐藏在身体里的神秘小怪兽的轮廓。
二、诊断思路。
咱们科室的医生们看到这个病例，那可真是像一群侦探遇到了超级复杂的案件。
针对[主要症状1]这个情况，我们就开始在脑海里的医学知识大仓库里翻找。
[医生A]就提出，会不会是[疾病1]呢？因为[疾病1]通常会有这种症状，而且从患者的[某个检查结果或既往病史相关点]来看，好像有点符合。
但是呢，[医生B]就不太同意了，他说这个[疾病1]虽然有可能，但是患者的[其他症状或检查结果]又不太像，比如说[解释为什么不符合]。
然后又有人想到了[疾病2]，这个病也能引起[主要症状2]。
大家就开始围绕这个[疾病2]展开讨论。
从[相关检查结果]来看，好像有那么点意思。
可是啊，这个病一般还会伴随[其他典型症状]，而咱们这个患者却没有，这又让我们有点犹豫了。
在这个过程中，我们还考虑到了一些罕见病。
疑难病例讨论记录范文
疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者，男，45岁，因“间断性头晕、头痛3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现头晕、头痛，以头痛为著，呈胀痛、刺痛，部位不固定，有时伴有恶心、呕吐。
患者曾于当地医院就诊，行头颅CT检查示“脑部未见明显异常”，给予抗病毒、营养神经等治疗，症状无明显改善。
近1周来，患者头痛症状加重，伴右侧肢体无力，言语不清，再次就诊于当地医院，考虑为“脑卒中”，为进一步诊治收入我院。
二、病例讨论1. 病例分析（1）症状分析：患者表现为间断性头晕、头痛，加重时伴有右侧肢体无力和言语不清，提示病变可能位于脑部。
（2）影像学检查：患者头颅CT检查未见明显异常，排除了脑出血、脑梗死等急性病变可能。
（3）既往病史：患者无高血压、糖尿病、高脂血症等脑卒中的传统危险因素。
2. 诊断讨论（1）神经内科专家：根据患者的症状和影像学检查结果，首先考虑为脑卒中。
但由于头颅CT未见明显异常，不能排除脑部其他疾病，如颅内肿瘤、血管畸形等。
建议进一步完善磁共振成像（MRI）等检查，以明确诊断。
（2）影像学专家：磁共振成像（MRI）具有较高的软组织分辨率，可以更好地显示脑部病变。
建议对患者进行脑部MRI平扫及增强扫描，以进一步明确病因。
（3）神经外科专家：如果MRI检查发现脑部占位性病变，如肿瘤、血管畸形等，需考虑手术治疗。
在手术前，还需完善相关术前评估，如脑血管造影等。
3. 治疗方案讨论（1）药物治疗：神经内科专家建议给予抗血小板聚集、抗凝、改善循环、营养神经等药物治疗，以缓解症状，预防脑卒中复发。
（2）手术治疗：神经外科专家建议，如果MRI检查发现脑部占位性病变，应尽早手术治疗，以减轻病情，提高患者生存质量。
（3）综合治疗：康复科、营养科等相关科室专家建议，在药物治疗和手术治疗的基础上，加强康复训练、营养支持等综合治疗，以提高患者的生活质量和康复程度。
三、病例总结通过对该患者的病例讨论，我们初步明确了诊断方向，即脑卒中或其他脑部疾病。
病例讨论制度包括疑难术前死亡病例讨论等
十九、病例讨论与医疗质量改进
1.将病例讨论作为医疗质量改进的重要手段，通过分析讨论病例，发现医疗过程中的不足，制定改进措施。
2.建立病例讨论与医疗质量改进的反馈机制，确保改进措施的实施和效果评估。
3.定期发布医疗质量改进报告，分享病例讨论在质量改进中的作用和成果。
1.将病例讨论纳入医护人员的持续教育体系，通过病例讨论促进专业知识更新和技能提升。
2.为医护人员提供病例讨论相关的专业培训，如病例报告撰写、演讲技巧等，助力职业发展。
3.建立病例讨论成果与个人职业发展相结合的激励机制，鼓励医护人员在病例讨论中发挥积极作用。
二十二、病例讨论的标准化考核
1.建立病例讨论的标准化考核体系，对医护人员的病例讨论能力进行全面评估。
1.制定统一的病例讨论标准，明确病例选择、讨论流程、记录要求等关键环节。
2.规范病例讨论的记录格式，确保记录内容详实、准确，便于后续的查阅和评估。
3.定期对病例讨论记录进行检查，确保讨论内容的真实性和完整性。
十三、病例讨论的推广与应用
1.鼓励将病例讨论的成果应用于临床教学和科研工作，促进理论与实践的结合。
3.实施改进措施后，持续跟踪效果，形成良性循环，不断提升病例讨论的质量。
二十四、病例讨论的全面推广与实施
1.在全院范围内推广病例讨论制度，确保各科室、各层级医护人员充分参与。
2.加强对病例讨论的宣传和培训，提高全院医护人员的认识和参与度。
3.通过实际案例分享、经验交流等形式，使病例讨论成为提升医疗质量、促进学术发展的有效途径。
3.根据评价结果，对病例讨论制度进行持续改进，不断提升病例讨论的质量和效果。
十五、病例讨论的宣传教育
全科医学病例讨论
全科医学病例讨论全科医学病例讨论是全科医学教育的重要组成部分，旨在提高全科医生的临床诊疗能力和综合素质。
通过对具体病例的讨论，可以加深医生对疾病认识，提高诊断和治疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
全科医学病例讨论的实施步骤如下：1.选择病例：选择具有典型性和代表性的病例，以便于讨论和分析。
病例应包括患者的年龄、性别、病史、临床表现、实验室检查结果等详细信息。
2.准备病例资料：将病例资料整理成清晰的文档，包括病例摘要、诊断依据、治疗方案等，以便于参与讨论的医生阅读。
3.开展讨论：在讨论中，医生们应充分发表自己的观点，对病例进行分析、诊断和治疗方案的评估。
讨论可以从疾病诊断、治疗原则、治疗效果等方面展开，以达到共同学习和提高的目的。
4.总结和反思：讨论结束后，主持人对讨论内容进行总结，归纳病例的关键点和难点，并对医生的发言进行评价。
此外，主持人还应引导医生进行自我反思，找出自己在病例诊断和治疗中的不足之处，以便于在今后的工作中改进。
在进行全科医学病例讨论时，应注意以下几点：1.确保病例的典型性和代表性：选择的病例应具有较高的教学价值，以便于医生对疾病特点、诊断方法和治疗策略有更深入的认识。
2.注重病例讨论的互动性和参与性：鼓励医生积极参与讨论，充分发表自己的见解，提高病例讨论的实效性。
3.强调病例讨论的实践性和实用性：病例讨论应紧密结合临床实际，关注疾病诊断和治疗的难点和热点，以提高医生的临床能力。
全科医学病例讨论在我国的发展现状逐渐显现出其价值和效果。
通过病例讨论，医生们可以交流经验、分享心得，提高自身诊疗水平。
同时，病例讨论也有助于培养医生的团队协作精神和持续学习能力，为我国全科医学事业的发展奠定基础。
总之，全科医学病例讨论是一种有效的教育教学方法，对于提高全科医生的临床诊疗能力和综合素质具有重要意义。
