高磷血症及药物治疗(新)(20200730083804)
高磷血症的预防和治疗
通过弥散、对流等方式清除体内 多余的磷，是治疗高磷血症的重
要手段之一。
腹膜透析
利用腹膜作为半透膜，通过灌入腹 腔的透析液与血液之间的溶质交换 来清除磷，适用于轻中度高磷血症 患者。
血液灌流
将血液引入装有固态吸附剂的灌流 器中，通过吸附作用清除血中的磷 ，是一种有效的降磷方法。
手术治疗适应证及效果评估
如动物内脏、海鲜、坚果等。
增加低磷食物摄入
02
如蔬菜、水果等。
控制蛋白质摄入
03
适量摄入优质蛋白质，减少磷的摄入。
药物干预方法
1 2
磷结合剂应用
如碳酸钙、醋酸钙等，与食物中的磷结合，减少 磷的吸收。
活性维生素D及其类似物使用
抑制甲状旁腺激素分泌，减少磷的肠道吸收。
3
拟钙剂应用
模拟钙的作用，降低血磷浓度。
定期检查肾功能
定期进行肾功能检查，及时发现并处 理肾脏问题。
04
药物治疗选择及注意事项
常用药物介绍及作用机制
磷酸盐结合剂
如碳酸钙、醋酸钙等，通过与肠道中的磷酸盐结合，减少磷的吸 收，从而降低血磷水平。
活性维生素D及其类似物
如骨化三醇、帕立骨化醇等，通过抑制甲状旁腺激素（PTH）的分 泌，间接减少磷的吸收，同时促进钙的吸收和利用。
肾功能检查
监测肾功能指标，及时发现并 处理潜在的肾功能不全问题。
骨密度检测
对于长期高磷血症患者，定期 进行骨密度检测以评估骨质疏
松风险。
药物副作用监测
关注患者服用药物后可能出现 的副作用，如胃肠道不适、软 组织钙化等，并及时处理。
THANKS。
高磷血症的发生与磷摄入过多、 排泄减少或细胞内外磷分布异常 有关。常见于肾功能不全、甲状 旁腺功能亢进等疾病。
血液透析病人高磷血症的治疗[指南]
![血液透析病人高磷血症的治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/7c0426836aec0975f46527d3240c844769eaa00c.png)
血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。
血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。
铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。
钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。
因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。
本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。
一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。
血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。
在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。
PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。
当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。
二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。
研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。
血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。
1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。
高血磷症的治疗概要
高血磷症的治療黃文德吳家兆朱柏齡 / 三軍總醫院腎臟內科前言根據衛生署最新的統計，台灣血液透析病患高達五萬人，仍在持續增加中，與世界各國相較，年發生率高居世界第一，盛行率也高居第二。
高血磷症是長期洗腎的嚴重併發症之一，高血磷症的定義為血磷值超過4.5mg/dl，其造成的原因很多，包括腎臟排泄減少、腸道吸收增加、食物與藥物及細胞磷之釋放等，其中以腎臟排泄減少最重要。
磷是人體中僅次於鈣之第二多的元素，在人體內，80％的磷存在於骨頭與牙齒中，18％在細胞內，2％在細胞外液中。
磷的代謝主要是經由腸胃道及腎臟的吸收與排泄來調控，經過腎絲球的血液中，未與蛋白質結合的磷，都會跑到過濾液中，過濾液中的磷有80％會經過腎小管再重新吸收回到血液中。
而腎小管再吸收磷的能力有一定的限度，當腎絲球過濾率降至每分鐘25毫升以下時，則無法維持體內磷之代謝平衡。
尿毒症可能是引起高血磷最常見的原因，腎功能下降到正常20-30%以下時，即會開始發生高血磷。
當血磷過高時，病患會有皮膚發癢、骨頭疼痛等自覺症狀，而更加嚴重者，則促使次發性副甲狀腺的亢進，產生腎骨病變等問題。
此外，高血磷本身就會使血管、軟組織等產生鈣化(calcification)現象，繼而引發心血管疾病等問題，嚴重增加死亡率。
病人血磷逐漸升高造成高血磷症，磷的蓄積透過間接與直接的機轉刺激副甲狀腺分泌且抑制1α-hydroxylase使1,25(OH)2維他命D3 減少。
高血磷症是造成次發性副甲狀腺亢進症及骨纖維化症之病理機轉，在嚴重副甲狀腺亢進症之病人甚至需要外科手術治療。
然而在尿毒症病人有正常或偏低副甲狀腺值者，即所謂不活動型骨疾病者，軟組織鈣化沉積的比率亦逐漸增加中。
治療高血磷症的治療首先要考慮致病因的治療。
在慢性腎衰竭患者，早期控制血磷值是很重要的，以避免造成次發性副甲狀腺亢進症及軟組織鈣化，目前可行的方法如下：飲食磷的控制食物中磷的含量要減少，特別是高磷的飲食。
高磷血症
醋酸钙与碳酸钙比较
• 元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 钙尔奇D(复合制剂）=每1g含元素钙 400mg • 结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg
• • • •
福斯利诺(碳酸镧)新一代不含钙的 降磷药物
广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2 不受胃肠道PH值影响 不影响其他药物吸收
1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.
