缺血性心脏病发病机制与治疗药物的研究

缺血性心脏病发病机制与治疗药物的研究发表时间：2015-05-13T15:58:47.410Z 来源：《医师在线》2015年1月第1期供稿作者：杨为明[导读] 缺血性心脏病（Ischaemic Heart Disease，IHD）是慢性非传染性疾病的主要死因。

杨为明（山东中医药大学第一附属医院250000）【摘要】近年来缺血性心脏病发病和病死率呈不断上升趋势，其发病机制复杂，治疗手段多样，其中药物治疗具有重要理论意义和实用价值。

本文分别从病理机制及治疗药物治疗二方面阐述缺血性心脏病发病机制与治疗药物的研究进展。

【关键词】缺血性心脏疾病；病理机制；药物治疗【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）01-0153-02缺血性心脏病（Ischaemic Heart Disease，IHD）是慢性非传染性疾病的主要死因。

根据第9次修订国际疾病分类标准将缺血性心脏病定义为ICD-9 中类目为410～414的疾病，包括急性心肌梗死及其他冠心病。

ICD大多是由于动脉器质性狭窄或阻塞引起，其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致，这一过程称发展到一定程度，冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流从而导致心肌缺血、缺氧。

先天性冠脉狭窄也是IHD的一种。

1 冠心病冠状动脉粥样硬化（AS）使血管腔狭窄或者阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或者坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。

1.1 病理生理机制1.1.1 炎症反应AS 的过程实质上就是慢性炎性反应的过程[3]。

而炎症反应在冠状AS的稳定中发挥着一些重要的负面效应。

比如说氧化低密度脂蛋白（OX2LDL）可促进冠状动脉斑块局部的炎症反应[1]，从而增加斑块的易损性，导致斑块的破裂，形成急性冠脉机能不全在AS 的早期，动脉血管壁内产生脂质沉积，动脉血管壁的细胞成分通过各种途径分泌氧化活性物质，导致低密度脂蛋白（LDL）被氧化修饰，因此导致OX2LDL，LDL 生物活性发生改变。

OX2LDL主要功能是激活内皮细胞使其表达细胞表面粘附因子，从而导致单核细胞或巨嗜细胞在AS斑块局部积聚并释放多种炎性递质和细胞因子，比如C2 反应蛋白（CRP）、白介素26（IL-26）、肿瘤坏死因子2α（TNF-2α）等[2]。

炎性因子中，CRP是临床最常用的炎症标志物，它能刺激单核细胞释放炎症细胞因子IL-26和TNF-2α，后两者均在扩大炎症级联中起核心作用。

CRP的升高与炎症的活动相关并可反映斑块的稳定状态，可预测斑块的预后。

IL26的产生与炎症反应、组织损伤关系密切[3]。

它强烈诱导肝脏等器官分泌CRP，后者又可诱导单核细胞、平滑肌细胞分泌IL-26，形成正反馈。

两者均能引起胰岛素抵抗与内皮损伤[4]。

1.1.2 斑块破裂斑块可以使血管发生内向性重构而导致管腔狭窄也可以使血管发生外向性重构而不导致管腔狭窄甚至管腔扩张从而成为动脉AS病变进展过程中最主要的2个方面。

粥样斑块逐渐演变的过程在临床上称为"稳定"的过程，斑块破裂及血栓形成称为"稳定"到"不稳定" 的过程。

这个过程取决于冠状动脉血流减少的程度及持续时间。

而大约10%的斑块破裂未继发明显的血栓形成，而对冠状动脉血流影响不大，患者临床上无明显表现。

影响斑块稳定的因素包括斑块局部的因素和全身因素。

局部因素包括脂质池的大小和致密性、纤维帽的厚度、纤维帽的炎性浸润及修复情况、斑块的形态、斑块受剪切力情况等；全身因素包括体力的负荷和强大的心理负荷，这些因素可以增加交感神经张力、斑块剪切力及炎症反应。

1.1.3 血栓形成临床上多半是由于冠状动脉管腔在短时间内急剧减小出现急剧心肌氧供或氧需失衡从而导致ACS出现。

血栓形成是造成管腔在短时间内急剧狭窄主的要原因，而炎症反应和斑块破裂则是血栓形成的主要因素。

血栓形成也可以发生在没有明显斑块的基础上，内皮功能障碍或内皮损伤也是血栓形成的诱因。

2 心绞痛2.1 稳定型心绞痛在冠状动脉狭窄时，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧时，即产生心绞痛2.2 不稳定型心绞痛在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂是形成不稳定型心绞痛和非ST 段抬高性心肌梗死的典型病理生理机制，其它病理机制还有血管内皮功能受损导致动脉粥样硬化斑、血栓形成、血管痉挛、炎症和粥样硬化以及血小板活化促进血小板聚集导致冠状动脉血栓形成、冠状动脉闭塞乃至心肌梗死的早期病变。