医院感染病例讨论记录范文
医院感染病例讨论记录范文一、病例简介患者信息：张某某，男，56岁，北京市人。
就诊时间：2021年6月1日。
入院诊断：急性髓系白血病。
治疗经过：患者入院后，经过详细检查，确诊为急性髓系白血病。
医生为其制定了诱导化疗方案，并进行了相应的支持治疗。
在诱导化疗过程中，患者出现发热、咳嗽等症状，体温最高达到39℃。
感染诊断：根据患者的临床表现，医生怀疑其可能合并肺部感染。
通过血培养、痰培养等检查，确认患者患有细菌性肺炎。
感染治疗：针对细菌性肺炎，医生给予了患者抗生素治疗，并加强了对症支持治疗。
在治疗过程中，医生密切关注患者的病情变化，根据细菌培养结果调整抗生素种类和剂量。
二、病例讨论1. 病例分析（1）感染原因患者出现肺部感染的原因可能有以下几点：1）免疫力下降：患者患有急性髓系白血病，自身免疫力较低，容易受到病原体的侵袭。
2）化疗药物：患者接受诱导化疗，化疗药物可能损害患者的免疫系统，增加感染风险。
3）呼吸道暴露：患者在医院内，容易接触到病原体，尤其是在呼吸科、重症医学科等感染高发区域。
（2）感染特点1）细菌性肺炎：根据血培养、痰培养结果，患者诊断为细菌性肺炎。
常见的病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。
2）发热、咳嗽：患者出现发热、咳嗽等典型呼吸道感染症状。
3）感染发生时间：患者在诱导化疗过程中出现感染，提示化疗药物可能降低患者的免疫力，增加感染风险。
2. 感染预防与控制（1）加强医院感染管理1）严格执行手卫生规范，提高医护人员的手卫生意识。
2）加强医院环境的清洁与消毒，特别是呼吸科、重症医学科等感染高发区域。
3）合理使用抗生素，避免不必要的抗生素使用，减少耐药菌的产生。
（2）提高患者免疫力1）加强患者的营养支持，提高患者的体质。
2）在化疗过程中，适当使用免疫增强剂，提高患者的免疫力。
3）积极治疗患者的原发病，减少感染风险。
3. 讨论与总结通过对该病例的讨论，我们认识到医院感染对患者的影响严重，特别是对于免疫力低下的患者，如急性髓系白血病患者。
典型的病例讨论及答案
病例摘要：某一大面积烧伤病人;住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管..患者后因感染性而死亡;死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成..分析题：1、该患者的原因是什么2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点参考答案：1、大量失液后血液浓缩;各种凝血因子和纤维蛋白原增加;同时血中释放大量幼稚血小板;粘性增加;易于发生粘集形成血栓..2、属红色血栓..大体：呈暗红色;新鲜时湿润;有一定弹性;与血管壁无粘连;表面光滑;干燥后;无弹性、质脆易碎..镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞;呈条索状..一青年发性;因外伤性脾破裂而入院手术治疗..术后卧床休息;一般情况良好..术后第9天;右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀..医生考虑为小腿静脉有;嘱其安静卧床;暂缓活动..术后第11天傍晚;患者自行起床去厕所后不久;突感左侧胸痛并咯血数口;体温不高..次日查房时;胸痛更甚;听诊有明显胸膜摩擦音..X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影..病人年初曾因心脏病发作而住院;内科诊断为;二尖瓣狭窄..经治疗后;最近数月来症状缓解..分析题：1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么参考答案：1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加血液凝固性升高及卧床休息血流状态改变：变慢都有助于血栓形成..2、①左肺发生出血性..②与血栓形成有密切关系..③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘;呈暗红色锥体形;尖向肺门;底部位于肺膜面;边界清楚；镜下;肺组织广泛坏死、出血..发生机制：血栓形成后活动使其脱落;血栓栓塞于肺;同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄;使得肺有明显的淤血水肿;在此基础上后易发生出血性梗死..一女性;25岁;自然破膜;约10min后;出现寒战及呼吸困难;因病情恶化;抢救无效死亡..尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血;部分区域实变;切面红褐色;多数血管内可见数量不等的有形羊水成分;如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等..病理诊断双肺羊水栓塞;肺水肿..分析题：1、的发生机制是什么2、试分析产妇死亡的原因参考答案：1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦;或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管;经母体子宫静脉进入肺循环;在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞..2、死亡可能原因是①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC..某男;40岁;慢性风湿性心脏病;近日发现二尖瓣狭窄合并房颤;住院治疗..在纠正房颤后;突然发生偏瘫..分析题：1、偏瘫原因是什么2、试述疾病的发展过程参考答案：1、原因是后脱落致血栓栓塞于脑动脉;相应脑组织..2、风湿性心脏病时;最容易累及的心瓣膜为二尖瓣;在闭锁缘处;形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物血栓;机化后瓣膜变硬变厚粘连等致;后者促进房颤发生;房颤后心房内血流状态明显改变如明显涡流形成;形成较大血栓;房颤纠正后;血栓脱落;先到达左心室再到主动脉及相应分支;最后栓塞于脑动脉分支;相应脑组织缺血发生梗死;最终出现偏瘫..简而言之;房颤→血栓形成→栓塞→梗死..病史摘要死者;男;57岁..10年前起常感头昏头痛..