家庭经济情况调查表

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家庭经济情况调查表、认定申请表

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
附件1：
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况

家庭经济情况调查表

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
>
详细通讯地址
民政部门信息
邮政编码
联系电话
（区号）一
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
荃本人基本情况
名姓
别性
族民
貌面治政
职业
年收入
（元）
健康状况
<
• ••
•
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
0
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
门公章）
附件3
普通本科高校、高等职业学校国家励志奖学金申请表
本人
情况
姓名
性别
出生年月
民族
< 政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学学院系班
曾荻何种奖励
家庭
经济
情况
负责人:
联系人:
联系电话:
元
院学
，系
业专
级年
班
亠
董陈述申请认定理由
月年
• •字签生学
民主评议

家庭经济情况调查表 (2)

家庭经济情况调查表一、调查目的和背景本次调查的目的是了解家庭的经济状况，包括收入、支出、负债等情况。

通过这次调查可以帮助家庭更好地了解自己的财务状况，为今后的理财规划提供依据。

同时，也可以让家庭成员更加关注家庭的经济状况，制定合理的消费计划，避免过度消费和浪费。

二、调查内容1. 家庭收入情况调查请填写以下内容：•主要收入来源（如工资、经营收入等）：•收入金额（月均）：•收入是否稳定（是/否）：2. 家庭支出情况调查请填写以下内容：•主要支出项目（如生活费、房贷、车贷等）：•支出金额（月均）：•还贷情况（有/无）：•若有负债，请填写负债金额及还款期限：3. 家庭资产情况调查请填写以下内容：•房产情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•车辆情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•其他资产（如股票、基金等）情况（有/无，如有，请填写估值金额）：三、调查结果分析1. 家庭收入情况分析根据调查结果，分析家庭的主要收入来源、收入稳定性等情况，评估家庭的收入水平和收入来源的可靠程度。

如果收入较低或不稳定，建议家庭成员寻找更多的收入来源，增加收入水平。

2. 家庭支出情况分析根据调查结果，分析家庭的主要支出项目、支出金额等情况，评估家庭的支出水平和支出结构的合理性。

如果支出较高或存在过多的非必要支出，建议家庭成员制定合理的消费计划，控制支出，尽量去除不必要的支出。

3. 家庭资产情况分析根据调查结果，分析家庭的资产状况，包括房产、车辆以及其他资产等情况。

评估家庭的资产配置情况和资产的价值。

如果家庭的资产配置存在不合理之处，建议家庭成员重新评估资产配置，并进行相应的调整。

四、调查结论和建议根据调查结果分析，总结家庭的经济状况，并给出相应的建议，包括如何提高家庭收入、控制家庭支出、优化家庭资产配置等方面的建议。

家庭成员可以根据调查结论和建议，制定相应的财务计划，实施合理的理财规划，从而更好地管理家庭的经济情况。

以上是关于家庭经济情况调查表的调查内容和分析过程。

家庭情况调查表-家庭经济困难学生认定申请表

职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联（系）电话
（区号）－
附表2：
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
学号
年级
班
在校联系电话
可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
附表1：
学生及家庭情况调查表
院（（系））：专业：年级：

家庭经济情况调查表

附表一：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2

家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年月日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。

家庭经济情况调查表

家庭经济情况调查表本人承诺：本表由本人填写，内容真实，绝无弄虚作假及隐瞒。

承诺人(学生): 填表日期：年月日注：本表供学生申请享受各项资助政策和措施之用，必须如实填写。

本表一式两份，必须全部为原件，涂改无效。

家庭经济情况调查表填表说明1、《调查表》一式两份，必须全部为原件。

3、《调查表》不得涂改，一经涂改，《调查表》无效。

4、《调查表》必须打印在同一张A4纸上，分成2页的，《调查表》无效。

5、《调查表》必须由学生本人如实填写，并在“承诺人（学生）”一栏亲笔签名确认，否则《调查表》无效。

一旦发现调查表及相关证明材料有弄虚作假、隐瞒的情况，将取消该学生在校期间享受各项资助政策及评优的资格，并将追回已发放的资助款项。

6、《调查表》中“家庭及成员情况”一栏：家庭成员：是指相互负有抚养义务的直系亲属，一般是指学生本人、学生的亲兄弟姐妹及学生的父母。

如果学生本人的亲兄弟姐妹已经结婚的，可不算作家庭成员（已婚的兄弟姐妹若算作家庭成员，其配偶和子女也需算作家庭成员，并出具相应的收入证明、户口证明等材料）。

家庭人口数：是指家庭成员人数，而不是户口本上的成员人数。

家庭年总收入：是指近一年（时间以提交困难认定申请之日起推算）的所有家庭成员年总收入，包括工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红、证券投资、房屋出租、农作物实际收入、协保收入、失业金、就业补贴、最低生活保障金等各类收入的总和。

