金黄色葡萄球菌耐药的现状及临床治疗对策

金黄色葡萄球菌耐药的现状及临床治疗对策
孙宏莉徐英春
单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院
摘要：金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是引起院内感染的多重耐药菌。

目前MRSA已逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。

目前在许
多国家仍在增长，MRSA几乎对所有?-内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到红霉素，环丙沙
星和庆大霉素。

本文对金黄色葡萄球菌的耐药现状、耐药机制以及金黄色葡萄球菌感染的
危险因素和治疗对策进行了简要介绍。

关键词：金黄色葡萄球菌耐药现状耐药机制危险因素治疗对策
答
1. 甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）是引起院内感染的多重耐药菌。

是吗？
A.是
B.不是
2. 根据 NCCLS 判定标准，对于金黄色葡萄球菌，万古霉素的MIC≤4ug/ml 时为敏感。

对吗？
A.不对
B.对
金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）是引起院内感染的多重耐药菌。

在第一个耐青霉素酶的β－内酰胺类抗生素甲氧西林用于临床治疗葡萄球菌感染不久， 1961 年在英国发现了世界首例 MRSA 。

从此， MRSA 逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。

目前在许多国家仍在增长， MRSA 几乎对所有β- 内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到红霉素，环丙沙星和庆大霉素。

1996年在日本首次发现了MRSA对万古霉素敏感性下降的菌株，即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）。

VISA 的出现预示着万古霉素治疗葡萄球菌感染的临床疗效下降，随之万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）临床株是否会分离到，成为人们监测和关注的热点。

如果葡萄球菌一旦对万古霉素耐药，临床将如何治疗？
所以连续监测金黄色葡萄球菌的耐药现状，了解葡萄球菌的耐药机制，感染的危险因素及其治疗对策具有重要的临床意义。

金黄色葡萄球菌的耐药现状：我院细菌室从 1988～2003 年连续监测金黄色葡萄球菌对常用抗生素的耐药性变迁，结果见表 1 。

表 1. 金黄色葡萄球菌对 7 种常用抗生素的耐药性变迁
表 1 显示金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药，耐药率 >90% ，除万古霉素未见耐药菌株外，对苯唑西林，庆大霉素，环丙沙星和红霉素的耐药性明显的上升了，尤其是 MRSA ，从 80 年代末发现到 2000 ～2003 年上升至 66.9% 。

深入分析 2000 ～ 2003年1250株MRSA对常用抗生素的耐药性，结果发现四环素为90%，头孢唑林为93%，青霉素为100%，庆大霉素为93.4%，环丙沙星为94.8%，红霉素为94.1%。

这些结果提示，我院 MRSA 为多重耐药菌株，对β- 内酰胺类、红霉素、庆大霉素和环丙沙星均耐药，临
床没有机会选择这些抗生素治疗 MRSA感染。

治疗MRSA的首选为糖肽类抗生素，我院至今未发现万古霉素耐药的MRSA。

据美国 CDC 报道，全世界每年约有 100 ， 000 人感染 MRSA ，并在不断地增加。

MRSA 中虽只有很少比例为社区 MRSA （ CA-MRSA ），但有增长趋势。

CA-MRSA 菌落生长较院内 MRSA 小，多表现为异质性耐药； CA-MRSA 毒力较强，由于可产生葡萄球菌肠毒素 B 和葡萄球菌肠毒素 C，可导致中毒性休克综合征； CA-MRSA 比院内 MRSA 繁殖快。

所以 CA-MRSA 对社区人们健康已构成威胁，美国、澳大利亚已有报道。

金黄色葡萄球菌的耐药机制：
一．金黄色葡萄球菌对β－内酰胺类耐药机制，主要包括
1.产β－内酰胺酶：青霉素耐药而苯唑西林敏感的葡萄球菌对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类（主要包括阿莫西林，氨苄西林，羧苄西林，替卡西林，哌拉西林，美洛西林）是耐药的，但对酶稳定的青霉素类（主要包括甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，奈呋西林），加β－内酰胺酶抑制剂类，头孢菌素类和碳青霉烯类是敏感的，提示这类菌株单产β－内酰胺酶。