当时检查发现血压在200/100mmHg左右..经休息、治疗情况好转..5年前又出现记忆力减退、心悸等症状;虽经治疗;效果不佳..近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧;咳嗽及咳泡沫痰;双下肢水肿..近4月来又感下肢发凉、麻木..近几天右脚疼痛难忍;不能活动;皮肤渐变黑、感觉消失..入院行截肢手术..术后心力衰竭;抢救无效死亡..尸检摘要心脏体积增大;重452克..左心室壁厚1.4cm;乳头肌及肉柱增粗..四个心腔均扩张;尤以左心室和左心房腔扩张明显..光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深..主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄色或灰白色斑块隆起..右胫前动脉管腔内有一灰黄色圆柱状物堵塞;与管壁粘连紧..双肺体积增大;色棕褐;质较硬韧..光镜见部分肺组织实变;肺泡壁毛细血管扩张充血..肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞..肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着..肝大;重1800克;切面红、黄相同;似槟榔..光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血;该区肝细胞数量减少;体积缩小..小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡..肾肿大;色淡红..切面实质增厚;混浊无光..光镜见肾;近曲小管增大管腔狭窄而不规则;上皮细胞体积增大;胞浆丰富淡染;其内可见多数红色细小颗粒;核居中央..脾淤血体积增大;光镜见脾小体数目减少;脾中央动脉管壁增厚;均质红染;管腔狭小、闭塞..红髓扩张、充血、纤维组织增生;其内可见含铁血黄素沉积..右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清..脑重1180克、脑沟加深;脑回变窄..讨论结合上述病史及尸检发现1、哪些脏器发生了什么病变即作出诊断其发生原因各为什么2、各脏器病变有何联系请用箭头联系病理解剖诊断1．高血压性心脏病失代偿期1全心肥大 2慢性肺淤血 3慢性肝淤血 4慢性脾淤血 5脾中央动脉玻变 6肾小管上皮细胞水肿2．动脉粥样硬化症1主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化2右胫前动脉内血栓形成→右足干性坏疽3脑动脉粥样硬化→脑萎缩病史摘要患者;女;36岁..8年前四肢大关节游走性痛;时有心悸感..3年前劳累后即觉心悸、气急..1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀..入院前一日咳嗽、咳痰;痰中带血;伴高热..体格检查：体温38.5℃;脉搏98次/min;呼吸35次/min;口唇及指趾发绀..颈静脉怒张;双肺湿啰音;心浊音界向左右扩大;心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音..肝在肋下3cm;脾刚触及;肝颈静脉征阳性..治疗无效死亡..尸检摘要心脏：心体积增大呈球形;重量320g正常250g;左右心房室壁增厚;心腔扩张..二尖瓣口约指尖大呈鱼口状;瓣膜增厚变硬;腱索增粗;乳头肌肥大..心包积液..镜检心肌纤维增大..肺：双肺表面可见黑色及褐黄色斑点;切面呈浅褐色较致密;亦见黑色和褐黄色斑点..镜检肺泡壁增厚;毛细血管扩张充血;纤维组织增生..肺泡腔变小;腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞..肝：体积增大;包膜紧张;边缘圆钝..表面和切面均见红黄相间网状结构..镜下见中央静脉及周围肝窦扩张;充满红细胞;肝细胞体积变小..周围肝细胞内有大小不等圆形空泡..脾：体积增大;切面暗红色..脑：脑回变平;脑沟变浅;有小脑扁桃体疝..其他：双下肢肿胀;压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml..分析讨论1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制3．哪些脏器的病变有联系请用箭头将其联系起来..参考答案：病理解剖诊断1．全心肥大 2．肺褐色硬变 3．慢性肝淤血伴肝脂变槟榔肝 4．慢性脾淤血 5．脑水肿;小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿21－胃癌病例摘要男性;52岁;上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适;进食后明显;伴饱胀感;食欲逐渐下降;无明显恶心、呕吐及呕血;当地医院按"胃炎"进行治疗;稍好转..近半月自觉乏力;体重较2月前下降3公斤..近日大便色黑..来我院就诊;查2次大便潜血+;查血Hb96g/L; 为进一步诊治收入院..既往：吸烟20年;10支/天;其兄死于"消化道肿瘤".查体：一般状况尚可;浅表淋巴结未及肿大;皮肤无黄染;结膜甲床苍白;心肺未见异常;腹平坦;未见胃肠型及蠕动波;腹软;肝脾未及;腹部未及包块;剑突下区域深压痛;无肌紧张;移动性浊音-;肠鸣音正常;直肠指检未及异常..辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影;位于胃轮廓内;周围粘膜僵硬粗糙;腹部B超检查未见肝异常;胃肠部分检查不满意..分析一、诊断及诊断依据8分一诊断胃癌二诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次+二、鉴别诊断5分1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查4分1.胃镜检查;加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片四、治疗原则3分1.开腹探查;胃癌根治术2.辅助化疗22－肝癌原发性;肝细胞性病例摘要男性;44岁;工人;右上腹疼半年;加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛;为持续性;有时向右肩背部放射;无恶心呕吐;自服去痛片缓解..一月来;右上腹痛加重;服止痛药效果不好;自觉右上腹饱满;有包块;伴腹胀、纳差、恶心;在当地医院就诊;B超显示肝脏占位性病变..