福斯利诺®使65岁以上患者生存率提高32%
100 80
生存率(%)
60
生存率增加 32% P=0.04 标准治疗
高磷血症临床表现
• 内分泌系统
– 继发甲状旁腺功能亢进 – 活性维生素D生成减少 纤维性囊性骨炎 骨密度减低
防治高磷血症的意义及施
防治高磷血症的意义及施成人体内约有磷400-800g，其中85%存在骨骼和牙齿中，仅1%存在于细胞外液，其余分布于肌组织皮肤神经及脏器。
经饮食摄入，70%-80%从肾脏排泄20%-30%通过胃肠道排泄。
慢性肾功能衰竭血透患者80%以上存在高磷血症。
磷的滞留和升高将导致继发甲状旁腺功能亢进，心血管疾病事件，增加，总死亡率升高。
1、高磷血症的原因残余肾功能下降，排泄减少，高磷促使骨吸收增加，磷从骨骼中释放到细胞外液。
磷的摄入高，透析患者磷的摄入量为1.0-1.2g/Kg.d，(1g蛋白含磷约12-16mg),磷得摄入量约800-1400mg/d.CKD患者肾功能下降，肾小管对PTH的反应下降应用活性维生素D，使肠道对磷的吸收增加。
2、高磷血症的治疗限食物中磷的摄入，含磷高的食：坚果类、海鲜、肉类、奶制品、黄豆、黑豆、饮料等。
CKD3-4期的患者血磷〉4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷〉5.5mg/dl,每日磷的摄入量应控制在800-1000mg。
口服磷接合剂，抑制肠道对磷的吸收，这类药物被要求餐中嚼服，主要药物有含铝的磷接合剂，对于血磷水平〉7.0mg/d的患者可短期应用，如氢氧化铝2-3g/d,一个月然后换用其它制剂i。
含钙的磷接合剂，如碳酸钙（含钙40%），1g碳酸钙可结合磷39g:阿醋酸钙（含钙25%）1g 醋酸钙可结合磷45mg.餐中嚼服。
服用含钙结合剂的患者每天摄的元素钙总量<1.5g/d,包括饮食以内的钙摄入量<2.0g/d。
非钙非铝的磷结合剂，思维拉姆(3-5)x800mg/d，碳酸镧，碳酸镁充分透析，磷清除量取决于透析前血磷的浓度、透析膜面积、超滤率和血液透析频率，强化透析的途径：增加透析器膜的面积，如从1cm2到2cm增加透析频度或每次透析时间，每日短时透析或每天夜间透析。
高磷血症的危害和治疗策略
比例 34.0% 59.2% 4.7%
血磷K/DOQI（HD）
HD例數(共7184) 比例
正常（0.87－1.78 mmol/L）
3431
47.8%
高磷（>1.78 mmol/L）
3280
45.7%
低磷（<0.87 mmol/L）
445
6.2%
2013年浙江省血磷控制狀況優於2011年
血磷K/DIGO（PD）
該研究分別篩選了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)兩大數據庫中的文獻，符合標 準的47項研究中的327644例患者進行薈萃分析。
Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.