人均月收入：是指家庭年总收入÷家庭人口数÷12个月。

健康状况：请选择“健康”、“大病”、“残疾”、“亡故”中的一项填写。

家庭类型：分为几下几种：健全：指正常家庭，无其他特殊情况。

单亲：指父亲或母亲一方亡故。

另一方再婚后不能算单亲家庭。

离异：指父母离异。

监护方再婚后不能算离异家庭。

大病：指学生本人或其家庭成员患有大病。

残疾：指学生本人或其家庭成员残疾。

孤儿：指父母亡故或被宣告失踪。

7、《调查表》中“家庭经济情况简述”一栏，必须填写，不可为空。

家庭经济情况调查表、认定申请表

主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□认定来自决定院
(系)
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

家庭经济情况调查表

单位来自称：（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院（部）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：

XX学院研究生家庭经济状况调查表-2023年模板范本

单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
XX学院研究生家庭经济状况调查表
学院：专业：年级：
研究生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
研究生本人
研究生家长或监护人
研究生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：

家庭经济情况调查表

工作组组长签字:
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字:年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A。家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B。家庭经济困难□
C。家庭经济特殊困难□
D。家庭经济不困难□
认定决定
院(系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见.
□不同意评议小组意见。调整为。
年月日
码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系)：专业：年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址

普通高中家庭经济调查表

联系电话工作（学习）单位职业年收入
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。。。。。
影响家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：家庭经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：状况有关信息家庭成员失业情况：家庭欠债情况：
其他情况：
学生在校受资助情况
经办人签字：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生所在高单位名称：中学校（加盖公章）年
月
日
注：本表供学生申请生源地信用助学贷款用（可复印），请如实填写，由学生所在高中学校核实并盖章。“学生在校受资助情况”由学校经办人填写。
普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：姓名
学生本人基本情况
性别政治面貌个人特长 □是 □否低保户
出生年月户口孤残 □是 □否
民族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否
身份证号码家庭人口数单亲详细通讯地址邮政编码姓名年龄与信息

学生家庭经济情况调查表

〇F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债元
限选一项
F1.〇
F2.〇
F3.〇
F4.〇
F5.〇
F6.〇
F7.〇
F8.〇
F9.〇
F10〇
村委会或居委会或国营农场办公室
对以上资料的审查结果：
经办人签名：联系电话：盖章
年月日
乡镇政府或街道办意见
经办人签名：联系电话：盖章
年月日
学生本人确认并承诺
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在相应的栏上划ⅹ。
〇D2.家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园人
〇D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选一项（A5至A9项必须提供医院证明）
〇D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇D6.本人每年需交学费元
〇D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选多项
D1.〇
D2.〇
D3.〇
D4.〇

学生及家庭经济情况调查表

关系
现在何处工作
及职务
联系电话
健康
状况
每月工作收入（元/人）
影响家庭经济状况有关信息
家庭月人均收入：元/月。
（注：务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，收入不能为零。）
学生本学年已获资助情况：
□奖学金□助学金□资助□补贴□国家助学贷款□勤工助学□其他
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
清远职业技术学院学生及家庭经济情况调查表
二级学院（系、部）：专业班级：填表时间：年月日
学生本人基本情况
姓名
貌
籍贯
省市县
家庭
人口数
入学前
户口
□城镇
□农村
孤残
□是
□否
单亲
□是
□否
烈士
子女
□是
□否
低保户
□是
□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
直系家庭成员情况
姓名
年龄
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
确认签名
本人保证以上填写信息真实无误。
学生本人签名
学生家长或
监护人签名
证明单位审查意见
证明单位须为学生家庭所在地乡镇或街道及以上民政部门。
审查人签名：
单位名称（加盖公章）：
（注：村委会盖章无效）年月日
证明单位信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
备注：此表由需认定家庭经济困难的学生如实填写，并持该表到证明单位审查盖章以证明其家庭经济状况。

大学生家庭经济情况调查表

职务
联系电话
父亲
母亲
家庭总人数
人
人均月收入
元
每学年学费（不包括书本费、住宿费）
元
家庭类型
健全（）、父母一方亡故（）、父母双亡（）、父母离异（）、重病（）、残疾（）
学生本人现在是否享受社会最低生活保障：是（）、否（）
在哪个街道（或乡镇）享受
家庭经济情况简述
此栏必须填写，不能为空白
请如实填写08/09学年校内外所受各项奖、助、补、免项目
大学生家庭经济情况调查表
填表日期：年月日
个人基本情况
学号
姓名
籍贯
一寸照片
身份证号
所在学院
性别
学院
专业名称
民族
学历
出生日期
生源地
年级
200级
婚姻状况
已婚（）、未婚（）
户口性质
农业户口（）、非农业户口（）
学制
年
家庭基本情况
家庭地址
家庭地址
称谓
姓名
年龄
工作单位
月总收入
盖章：
经办人签名：
签字日期：
联系电话：
辅导员意见：
盖章：
辅导员签字：
签字日期：
学院意见：
盖章：
负责人签字：
签字日期：
序号
资助项目名称
资助金额
资助开始时间
资助截止时间
资助周期
备注
1
2
3
4
5
6
街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以民政部门）意见（单有村委会、居委会证明无效）：（此表专门用于学校帮困助学工作的开展，不涉及其他事项，请予以核实，并请留下经办人姓名及联系电话，便于我们联系工作。谢谢配合！）

家庭经济情况调查表及认定表

评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：年级：专业：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日

家庭经济情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名பைடு நூலகம்
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。中华人民共和国教育部制
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）