急诊临床思维

时间紧 病情重（急） 灵活多变 （家属）没有心理准备 期望值高
临床思维原则

概率原则：又叫或然原则，诊断疾病时应首先考虑常见病，多发病或流行病，
同时也不能忽略少见病。
。
客观原则：实事求是，承认患者临床症状、体征及辅助检查的客观存在。 唯一原则：尽量用一个诊断来解释全部的临床表现，所谓的“一元论” 实用原则：当遇到器质性疾病和功能性疾病无法鉴别时，首先要考虑器质性
BP进一步下降

死亡
心肌缺血进一步加重
致命的胸痛—对胸痛就诊的患者，我们心中一定亮
起“三盏红灯”！！
主动脉夹层
胸痛
肺栓塞 心肌梗塞
case5

FUO---hepatic tuberculosis
（1）女性，38岁，主诉：反复右上腹疼痛10月，加重5天。 诉近10月反复出现右上腹疼痛不适，伴发热，体温最高达38.6℃，略感乏力。无 明显夜间盗汗，当地医院B超提示肝脓肿，反复给予抗炎药物对症治疗后症状均 可缓解。近5天症状加重，持续发热，体温 40℃,右上腹持续疼痛不缓解急诊来 诊。PE: T38.7℃ P104次／分 BP115/75mmHg,消瘦，巩膜无黄染。腹软，右上腹 压痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM,脾脏未及。既往体健。 （2）辅助检查：WBC 5.57×109/L，N 0.88；ALP 543U/L(正常103-335U/L) GPT 207U/L(正常5-75U/L),AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正侧位：未见异常。B超：a、 肝脏内异常回声；b、慢性胆囊炎。故门诊诊断为：慢性胆囊炎，肝脓肿？入院 后静点依替米星、拜复乐4天，体温仍波动在38.6-39 ℃之间。多科室会诊后于 10天后行手术探查，术中见肝右前叶膈面6cm脓肿。故行胆囊切除术，胆总管探 查及T管引流及右前叶肝切除术。胆汁检查TB-DNA-PCR(+)，病理：肝结核。
摸摸就知道了！！1

典型病例
检验结果带来的烦恼----柳暗“口渴、多饮5天、右上腹痛3天 ” 来诊。查血清：淀粉酶 668（Somogyi）尿淀粉酶：2400 Somogyi 考虑：急性胰腺炎？收外科住院治 疗。查体：T 35.4 ℃ P 120次/分 R 18次/分 BP 测不出。意识模糊，烦躁不安， 中腹部压痛反跳痛，腹软无紧张。血常规： WBC 29×10*9/L, N 0.95，HCT 0.54 给予胰腺炎治疗方案治疗12小时症状未缓解。急查血糖：36mmon/L, 尿（+++） 酮体（+++），PH：7.18 诊断考虑：糖尿病酮症酸中毒 给予抗感染、大量补液、纠正酸中毒及小剂量胰岛素微量泵入对症治疗后症状明 显缓解，后复查血尿淀粉酶均均明显下降，尿酮体（—）。 分析：糖尿病酮体酸中毒时出现腹痛、血尿淀粉酶增高者临床上报道甚多。要注 意和急性胰腺炎相鉴别，因为事物有多样性，避免发生误诊！
case6


男，汉族，乌鲁木齐银行职员，31岁，反复咳嗽、咳痰10年余，咯血一天。于10 年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，可粘稠脓痰，痰中偶见血丝，抗炎治疗后症状 缓解。曾在外院行X线检查提示肺纹理粗，排列絮乱，卷发状改变，支扩不除外。 一天前受凉后出现咯血一次，鲜红、约100ml，急诊来院就诊。既往有麻疹病史。 PE: T37.4℃ P98次／分 BP115/70mmHg 双肺广泛细小湿罗音，不随体位变化。 心腹部（-），未见杵状指。 辅助检查：肺部CT
死因分析与启发
一、药物本身
“伟哥”本身就是扩张血管药物。

二、医源性治疗不当
心绞痛—冠脉低灌注—活动后心肌耗 氧量增加。此时给予硝酸酯类的药物 缓解心绞痛，无疑是“雪上加霜”。
详细全面询问病史是关 键。（尤其对院前急救 医师） 服用“伟哥”等扩血管 药物后出现的心绞痛， 需“慎重”使用硝酸酯 类药物。
疾病。

辩证原则：临床工作中注重辩证思维，善于寻找疾病演变过程中的规律，指
导临床治疗。
哲学理论在临床思维中的应用（一）
现象与本质
马克思哲学理论告诉我们：认识的任务是透过现象认识事物的 本质。 人体是一个完整的有机整体，任何一种疾病的发生、发展和转 归都不是孤立存在的，现象是直观的、看得见的，而本质则 需要靠缜密的临床思维来把握。如临床医生对疾病的认识只 停留在表面，不做深入研究和思考，难免会发生误诊和漏诊。
经验教训：
1.对中老年腹痛、下颌痛、夜间牙痛、肩背痛的就诊患者，应该完善心电图（必要 时复查）及心肌标记物检查； 2.树立“异病同症、同病异症” 概念，AMI时的腹部症状是心肌病变刺激，反射性 迷走神经对胃肠道的刺激作用。
典型病例