另外还有一些继发性因素，包括心动过速、发热、甲亢、贫血、低血压等，均可导致不稳定型心绞痛的发生和发展。

3 急性心肌梗死（AMI）冠状动脉AS（偶为冠状动脉栓塞、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌缺血不足，而侧支循环未分建立。

在此基础上，一旦学工供急剧减少或中断，使心肌严重而持久性缺血达20～30min以上即发生AMI。

大量研究发现对于AMI患者发生全身性炎症反应时激活白细胞介素-1β（IL-1β）和IL-8的表达伴而白细胞计数增高。

与IL-6 或IL-8有关的单核细胞前凝血质的诱导被作为CA患者炎症与血栓形成的可能联系，这两种介白细胞素促进单核细胞组织因子（TF）表达，TF 与Ⅶa 因子联合启动凝血的外源性途径，前凝血质活性增加，其与AMI患者外周血浓度有关[5-6]。

另外AMI急性期时导致循环C-反应蛋白升高，它的浓度与梗死面积和患者6 个月内的预后有关[7-8]。

4 药物治疗的研究进展4.1 调脂药物常用的调脂药物主要包括他汀类其药理作用是：降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主，兼有降低甘油三酯（TG）和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用；胆酸螯合剂和胆固醇吸收抑制剂，主要降低总胆固醇和LDL-C。

贝特类和烟酸类以降低TG和升高HDL 为主。

大量研究发现证明[13]，他汀类药物除能显著降低（LDL-C）水平外，还可降低冠心病患者的长期心血管事件发生率和死亡率，减少伴心血管多重危险因素患者的动脉硬化性疾病的发病率。

冠状动脉造影和颈动脉超声为评价手段的试验显示，" 他汀" 降脂的强化干预能够减慢甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展[9]。

另外他汀类药可以降低介入治后的心脏事件。

目前认为对早期急性心肌梗死患者给予他汀类药物治疗能改善生活质量，他汀类药不仅具有调脂的作用，还具有抗炎、稳定斑块的作用[10]。

4.2 抗血小板药物和抗凝药物血小板的活化导致血栓形成，凝血系统的激活也贯穿了急性事件整个过程，抗血小板和抗凝治疗对预防和治疗动脉粥样硬化血栓性疾病具有的重要作用。

阿司匹林为首选药物，长期服用，不良反应是胃肠道刺激。

药物支架置入术后应坚持抗血小板聚集治疗。

若有禁忌证，可用氯吡格雷作为替代。

另外有研究证明动脉粥样硬化的患者长期服用氯吡格雷，对降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的危险性，较阿司匹林更有效[11]。

抗凝药物可分为肝素和低分子量肝素，主要用于ACS患者急性期治疗，能降低此类患者急性期死亡和再梗死风险。

研究发现并证实了低分子量肝素与肝素比较，低分子肝素组心电图明显改善，心律失常发生率、1d内再梗死率、不良反应发生率降低。

研究结果表明皮下注射低分子肝素治疗AMI是安全、有效[12]。

4.3 β-受体阻滞剂β受体阻滞剂不仅能控制心律失常、减少梗死面积、降低心肌耗氧量及抑制心脏重构[13]，还具有抑制交感神经过度兴奋的作用，因此能减少由此引发的严重的心律失常。

β-受体阻滞剂用于没有禁忌证的下壁心肌梗死急性期和心肌梗死后二级预防。

4.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和间接抗交感作用作为ACEI最重要的2项作用，ACEI主要通过减轻左心室前负荷，防止心室重塑，抑制心脏扩大，并通过缓激肽的皮保护作用和激活内源性纤溶系统减少再梗死改善左室功能，尤其对大面积前壁心梗左室射血分数（LVEF）降低者。

大量国内外临床研究证明，ACEI 和醛固酮拮抗剂抑制RAAS 过度激活，能显著降低急性心肌梗死（AMI）合并左心室收缩功能障碍或心力衰竭患者的病死率和病残率。

4.5 硝酸酯类药物心室重构是急性心肌梗死患者病情逐渐加重的重要因素，硝酸酯类药物硝酸甘油也可逆转心室重构或减轻重构的程度。

本类药物主要包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，都是冠心病患者用以缓解心绞痛症状的常规用药。

心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。

对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，可静脉给予硝酸酯类药，症状改善后改为口服制剂，无心绞痛症状时可以停药。

5 结果与展望IHD 的发生涉及多因素，随着对IHD 机制的深入研究，药物的研发还有很大的空间，①基因和分子生物学的进展，有助于新药的探索；②药物治疗现在和今后将一直是IHD 治疗的主导，应强调以预防为主。

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