5
血磷水準與透析患者全因死亡和心血管 死亡風險顯著相關
856
32.3%
低磷（<0.87 mmol/L）
138
5.2%
腹透患者血磷狀況優於血透患者
血磷K/DIGO
例數(共9833)
正常（0.81－1.45 mmol/L）
3571
高磷（>1.45 mmol/L）
5623
低磷（<0.81 mmol/L）
453
比例 /DOQI
117醫院
蒼南縣人 民醫院
海寧市人 民醫院
杭州市第 二人民醫 院
杭州市第 三人民醫 院
杭州市第 一人民醫 院
杭州市紅 十字會醫 院
杭州市中 醫院
蕭山第一 湖州第一 湖州市中 湖州中心 嘉興第二 嘉興第一 嘉興市中 金華人民
醫院
人民醫院 醫院
醫院
醫院
醫院
醫院
高磷血症
GFR极度降低
PTH无法继续将 体内蓄积的磷排 出体外
血磷浓度明显升 高
继续刺激PTH分 泌
恶性循环
• •
•
直接参与钙磷代谢的激素统称为钙调节激素 （calcium-regulating hormone）； 甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH） 1,25双羟维生素D3 [1,25(OH)2D3] 降钙素（calcitonin，CT）
•刺激破骨细胞前体成熟和 更新，促进骨的吸收； •刺激成骨细胞活动，增加 骨钙素的合成，促进骨盐 沉积；
其他
•抑制甲状旁腺主细胞PTH 的基因表达、合成和分泌 活动 •提高PTH的生物效应。
•净效应：动员骨钙和磷入 血
Ca2+顺电化学梯度 由肠腔经纹状缘膜 转运至细胞内
• 1,25(OH)2D3 诱导钙 调蛋白-肌球蛋白1复 合物的形成，促进钙 在纹状缘膜的转运
被动吸收：发生于空肠和结肠，通过细胞旁直接通 路进行。 肠道磷的吸收呈线性不饱和状态，即摄入的磷越 多，吸收的磷越多；
生理状态下，正常饮食，每日从肾小球滤过的磷大 约9g，80-90%在肾小管被回吸收 60％～70％在近端小管被重吸收 10％～ 20％在远端小管被重吸收 PTH、饮食磷的变化等因素大都通过调节近端肾小 管管腔侧细胞膜上的Ⅱ型钠-磷转运蛋白的表达来 调节肾脏对磷的回吸收。 磷通过肾小管刷状缘膜上的Ⅲ型钠-磷协同转运通 道(NPC)转运，低磷减少对磷的吸收，高磷则刺激 这一作用。
治疗目标:透析患者血磷浓度<1.78mmol/L；钙磷 乘积<55mg2/dl2; 1、饮食控制； 2、药物控制——磷结合剂； 3、治疗继发性甲旁亢； 4、充分透析； 5、减轻钙负荷； 6、纠正脂代谢紊乱和慢性炎症状态。
高磷血症的治疗
❖ 临床观察表明持续性不卧床腹膜透析对血磷的控制效果优 于普通的血液透析。
1.Jorge B．Nephrol Dial Transplant，2002，17：16 19．
高磷血症没有改善
限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,2
KDIGO指南建议四类患者限制含钙磷结合剂使用
n CKD3-5期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使 用含钙磷结合剂：
高磷血症的治疗 -磷结合剂的合理运用
❖ 高磷血症如何产生的？ ❖ 高磷血症的危害有哪些？
体内磷代谢过程
吸收
吸收部位小肠、空肠 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-) 影响吸收的因素
pH---酸性条件 不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al3+，Fe2+ ，La3+ 食物中的钙量
磷的排泄
肾脏 70% 肠道 30%
1.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914. 2.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S25–32.
磷结合剂如何选择？
磷结合剂（减少磷经胃肠道吸收）的种类
❖含铝磷结合剂，如：氢氧化铝。 ❖含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙。 ❖非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代 磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。
高磷血症的治疗目标
GFR为15～59 mL/min （CKD 3、4期）患者，血磷维持在 正常范围内。
高磷血症的治疗ppt课件
碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定
u 碳酸镧可在1周内使血磷水平下降 u 碳酸镧治疗3年可使69%的患者血磷达标
K/DOQI指南推荐血磷 达标值＜1.78mmol/L
血磷水平均值（mmol/L）
6个月 对照研究
(n=533)
6个月 延长研究 (n=333)
2年 延长研究
(n=112)
多中心、随机对照研究，共入组800例血磷＞1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服 碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月， 随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患 者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。
❖ Shigematsu T, Lanthanum Carbonate Research G. Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis. Ther Apher Dial, 2008, 12(1):55-61.
碳酸镧——新一代不含钙的磷结合剂
镧元素：1839年由Mosander发现 分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素） 广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2
1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361.