（2）男性，33岁，河南籍来疆务工人员，既往体健，视物模糊、睁眼费力4天来诊。查体： 四测正常心肺腹查体未见明显异常；肌力正常。辅助检查：ECG、三大常规、生化、头 CT、肌电图：均未见明显异常（当地医院）。患者一起共三人发病前3天食用臭豆腐，三 人都发病（其中一患者死于当地医院）。入院考虑：肉毒中毒。给予A+B肉毒抗毒素静点 4天，入院症状明显缓解，康复出院。
注意疾病间的相互转化。救命——保护重要脏器功能——功能恢复。
（二）集中优势兵力大打歼灭战!
哲学理论在临床思维中的应用（四）
共性与个性
所谓共性：医学和物理、化学等其 他自然科学一样同样存在“定理” 和“定律”，也就是疾病诊断过 程中的一些规律，简单说就是 “循规蹈矩” 抓住这些规律便 可简化临床诊疗规律。 个性：就是指某些疾病表现的 特有体征，掌握这些特征，“窥 一斑知全豹”可达到事半功倍的 功效。

昏迷患者思维方向
一般情况下：应该从以下10个方面考虑
急性脑血管病 2 癫样发作性疾病（癫痫、分离转换性障碍） 3 电解质紊乱 4 中毒 5 尿毒症
1
脑痫解毒尿，滴滴心肺肝
低血糖 7 低血压 8 心脏病（心源性休克） 9 肺性脑病 10 肝性脑病
6
case3
征

缺点：思维模式化
克服死板思维、熟知规律、 灵活应用方能达到1+1>2的 效果。
哲学理论在临床思维中的应用（五）


整体与局部的关系
人体是一个复杂的多层次的整体， 任何一种疾病都在不同层次上涉 及整体，是一个复杂的病理变化 过程。其通过多样的症状和体征 表现出来，单充局限某一系统或 脏器者少见。 临床诊断工作中，只有多这些复 杂的症状、体征进行认真的、全 面的分析，才能揭示疾病的本质， 做出正确的诊断。单充放大某一 表现，以点代面、以偏概全，轻 率的肯定或否认会导致误诊。
误诊分析：
@“惯性思维” —急性脑血管病？MG？GBS？眼科疾患？ @临床经验的缺乏（临床中几乎没有见过这类患者） @询问病史片面、不全面
经验教训：
1.食用自制臭豆腐、豆瓣酱、豆豉史（必要条件）+神经系统症状（特异性） 2.以家庭为单位的群体性发病是食物中毒的一特点 “你有我有全都有啊” 3. 头晕、乏力、视物模糊、眼睑下垂、咀嚼无力、呼吸困难等是肉毒杆菌中毒神经 系统的特征性表现,早期诊断并及时应用肉毒抗毒素是治疗成功的关键。

case3
case4
--为“爱”付出生命的代价
患者，男性，61岁，退休干部，丧 偶，胸痛半小时由外院120送来。既往 冠心病史。 “知情人”诉：患者约1小时前服用西 地那非片1片，半小时前出现胸痛不适， 含服服硝酸脂类药物2片（具体名称不 详）症状不缓解急拨打120。 入科查体：神志模糊，BP:80/45mmHg,心 电图：广泛ST段斜型压低。给予抗休 克治疗，1小时后患者出现恶性心律失 常（室颤），复律无效死亡。
什么是FUO？
fever
of undetermined origin(原因不明的发
热) FUO的诊断标准：

（1）连续发热超过>3W (2) 体温在38.5℃以上 （3）经一周详细检查仍未明确诊断者
注意：a:考虑FUO的患者，在TB没有排除之前，尽量避免使用糖皮质激素；
b:考虑TB的FUO，经验性使用抗结核药物治疗的时间应该是一月，而不是2周。
“比较产生差距，比较发现规律”——要学会比较！
哲学理论在临床思维中的应用（三）
主要矛盾和次要矛盾

矛盾原理告诉我们：⑴主要矛盾和次要矛盾是相互联系、相互依赖、相互影响的。 主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又会影响主要矛盾。⑵主要矛盾和次要矛盾在 一定条件下可以相互转化。
在复杂疾病的发展过程中，往往许多矛盾并存，相互关系中有主次之分。主要矛盾一起一 系列疾病相关的症状和体征，决定着疾病的发展方向和预后。“急则治其表，缓则治其 本”、“擒贼先擒王”就是抓住主要矛盾的体现。对急诊而言，时间就是生命，因此要简 直、快速而有针对性的询问与患者就诊有关的信息，针对性完善相关几项检查帮助诊断， 为患者迎得更多的时间。切记不要把思路和注意力集中到其他次要症状上。
哲学理论在临床思维中的应用（二）

静止与运动
辩证唯物主义认为：世界是物质的，物质是永恒运动着的。物质和运动是不可分的， 世界上没有不运动的物质，也没有离开物质的运动。 临床疾病的诊断、病理生理变化也是一个动态过程。有些疾病的表现并不出现在整个病程，
只出现在疾病变化的某个阶段，或者在疾病发展到一定阶段才能出现。某些“假象”往往 让诊断误入歧途，只有在反应疾病的主要征象出来时才能识别清楚。因此，临床医生必须 养成良好职业习惯，动态观察患者，随时注意病情变化，不断对照（比较）、检查、修正 自己原来的诊断，以逐步取得对疾病的认识，最后取得确定诊断。 如：胸痛病人要反复做心电图、复查心肌标记物，以鉴别和诊断AMI……
周某，男性，44岁，旅游包车司机， 高血压2年，因“突发行走不稳半小 时”就诊于阿勒泰地区人民医院，急 诊行头CT提示：脑干出血（CTSC 1.0CM 两层面），当地医院建议120 监护下转上级医院诊治，患者拒绝， 拟自行开车前往上级医院。凌晨患者 在家人陪护下就诊于一附院急诊科， 接诊医生很是吃惊！立即安置抢救室， 患者仍一般情况良好，无头晕、头痛， 无呕吐及视力改变，下床活动自如， 谈笑风生，PE(NS)：未见明显异常。 复查CT：CTSC 0.5CM 五层面）估 计出血量>3ML，较前略增多。 神经 外科会诊后立即收住NICU 监护治疗