为进一步明确诊治;转我院..患者发病来;无呕吐、腹泻;偶有发热体温最高37.8℃大小便正常;体重下降约5公斤..既往有乙型肝炎病史多年;否认疫区接触史;无烟酒嗜好;无药物过敏史;家族史中无遗传性疾病及类似疾病史..查体：T36.7℃、P78次/分;R18次/分;Bp110/70mmHg;发育正常;营养一般;神清合作;全身皮肤无黄染;巩膜轻度黄染;双锁骨上窝未及肿大淋巴结;心肺-..腹平软;右上腹饱满;无腹壁静脉曲张;右上腹压痛;无肌紧张;肝脏肿大肋下5cm;边缘钝;质韧;有触痛;脾未及Mruphys sign-;腹叩鼓音;无移动性浊音;肝上界叩诊在第五肋间;肝区叩痛;听诊肠鸣音8次/分;肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L; WBC 5.6×109/L ; ALT 84IU/L; AST 78IU/L; T BIL 30μmol/L; DBIL 10μmol/L; ALP 188IU/L; GGT 64IU/L; A-FP 880ng/ml; CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变;8cm; 肝内外胆管不扩张..分析一、诊断及诊断依据8分一诊断肝癌原发性;肝细胞性二诊断依据1.右上腹痛逐月加重;伴纳差;体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染;TBIL上升;GGT上升;A-FP上升4.B 超所见二、鉴别诊断5分1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤;腺瘤等三、进一步检查4分1.上消化道造影;钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则3分1.手术2.介入治疗3. 肝移植23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例摘要男性;53岁;无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前;患者自觉全身皮肤瘙痒;数日后;偶然发现皮肤发黄;伴尿色深;但无明显纳差、腹痛及发热等表现;因既往有胆石症病史;故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊;黄疸未见消退;并有加重趋势;遂来院就诊传染科;门诊检查：ALT 145IU/L; AST 105IU/L; ALP 355IU/L; GGT 585IU/L; Tbil 80μmol/L; Dbil 68μmol/L; Glu 7.80mmol/L;B超提示肝内胆管扩张;胆囊13×8×6cm3; 肝外胆道受气体影响显示不清;发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史;否认药物过敏史查体：T36.8℃;P70次/分;Bp110/79mmHg;发育良好;营养中等;全身皮肤黄染;有搔痕;无出血点及皮疹;浅表淋巴结不大;巩膜黄染;颈软;无抵抗;甲状腺不大;心界大小正常;心律齐;未闻杂音;双肺清;未闻及干湿性罗音;腹平软;全腹未及压痛及肌紧张;肝脾未及;右上腹可触及鸡蛋大小肿物;压之不适;肠鸣音3-5次/分..辅助检查：Hb102g/L; WBC10.5×109/L; 中性73%;淋巴24%;单核3%;尿胆红素+;尿胆原+;便Rt-;HbsAg-; 肝功能、B超检查已如上述……分析一、诊断及诊断依据8分一诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大二诊断依据1.无痛性进行性黄疸;伴体重下降2.尿胆红素阳性;DbiL及GGT均增高3.右上腹可扪及肿大之胆囊;B超示肝内胆道扩张二、鉴别诊断5分1. 内科黄疸病因;瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症;结核;淋巴结肿大等三、进一步检查4分1.CT;重复B超检查：胆道及胰头部情况2.十二指肠镜;有条件时作：ERCP3.PTC经皮经肝胆道造影四、治疗原则3分1.手术减黄2.手术切除肿瘤24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤病例摘要女性;61岁;全身皮肤黄染;大便颜色变浅近一个月入院..1月前无明显诱因;出现明显黄疸;皮肤瘙痒;伴有轻度腹痛;无明显发热;经对症治疗后即缓解;反复发作时尿色深黄;大便颜色变浅;体重、食欲、睡眠无明显变化..6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术;术后恢复顺利..查体：发育营养正常;巩膜、皮肤明显黄染;浅表淋巴结无肿大;心肺正常;上腹部可见手术瘢痕;腹平坦;未见肠型蠕动波;剑突下轻压痛;无反跳痛或肌紧张;肝脾未及;未扪及包块;Murphy征-;无移动性浊音;肠鸣正常..本院B超：肝内胆管扩张;直径0.4-0.6cm;肝总管直径0.8cm;胆总管内未见结石..实验室检查：WBC11.4×109/L; HGB134g/L;中性粒细胞78%;尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L; TBIL 233μmol/L; BDIL 141.2μmol/L.分析一、诊断及诊断依据8分一诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外二诊断依据1.黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红素DBIL升高;尿胆红素阳性3.B 超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史;黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断5分1. 内科黄疸病因;瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2. 胆道炎症或结石3.肝胰肿瘤三、进一步检查4分1.影像学检查：CT或MRI2.必要时以PTC 经皮经肝胆道造影协助四、治疗原则3分1.手术探查切除肿瘤或引流2.