n糖尿病患者
高磷血症及治疗预防-1ppt课件
维生素D过量
1.肾功能衰竭排磷困难
• 见于多种原因的肾小球过滤率减至 30ml/min以下时，血磷潴留而上升，常伴 氮质血症或尿毒症与酸中毒。
2.甲状旁腺功能减退
• 尿磷回吸收增多，血磷常增高而血钙降低。
3.维生素D过量
• 由于肠及肾小管吸收钙磷增加、骨动员钙 磷入血可引致血磷和血钙升高。
高磷血症的危害
新型的磷结合剂
含镧的磷结合剂 ： 镧是一种对氧供体原子有强亲和力的稀有 元素，与钙离子有一定的相似性。 不含金属离子的磷结合剂 ： 1998年获美国FDA批准上市，是一种阳离 子聚合物,它所携带的多个胺基可在小肠内 质子化而带正电荷，通过离子交换和氢键 与小肠中的磷根结合。
高磷血症及治 疗预防-1
什么是高磷血症？
• 高磷血症是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症, 是引起继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉 积变化、维生素D代谢障碍、肾性骨病的重 要因素,与冠状动脉、心瓣膜钙化等严重心 血管并发症密切相关。
• 我国CKD透析患者的高磷血症患病率高达 80％，而国外仅为40％~60％。大量 证据表明，维持性血透患者长期处于高磷 血症状态
饮食控制
治疗
降磷药物 透析方案调整
饮食控制
• 限制高磷食物 • 含磷高的食物：各种菌（蘑菇）类 豆类、干果类 动物内脏、脑 肉类、蛋黄
调整透析方案
增加透析频率 改用高通透析器
药物---磷结合剂
• 钙盐磷结合剂 • 特别是碳酸钙和醋酸钙 ：目前被广泛用于 治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升 高，招致或促进软组织钙化，且不能使高 磷血症得到长期的理想控制 • 含铁镁的磷结合剂
• 磷从肠道代偿排出而与钙结合，限制了钙 的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症， 以及肾脏患病后的生成障碍等，都会使血 钙减少。
小儿高磷酸酶血症怎样治疗？
小儿高磷酸酶血症怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍小儿高磷酸酶血症的治疗方法，治疗小儿高磷酸酶血症常用的西医疗法和中医疗法。
小儿高磷酸酶血症应该吃什么药。
*小儿高磷酸酶血症怎么治疗？*一、西医*1、治疗因原因不明，无特效治疗。
主要为对症治疗。
1、止痛(1)抑酸制剂：如除阿司匹林外，还可应用利塞瞵酸(双磷酸盐)：用量10～20mg/kg，1次/d，持续数周。
阿司匹林：该药对钝痛的作用，优于对锐痛的作用。
故该药可缓解轻度或中度的钝疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒、流感等退热。
本品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛、发热的病因，故需同时应用其他药物参因治疗。
(2)降钙素(Calcitonin)：用量10～20mg/kg，静脉输入，2次/d，持续几周可缓解症状。
降钙素：降钙素用于治疗中度至重度症状明显的畸形性骨炎。
Paget病具有骨痛和骨畸形、心衰及耳聋等症状的病人应考虑用本品治疗。
具有降低血清钙的作用，其作用较哺乳类动物自身的降钙素强且持续时间较长。
降钙素由甲状腺素滤泡旁细胞合成和分泌的肽类激素，可减低血浆中钙、磷浓度，抑制钙、磷的吸收。
2、其他合并骨折时制动患肢。
同时注意健侧肢体的运动和患肢的适当的功能锻炼。
防止骨骼进一步脱钙。
*2、预后常造成骨骼畸形、骨折等而影响肢体功能。
*温馨提示：上面就是对于小儿高磷酸酶血症怎么治疗，小儿高磷酸酶血症中西医治疗方法的相关内容介绍，更多更详尽的有关小儿高磷酸酶血症方面的知识，请关注疾病库，也可以在站内搜索“小儿高磷酸酶血症”找到更多扩展资料，希望以上内容对大家有帮助！。
高磷血症及治疗预防PPT课件
高磷血症及治疗预防
21
新型的磷结合剂
含镧的磷结合剂 ：
镧是一种对氧供体原子有强亲和力的稀有 元素，与钙离子有一定的相似性。
不含金属离子的磷结合剂 ：
1998年获美国FDA批准上市，是一种阳离 子聚合物,它所携带的多个胺基可在小肠内 质子化而带正电荷，通过离子交换和氢键 与小肠中的磷根结合。
高磷血症及治疗预防
9
高磷血症
继发性甲旁亢
矿物质和骨代谢异常
各种钙化
高磷血症及治疗预防
10
高磷血症
甲旁亢
钙磷代谢异常
高磷血症及治疗预防
11
高磷沉积
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心肌、心脏瓣膜
血管
高磷血症及治疗预防
软组织
12
血磷和血钙相互间有什么关系？
• 磷从肠道代偿排出而与钙结合，限制了钙 的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症， 以及肾脏患病后的生成障碍等，都会使血 钙减少。
——
高磷血症及治疗预防
1
什么是高磷血症？
• 高磷血症是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症, 是引起继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉 积变化、维生素D代谢障碍、肾性骨病的重 要因素,与冠状动脉、心瓣膜钙化等严重心 血管并发症密切相关。
高磷血症及治疗预防
2
• 我国CKD透析患者的高磷血症患病率高达
80％，而国外仅为40％~60％。大量
高磷血症及治疗预防
7
3.维生素D过量
• 由于肠及肾小管吸收钙磷增加、骨动员钙 磷入血可引致血磷和血钙升高。
高磷血症及治疗预防