2.青霉素结合蛋白（PBP2a）突变：MRSA几乎对所有的β－内酰胺类抗生素是耐药的。

根据 2004年美国临床实验室标准化委员会（ NCCLS）筛选MRSA的新标准规定：头孢西叮（30ug/片）抑菌环直径￡ 19mm 为MRSA，抑菌环直径￡ 24mm则为苯唑西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌。

MRSA的耐药机制:1）mecA耐药决定子：金黄色葡萄球菌（SA）对苯唑西林低水平耐药，是由于细菌产生过量的β－内酰胺酶或PBPs 过量表达，或PBP与苯唑西林亲和力下降所致。

SA对苯唑西林高水平耐药，则是由于产生一种新的PBP，即PBP2a。

PBP2a与β－内酰胺类抗生素亲和力极低，很少或不被β－内酰胺类抗生素结合。

当其它PBP 与β－内酰胺结合而活性受到抑制时，PBP2a就可替代它们起到合成细胞壁的作用，从而产生耐药性。

2）MecA编码表达PBP-2a需有以下二个条件：①有β-内酰胺类抗生素存在；②在调控基因mecI与mecRI的作用下，mecI编码产生mecI蛋白，是一个抑制子(repressor)；mecRI基因编码产生MecRI蛋白，为辅助诱导因子(coinducer)。

当诱导剂β-内酰胺类抗生素存在时，MecRI蛋白能与诱导剂结合而被激活，活化了的MecRI蛋白能移去抑制子MecI对mecA基因的抑制作用，结果mecA在去抑制的条件下转录表达产生了PBP-2a蛋白。

近代研究表明除mecA为主要结构基因外，femA，blaA分别在调控基因femI，femRI和blaI，blaRI作用下也有编码产生PBP-2a的可能性。

二．金黄色葡萄球菌对大环内酯类和克林霉素的耐药机制，主要包括泵出和核糖体突变，结果见表 2：表 2. 金黄色葡萄球菌对大环内酯类和林可霉素的耐药机制
左图为msrA 介导的红霉素泵出耐药右图为erm 介导的诱导型克林霉素和红霉素耐药
金黄色葡萄球菌感染的危险因素：金葡菌能导致多种疾病，如皮肤感染、骨感染、肺炎、严重威胁生命的血行感染等。

MRSA 可寄居于人的鼻前庭、会阴、皮肤，一旦皮肤屏障被破坏或损伤，就可能引起 MRSA 感染。

MRSA 常发生于医院内患者或接受医疗器械治疗的患者。

尤其年老、体弱、免疫抑制的疾病（如艾滋病）、有开放性创伤（如褥疮）或使用导管（如导尿管或静脉导管）的住院患者。

另外，先前抗生素应用的选择压力，入住 ICU 病房，外科手术，长期住院，与 MRSA 携带者接触，携带 MRSA 于鼻前庭，但并未发病等也常常是感染 MRSA 的危险因素。

CA-MRSA 与近年抗生素的应用，交叉污染，皮肤疾病，居住拥挤等因素有关。

MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。

对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，是否为 MRSA 感染。

多数MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。

但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。

MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。

金黄色葡萄球菌感染的治疗对策：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎等。

1.单产生β－内酰胺酶的葡萄球菌：对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类耐药，主要包括阿莫西林，氨苄西林，羧苄西林，替卡西林，哌拉西林，美洛西林等，但对β－内酰胺酶稳定的青霉素类敏感，主要包括甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，奈呋西林，以及加β－内酰胺酶抑制剂类，头孢菌素类和碳青霉烯类均敏感的。

这类菌株单产β－内酰胺酶，首选耐青霉素酶的青霉素类± 利福平或庆大霉素治疗，替换用抗生素为一（头孢拉定，头孢唑林），二代头孢菌素（头孢丙烯，头孢呋辛），加β－内酰胺酶抑制剂复合药（阿莫西林－克拉维酸），如果患者对β－内酰胺类过敏可选择氟喹诺酮类，克林霉素，大环内酯类或磺胺类治疗。