体外引流：经皮经肝胆道引流备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌25——梗阻性黄疸胆总管结石病例摘要男性;50岁;主因间歇发作性腹痛;黄疸;发热 3个月而入院患者3个月前无明显诱因;餐后突然上腹痛;向后背、双肩部放射;较剧烈;伴发烧38℃左右;次日发现巩膜、皮肤黄染;于当地医院应用抗生素及利胆药物后;症状缓解..随后2个月又有类似发作2次;仍行消炎;利胆、保肝治疗;症状减轻..为求进一步明确诊断和治疗来我院..半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术..无烟酒嗜好;无肝炎、史查体：一般情况好;发育营养中等;神清;合作..巩膜、皮肤黄染;浅表淋巴结无肿大; 头颈心肺无异常..腹平软;肝脾未触及;无压痛或反跳痛Murphy征-;肝区无叩痛;移动性浊音-;肠鸣音正常实验室检查：WBC5.0 109/L; BHb161g/L;尿胆红素-; TBIL总胆红素29.8μmol/L; 正常值1.7-20.00; DBIL直接胆红素7.3μmol/L正常值<6.00；B超：肝脏大小形态正常;实质回声欠均匀;为脂肪肝之表现;胆总管内径约1.2cm;可疑扩大;未见结石影;但未探及十二指肠后段及末端胆总管分析一、诊断及诊断依据8分一诊断梗阻性黄疸：胆总管结石二诊断依据1. 间歇发作性腹痛;伴有黄疸、发烧2.餐后发作上腹痛;向后背及肩部放射;为胆绞痛之表现3.有胆囊结石病史4.实验室检查有轻度黄疸所见5.B 超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断5分1.内科黄疸的病因;如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌;以渐进性无痛性黄为主三、进一步检查4分1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查：CT、钡餐3.必要时以ERCP或内镜超声协助四、治疗原则3分1.开腹探查总胆管切开探查;引流2.或EPT手术备注：总胆管下端结石;经ETP切开取石26－缺铁性贫血消化道肿瘤病例摘要男性;56岁;心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力;上楼吃力;家人发现面色不如以前红润;病后进食正常;但有时上腹不适..不挑食;大便不黑;小便正常;睡眠可;略见消瘦;既往无胃病史..查体：T36.5℃;P96次/分;R18次/分;Bp130/70mmHg;贫血貌;皮肤无出血点和皮疹;浅表淋巴结不大;巩膜无黄染;心界不大;心率96次/分;律齐;心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音;肺无异常;腹平软;无压痛;肝脾未及;下肢不肿..化验：Hb75g/L;RBC3.08×1012/L;MCV76fl; MCH24pg;MCHC26%;网织红细胞1.2%; WBC8.0×109/L;分类中性分叶69%;嗜酸3%;淋巴25%;单核3%;plt：136×109/L;大便隐血+;尿常规-;血清铁蛋白6μg/L;血清铁50μg/dl;总铁结合力450μg/dl.分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大二诊断依据1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血+；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性;有时胃部不适;但无胃病史；逐渐发生贫血;体重略有减轻二、鉴别诊断5分1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血三、进一步检查4分1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA4.腹部B超或CT四、治疗原则3分1.去除病因;若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂3.若手术前贫血仍重;可输浓缩红细胞27－慢性再生障碍性贫血病例摘要男性;35岁;头晕、乏力伴出血倾向半年;加重1周半年前无诱因开始头晕、乏力;间断下肢皮肤出血点;刷牙出血;服过20多剂中药不见好转;1周来加重..病后无鼻出血和黑便;二便正常;进食好;无挑食和偏食;无酱油色尿;睡眠可;体重无变化..既往体健;无放射线和毒物接触史;无药敏史..查体：T36℃;P100次/分;R20次/分;BP120/70mmHg;贫血貌;双下肢散在出血点;浅表淋巴结未触及;巩膜不黄;舌乳头正常;胸骨无压痛;心肺无异常;肝脾未触及;下肢不肿..化验：Hb 45g/L;RBC 1.5×1012/L;网织红细胞0.1%;WBC 3.0×109/L; 分类：中性分叶30%;淋巴65%;单核5%;plt 35×109/L;中性粒细胞碱性磷酸酶NAP阳性率80%;积分 200分;血清铁蛋白210μg/L;血清铁170μg/dl; 总铁结合力280μg/dl;尿常规-;尿Rous试验阴性..分析一、诊断及诊断依据8分一诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大二诊断依据1.病史：半年多贫血症状和出血表现2.体征：贫血貌;双下肢出血点;肝脾不大3.血象：三系减少;网织红细胞减低;白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分4.NAP阳性率和积分均高于正常;血清铁蛋白和血清铁增高;而总铁结合力降低;尿Rous试验阴性二、鉴别诊断5分1.骨髓增生异常综合征MDS2.阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH 1分3.急性白血病4.巨幼细胞性贫血三、进一步检查4分1.骨髓穿刺或活检2.骨髓干细胞培养3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分4.肝肾功能以利于治疗肝功异常不能用雄性激素四、治疗原则3分1.对症治疗：如成分输血;造血生长因子2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素;输脐带血;有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2;一叶秋碱;硝酸士的宁选一种；③抑制免疫：强的松;左旋咪唑 1.5分3.