腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术配合

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术配合

一、选题原因：

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，30岁以上的妇女发生率在20%～30%。至今为止，尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，因此，仍以手术治疗为主，子宫肌瘤剔除术是希望保留生育功能妇女的标准术式。随着内镜手术的迅猛发展，腹腔镜行子宫肌瘤剔除术(laparoscopictoctomy,LM)更加趋于微创。LM作为微创手术的经典在临床上应用日趋广泛，它在治疗肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤方面与开腹手术相比具有创伤小﹑美观﹑疼痛轻﹑恢复快﹑住院日短等优势，深受广大医师和患者的青睐。

二、学习目标：

1、掌握腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术前、术中、术后的相关护理。

2、掌握腹腔镜类手术洗手护士和巡回护士的职责。

3、了解子宫肌瘤的分类、病因、临床表现等相关知识。

4、了解腹腔镜类手术的基本器械及用物。

三、学习内容：

（一）：病情介绍

患者刘美君，42岁，已婚中年女性，孕1产1，1998年顺产一次，平素月经规律，初潮14岁，7/28，色暗红，无痛经，有血块。

患者自诉7年前发现右侧附件区囊性肿块，约黄豆样大，未采取任何治疗措施，7月23日，本院彩超提示子宫后壁肌层见一实性低回声团，大小约31x21x26mm，子宫右前上方见一囊性肿块，大小约94x83x65mm，为进一步治疗，拟“子宫肌瘤，右侧附件囊肿”收入院。

专科检查：正常外阴发育，阴道畅，未见异常分泌物，宫颈光滑质软，无接触性出血，子宫增大，双侧附件未见明显异常。

（二）：诊断：子宫肌瘤

子宫肌瘤：子宫肌瘤（uterine momma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。绝大多数子宫肌瘤是良性的。但由于子宫肌瘤倾向于多发，因此，在育龄女性，随着年龄增长，肌瘤可能逐渐增大增多，肌瘤剔除手术亦有可能复发。子宫肌瘤的恶变（即肉瘤变）率很低，约为0.4~0.8%。但仍需警惕恶变风险。

病因：迄今为止，子宫肌瘤的病因及发病机制尚不明确，可能与以下各方面有关。

1、雌激素：可使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。

2、孕激素：可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。

3、神经中枢的调节控制：可影响卵巢功能及激素代谢，从而促进子宫肌瘤的发生和生长。

疾病分类：子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤（92%）和宫颈肌瘤（8%）。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为：

肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内，周围均为肌层包绕，最常见的类型，约占总数的60%~70%。

浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面，由浆膜层覆盖，约占总数20%。

粘膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向突出，表面由子宫粘膜层覆盖，约占总数10%~15%。

多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发子宫肌瘤。

病理生理：子宫肌瘤表现为实性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，与周围肌组织有明显界限。肌瘤压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，切开假包膜后肌瘤可自行突出。肌瘤切面常呈白色，可见漩涡状或编织状结构。肌瘤颜色和硬度与纤维组织多少有关。

临床表现：大多数子宫肌瘤多无明显症状，仅在体检时偶然发现。有症状者与肌瘤位置、大小、有无变性等有关。常见症状有：

（1）、经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多，经期延长。

（2）、下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。

（3）、白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。

（4）、压迫症状：子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状。

（5）、其他症状：常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。遵医嘱合理运用止血药，如止血敏。

（三）、围手术期护理：诊断、措施、评价。

术前：P：焦虑与恐惧与罹患疾病，接受麻醉和手术及担心预后有关。

I：1、解释术前处理的程序及意义，手术治疗的目的及一些可能的不适。

2、讲述麻醉方式，麻醉后的一些不良反应急注意事项。

3、介绍术后可能留置的引流管的目的及意义。

4、介绍术前、术后一些相关护理。

O：患者焦虑恐惧明显缓解，情绪稳定。

术后：P：疼痛与手术切口、术后麻醉失效、自身耐受力下降有关。

I：1、及时向病人说明伤口疼痛的原因，可能持续时间，让病人做好心理准备。

2、注意伤口疼痛的性质、程度。

3、加强心理安慰，设法分散注意力。

4、鼓励病人以毅力战胜疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛剂’

O：患者疼痛减轻，可耐受，无疼痛表情。

P：潜在并发症：感染。

I：1、加强观察：定时测量体温及观察伤口处的变化情况，如出现伤口处肿胀、搏动性疼痛，体温升高等异常情况，应立即通知医生，及时正确处理。

2、加强伤口的护理：保持手术切口清洁干燥，及时更换切口及引流管处的敷料。

3、加强引流管的护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，避免管道扭曲、折叠、受压，观察引流液的量、色、性状。

4、严格遵循无菌操作原则，定时清洁、消毒尿道口，及时更换引流袋。

O：病人未出现感染。

P：潜在并发症：出血。

I：1、尽量卧床休息，床上大小便，减少出血机会。

2、伤口加压包扎，观察伤口敷料有无渗血，遵医嘱合理运用止血药，如止血敏。

3、注意观察尿液、引流液的量及颜色的变化。

O：病人未出现出血现象。

P：知识缺乏缺乏术后相关护理知识。

I：1、全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，直至病人完全清醒，防止吸入性肺炎。

2、24小时病情稳定后，宜采取半坐卧位，以减轻伤口张力，利于局部引流。

3、保持外阴清洁卫生，每天用0.1%新洁尔灭棉球做会阴抹洗1次，直至尿管拔出。