2.发生青霉素结合蛋白（PBP2a）突变的菌株：MRSA对所有的β－内酰胺类抗生素是耐药的，因此，实验室仅测试青霉素和苯唑西林就可以推测一大批β－内酰胺类抗生素的敏感性和耐药性。

MRSA 常见的敏感抗生素为万古霉素，替考拉宁，利奈唑烷，复方磺胺，利福平，链阳霉素。

糖肽类抗生素是治疗 MRSA 感染非常有效的一类抗生素，长期应用万古霉素对 MRSA 的治疗导致 90 年代临床发现了对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（ VRCoNS ）及 VISA 和 VRSA 的出现。

目前为止，世界上已报道多例由 VISA 感染及 2 例 VRSA 感染的病例。

金黄色葡萄球菌对糖肽类抗生素耐药现状及其耐药机制：根据 NCCLS判定标准对于金黄色葡萄球菌，万古霉素的MIC≤4ug/ml时为敏感，即VSSA；在MIC为8-16ug/ml时为中度敏感，即VISA；MIC≥32ug/ml时为耐药，即VRSA。

金黄色葡萄球菌对万古霉素的敏感性下降机制尚不清楚，据文献报道，有几种观点：在第一例临床分离的 VISA报道前，Daum等人在实验室培养出VISA。

他们发现该菌株的细胞壁比万古霉素敏感的金黄色葡萄球菌厚得多。

另有研究表明，耐药株细胞壁成分中交联的肽聚糖很少，而万古霉素只能与交联的肽聚糖结合。

由于细胞壁增厚、细胞壁成分改变，而导致万古霉素与细胞壁亲和力下降，从而阻断万古霉素的作用。

但实际上，万古霉素并没有失活，只是与细菌隔离开来，同时，该耐药株仍可与其他抗生素结合。

1996 年，日本报道世界首例 VISA ，该患者是一位由于 MRSA 致伤口感染而接受万古霉素治疗，最后又由于 VISA 导致伤口感染治疗失败的男婴，该株 VISA 对万古霉素的 MIC=8 ug/mL 。

在接下来几年里，美国、韩国、泰国、法国、英国、希腊、意大利、南非和巴西先后报道在其国内发现 VISA 。

体外实验已证实在肠球菌中编码万古霉素耐药的 vanA 基因可转移至SA，即VRSA。

粪肠球菌可产生一种性信息素，促进质粒编码的 van的转移。

10年前美国疾病控制和预防中心的Tenover教授发现医院病人粪便中肠球菌的20%携带van A基因，预告MRSA迟早会获得van A基因。

2002年6月自美国密歇根州报告世界第一例 VRSA 。

该患者为 40 岁男性，患糖尿病、周围血管炎、慢性肾衰，接受多种抗生素治疗，包括万古霉素。

在其透析管处感染 MRSA ( 苯唑西林的 MIC >16 μg/mL ， VA 的 MIC >128 μg/mL ，替考拉宁的 MIC > 32 μg/mL) ，含 vanA 和 mecA 基因，但对氯霉素、利奈唑烷、四环素、复方磺胺敏感，采用复方磺胺从而得到治愈。

世界第 2 例 VRSA 来自 2002 年美国宾夕法尼亚州，患者患慢性足溃疡、骨髓炎，足溃疡培养出 SA ， Van 纸片法抑菌圈直径 12mm ，肉汤稀释法 MIC=32 μg/mL ，经检测该 VRSA 含 mecA 和 vanA ，但对氯霉素、利奈唑烷、米喏环素、链阳菌素、利福平、复方新诺明敏感，从而感染得到控制。

这两例VRSA 只是偶发的，发生机率很小，或者基因结合可以发生，以后几年内不一定再发生，第1 例患者同时感染万古霉素耐药的肠球菌，提示如果很多万古霉素耐药的肠球菌和MRSA 聚集在一起，就会有更大机会出现VRSA 。

如果VRSA 成为主要的流行株，那么革兰阳性菌的感染将成为严重的医疗问题。