中医中药：辩证施治28－系统性红斑狼疮病例摘要女性;21岁;学生;头晕、乏力、尿色黄半月;加重1周..半月前突然头晕、乏力;尿色深黄;进食减少;化验肝功能正常;体温37.8℃;不咳嗽;嗓子不痛;1周来加重;胸透未见异常;化验Hb85g/L; 网织红细胞7%.睡眠、大便正常;体重无明显变化..既往半年多来有关节疼痛;有时溃疡;无光过敏;月经正常查体：T37.6℃;贫血貌;无皮疹及出血点;浅表淋巴结不大;巩膜可疑黄染;咽不红;颊粘膜有一溃疡;心肺无异常;腹平软;肝肋下0.5cm;质软无压痛;脾侧位可及;双膝关节轻压痛;无红肿;下肢不肿..化验：H82g/L;RBC2.70×1012/L; 网织红细胞7.5%; WBC3.8×109/L;分类：中性分叶68%;嗜酸4%;淋巴22%;单核6%;plt124×109/L;尿蛋白+;RBC3-8/高倍;尿胆红素-;尿胆原阳性;尿隐血-;尿Rous试验-;大便常规-;血总胆红素36umol/L;直接胆红素4umol/L;Coombs试验阳性;X线胸片-分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.自身免疫性溶血性贫血温抗体型;继发性2.系统性红斑狼疮SLE二诊断依据1.病史有贫血症状;尿色深黄；体检巩膜可疑黄染;脾大；化验Hb降低;网织红细胞增高;血清间接胆红素增高;Coombs试验阳性2.SLE的依据①年轻女性;低热;关节痛;有时口腔溃疡；②查体：低热;口腔粘膜溃疡;脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变二、鉴别诊断5分1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎三、进一步检查4分1.骨髓穿刺检查2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查3.ANA 谱及其他免疫抗体检查4.血清免疫球蛋白;补体C3 、C4检查5.肝肾功能、腹部 B超四、治疗原则3分1.首选糖皮质激素2.其他免疫抑制剂3.对症治疗29－急性白血病病例摘要男性;35岁;发热;伴全身酸痛半个月;加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃;伴全身酸痛;轻度咳嗽;无痰;二便正常;血化验异常具体不详;给一般抗感冒药治疗无效;一周来病情加重;刷牙时牙龈出血..病后进食减少;睡眠差;体重无明显变化..既往体健;无药敏史..查体：T38℃;P96次/分;R20次/分;Bp120/80mmHg;前胸和下肢皮肤有少许出血点;浅表淋巴结不大;巩膜不黄;咽充血+;扁桃体不大;胸骨轻压痛;心率96次/分;律齐;肺叩清;右下肺少许湿罗音;腹平软;肝脾未及..化验：Hb82g/L;网织红细胞0.5%;WBC：5.4×109/L;原幼细胞20%;plt：29×109/L; 尿粪常规-..分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.急性白血病2.肺部感染三诊断依据1.急性白血病：急性发病;有发热和出血表现；查体：皮肤出血点;胸骨压痛+；化验：Hb和plt减少;外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽;发热38℃；查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断5分1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查4分1.骨髓穿刺检查及组化染色;必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则3分1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC病例摘要男性;36岁;咽痛3周;发热伴出血倾向1周3周前无明显诱因咽痛;服增效联磺片后稍好转;1周前又加重;发热39℃;伴鼻出血量不多和皮肤出血点;咳嗽;痰中带血丝..在外院验血Hb94g/L;WBC2.4×109/L;血小板38×109/L;诊断未明转来诊..病后无尿血和便血;进食少;睡眠差..既往健康;无肝肾疾病和结核病史..查体：T37.8℃;P88次/分;R20次/分;Bp120/80mmHg;皮肤散在出血点和瘀斑;浅表淋巴结不大;巩膜无黄染;咽充血+;扁桃体Ⅰ°大;无分泌物;甲状腺不大;胸骨有轻压痛;心界不大;心率88次/分;律齐;无杂音;肺叩清;右下肺可闻及少量湿罗音;腹平软;肝脾未触及..化验：Hb90g/L;WBC2.8×109/L; 分类：原始粒12%;早幼粒28%;中幼8%;分叶8%;淋巴40%;单核4%;血小板30×109/L;骨髓增生明显-极度活跃;早幼粒91%;红系1.5%;全片见一个巨核细胞;过氧化酶染色强阳性..凝血检查：PT19.9";对照15.3";纤维蛋白原1.5g/L;FDP180ug/ml对照5ug/ml;3P试验阳性..大便隐血-;尿蛋白微量;RBC多数;胸片-.. 分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.急性早幼粒细胞白血病2.合并弥散性血管内凝血 DIC3.右肺感染 1分二诊断依据1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急;有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑;胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少;白细胞分类见幼稚粒细胞;以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血;③化验PT延长;纤维蛋白原降低;FDP增高、3P试验阳性3.肺部感染：发热、咳嗽;右下肺有湿罗音二、鉴别诊断5分1.其他急性白血病2.其他原因出血三、进一步检查4分1.骨髓细胞免疫学检查2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查3.X线胸片+痰细菌学检查四、治疗原则3分1.维甲酸或亚砷酸治疗2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。
病例讨论个人总结范文
一、背景介绍本周，我们科室进行了一次病例讨论，本次讨论的病例为一位患有急性心肌梗死的患者。
通过此次病例讨论，我对急性心肌梗死的诊断、治疗及预后等方面有了更深入的了解，以下是我对本次病例讨论的个人总结。
二、病例简介患者，男性，56岁，因持续性胸痛3小时入院。
既往有高血压、糖尿病病史。
入院时血压160/100mmHg，心率80次/分，心电图提示ST段抬高型心肌梗死。
经检查，患者肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌损伤标志物明显升高。
三、病例讨论内容1. 诊断方面：本次病例讨论主要围绕急性心肌梗死的诊断展开。
首先，讨论了患者胸痛的特点，如持续时间、性质、放射部位等。
其次，讨论了心电图、心肌损伤标志物等检查结果在诊断中的作用。
最后，针对患者的症状、体征、辅助检查，一致认为患者符合急性心肌梗死的诊断。
2. 治疗方面：针对患者的病情，讨论了以下治疗方案：（1）抗血小板治疗：给予阿司匹林、氯吡格雷等药物，以预防血栓形成；（2）抗凝治疗：给予肝素钠等药物，以预防血栓形成；（3）溶栓治疗：根据患者的病情，讨论了溶栓治疗的时机、药物选择及可能的风险；（4）介入治疗：针对患者病情，讨论了冠脉造影及支架植入的时机和必要性。
3. 预后方面：讨论了患者急性心肌梗死后可能出现的并发症，如心力衰竭、心律失常、心源性休克等，并针对这些并发症提出了相应的预防和治疗措施。
四、个人总结1. 诊断方面：通过本次病例讨论，我认识到急性心肌梗死的诊断主要依靠病史、体征、心电图、心肌损伤标志物等检查结果。
在实际工作中，要注重患者的症状、体征，并结合辅助检查，提高诊断的准确性。
2. 治疗方面：急性心肌梗死的治疗应遵循早期、快速、有效的原则。
在治疗过程中，要注意个体化治疗，根据患者的病情选择合适的治疗方案。
3. 预后方面：急性心肌梗死的预后与多种因素有关，如患者的年龄、基础疾病、治疗及时性等。
在治疗过程中，要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，降低死亡率。
病例讨论范文
病例讨论范文病例一，急性胃炎。
患者，女性，45岁，主诉腹痛、恶心、呕吐。
患者于一周前开始出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲不振。
患者平时饮食规律，无过度饮酒、吸烟等不良生活习惯。
体格检查，患者上腹部压痛明显，无腹胀、肝脾肿大等体征。
实验室检查，白细胞计数正常，C-反应蛋白轻度升高，胃镜检查显示胃黏膜充血、水肿，活检结果提示急性胃炎。
讨论，急性胃炎是指胃黏膜急性炎症，临床上常见的原因包括感染、药物、酒精、应激等。
患者的主要症状为上腹部疼痛、恶心、呕吐，严重者可出现消化道出血等并发症。
诊断主要依据病史、体格检查和胃镜检查。
治疗上，首先要消除病因，如避免刺激性食物、药物，控制酒精摄入等。
同时，对症治疗，如口服质子泵抑制剂、抗酸药物，必要时可静脉补液、胃肠道镇痛等。
病例二，糖尿病。
患者，男性，55岁，主诉口干、多饮、多尿。
患者于半年前开始出现口干、多饮、多尿的症状，平时饮食控制，无明显饮食过量。
家族中有糖尿病史。
体格检查，患者无明显体重减轻，血压正常，无视网膜病变等并发症。
实验室检查，空腹血糖明显升高，糖化血红蛋白水平升高，尿糖阳性。
讨论，糖尿病是一种以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病，常见的类型包括1型糖尿病和2型糖尿病。
患者的主要症状为口干、多饮、多尿，严重者可出现视力模糊、四肢麻木等并发症。
诊断主要依据空腹血糖、糖化血红蛋白和尿糖等检查。
治疗上，首先要进行饮食控制、运动和药物治疗，如口服降糖药物或胰岛素治疗。
同时，要定期监测血糖、血压、血脂等指标，预防并发症的发生。
病例三，冠心病。
患者，男性，60岁，主诉胸闷、气短。
患者于数月前开始出现胸闷、气短的症状，伴有活动后加重，休息后缓解。
患者有高血压、高血脂病史，平时饮食不规律，有吸烟史。
体格检查，患者心率正常，心音低钝，无杂音，血压偏高。
实验室检查，心肌标志物（肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等）升高，心电图示ST段改变。
讨论，冠心病是一种以冠状动脉粥样硬化为主要病理基础的心血管疾病，包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和心肌梗死等类型。
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二氧化碳分压 指脉氧（%） 脱机时间
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入院后的情况——血气结果
时间
给氧方式
氧分压 （mmHg）
二氧化碳分压 指脉氧（%） 脱机时
观察痰量，呼吸的频率及 深度。监测血气分析值及观察患者 口唇、四肢、皮肤颜色有无异常。
b.呼吸锻炼：腹式呼吸，缩唇呼吸 c.按需吸痰，保持呼吸道通畅。
护理诊断及护理措施
2，清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关有关 a.雾化吸入，机械排痰。 b.多饮水，每日饮水1500-2000ml,稀释痰液。 c.密切观察痰的形状和量，及时留标本送检。 d.指导有效咳痰。
病例讨论 -COPD,肺部感染
制作人：谢某某 2020.5.28
什么是COPD？ 什么是阻塞型肺气肿？
COPD
COPD,慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺。 是一种以持续气流受限为特征的肺部疾病， 气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
慢性支气管炎
包括 肺气肿
支气管哮喘晚 期
（当三者出现不可逆的气体受限则 诊断为COPD）
讨论
就目前而言对患者的护理存在什么需要改进的 地方？？？？？
讨论问题（一）
如何喂养正确的喂养 气管切开！胃管！肠造瘘！
1，妥善固定胃管，防止意外拔管。做好管道标识，每班记录外露长度 2，检测体液和电解质状态（低钠） 3，喂养过程中抬高床头30-45° 4，a 分次注入鼻饲法：
b 滴注鼻饲法：一般以60-80ml/h恒速泵入，间隔8h检查胃残余量， 残余量大于150ml或成人大于每小时滴入量的110%-120%时，暂停滴注；持 续滴注者每4-6h用温开水20ml冲洗管道。 5，鼻饲时保持气切插管气囊处于充气状态。 6，鼻饲过程中观察有无呛咳、呼吸困难、恶心呕吐的情况，如出现以上 等误吸情况时，立即停止鼻饲，吸出口鼻内及呼吸道内的误吸物。 7，鼻饲患者给予3次/d口腔护理。
11，少量多餐，可用体积小热量高具有饱腹感的食物来减少每次 进食的量。适当的水分摄入，勤喂水，
讨论问题（二）
多重耐药的病人如何更好的护理？？？？
1，多重耐药警示牌：床旁，病历夹 2，设立床旁隔离单元：隔离衣，治疗车，垃圾桶？ 3，加强手卫生 4，标准防护 5，气道管理：患者口咽部的分泌物是进入下呼吸道的重要感染源 6，合理安排护理：尽量安排同一护士主管同一种多重耐药菌感染 患者 7，医疗器械：专人专用
双肺炎症，肺气肿，主动脉硬化 双肺少许炎症，肺气肿
入院后的情况——血象
白细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 超敏C反2020.4.1 痰标本示：嗜麦芽糖寡养单胞菌生长
2020.4.10 痰标本示：鲍曼不动杆菌复合体/溶血 不动杆菌生长
入院后的情况——血气结果
阻塞型肺气肿
肺气肿：气道远端过度膨胀并伴有气腔壁的破坏，肺泡弹性减弱及肺容量增大的疾病
病史 既往史 入院后情况
护理问题及护理措施 讨论
病史
男，65Y 患者10余年前出现气促，秋冬季节及受凉后气促症状明显，平
地行走即感气促，后诊断为“慢阻肺”，平素服用止咳平喘等 药物治疗，症状反复。
三月前，胸闷、气促加重伴咳嗽咳痰，外院细菌培养示阴沟肠 球菌+嗜麦芽窄食单胞菌，外院真菌培养示少量酵母样真菌生长， 外院胸部CT示慢支肺气肿改变，并双肺多发肺大泡形成，双肺 下叶轻度感染；双肺胸膜腔少量积液。外院治疗效果不佳后通 过急诊转入我科继续治疗。
护理诊断及护理措施
5，营养失调：与低于机体消耗量、食欲减退有关 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，根据患者的
情况可从流质向半流质过度。 6，有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
保持床铺干净整洁，鼓励并协助患者每2-3小时翻身一次， 避免皮肤长期受压，每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤，加强营 养。
69-80 47-59 66-80
64-88 87-95 44-67 38-87 88-99
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入院后的情况——血气结果
时间
给氧方式
5.6-5.7 5.8-5.10 5.11-5.13
呼吸机 呼吸机→气切处给氧 呼吸机→气切处给氧
既往史
2016年曾行“剖腹探查+横结肠造口术”。否认“高血压、糖尿 病、冠心病”等慢性疾病史，否认传染病史，否认食物药物过 敏史，否认输血史，否认按计划免疫接种史。
入院后情况—体格检查
T：37.8℃ ， P：105次/分 ，R：13次/分，BP：98/47mmHg 意识清楚，慢性病容。桶状胸，无三凹征，肋间隙增宽，双肺
8，气切的病人经口喂食应嘱病人细嚼慢咽，进食前多做空吞咽动 作，吞咽时要用力。
9，长期卧床的病人饮食总原则是高蛋白、低脂肪、高维他命、丰 富的无机盐、充足的水分。但是在补充营养的同时，要注意粗纤 维饮食的补充，防止便秘。
10，与家属积极沟通，在确保患者营养摄入充足的情况下争取食 物的口感良好，根据患者喜好调整食物。
呼吸运动对称，节率正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双 肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音
入院后的情况——胸片结果
时间
2020.3.28
2020.3.31 2020.4.4-2020.4.17 2020.4.21-2020.5.11
结果
COPD并感染，双肺多发肺大泡，双侧胸腔少量积液 双肺炎症，肺气肿
护理诊断及护理措施
3，焦虑：与病程过长有关。 多与患者沟通，安慰患者，培养患者生活情趣，分散注意力，消除压力，积
极帮患者取得家属的鼓励和支持。建议一对一护理。 4，有隔离的需要：与感染多重耐药菌有关。
a.手卫生：两前三后 b.接触隔离：集数化管理，同类同间房，感染较多时保护未感染者 c.环境清洁：有效氯500mg/l擦拭周围环境 d.无菌操作： e.去定植：口咽去污和肠道去污 f.监测治疗：早发现、早治疗、早隔离
氧分压 （mmHg）
79-167 57-82 68-124
二氧化碳分压 指脉氧（%） 脱机时
（mmHg）
间（H）
64-73 76-93 68-90
99-100
0
96-100
62
92-100
54
护理问题及护理措施
1,气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳分泌物 过多有关 a.氧疗护理：予呼吸机辅助呼吸，撤机后予吸氧协助排痰，
讨论问题（三）
护理教育？？？
1、康复锻炼 a.下肢静脉血栓的预防 踝泵运动：屈伸运动；环绕运动。
b.膝关节运动 用力收缩大腿肌肉保持五秒再放松，每天三次 c.直腿抬高运动 d.呼吸功能锻炼 缩唇呼吸 腹式呼吸
缩唇呼吸
腹式呼吸
呼吸器训练
Ending 谢谢聆听
时间
给氧方式
3.28-4.1 4.2 4.3
4.4-4.7 4.8
4.9-4.11 4.12-4.15-4.19
4.20
呼吸机 呼吸机→插管处给氧
呼吸机→高通量 呼吸机
呼吸机→高通量 高通量
呼吸机（插管→气切） 呼吸机→气切处给氧
氧分压 （mmHg）
101-174 61-110 56-92 104-143 98-104 55-88 91-170 91-184
护理诊断及护理措施
7，潜在并发症：下肢静脉血栓、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防； a.鼓励患者适当的床上活动 b.床头抬高30° c.口腔护理：Q4H-Q6H一次 d.保持气囊压力在20-30cmH2O,Q4H检测气囊压力 e.吸痰严格遵守无菌操作 f.呼吸机管路一周更换一次，或污染后立即更换 h.湿化用的灭菌用水一日一更换，及时倾倒管路积水
（mmHg）
间（H）
4.21 4.22-4.23
4.24
呼吸机→气切处给氧 呼吸机
呼吸机→气切处给氧
4.25-4.29 4.30
呼吸机 呼吸机→气切处给氧
5.1-5.3 5.4 5.5
呼吸机 呼吸机→气切处给氧 呼吸机→气切处给氧
111-119 144-176
55-96
99-141 49-118 67-159 76-182 39-72