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上消化道出血的处理
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
主要内容
定义 病因 临床表现 诊断 治疗
▪ 上消化道出血
定义
Treitz韧带以上的消化道出现 的出血，主要包括上消化道及其
邻近器官组织以及全身等病变引起 的出血。
大量出血 一般指在短期内失血
量超出1000ml或循环血容量的20%。 主要表现为呕血和/或黑粪，常伴 有血容量减少引起的急性周围循环 衰竭。
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
根据收缩压变化: 1.90~100mmHg，失血量约为总量1/5； 2.60~80 mmHg，失血量约为总量1/3； 3. 40~50 mmHg，失血量约为总量1/2。
根据Hb、RBC记数、Hct：
1. Hb＞100g/L、RBC记数＞ 4*1012/L、Hct ＞0.4 ，失
全身性疾病
血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血 性毛细血管扩张等 ▪ 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 ▪ 尿毒症 ▪ 结缔组织病 ▪ 急性感染：流行性出血热，钩体病等 ▪ 应激相关胃黏膜损伤
过敏性紫癜患者肠道表现
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 2～3天
发热 3～5天 氮质血症 14.3
血量约为总量10~15%；
2. Hb70~100g/L、RBC记数3~ 4*1012/L、Hct 0.35~0.4，
失血量约为总量20%；
3. Hb＜70g/L、RBC记数＜3*1012/L、Hct ＜ 0. 3，失
血量＞ 30%。
诊断
▪ 上消化道大量出血诊断的确立 ▪ 出血严重程度的估计和周围循环状态 的判断 ▪ 出血是否停止的判断 ▪ 出血的病因诊断 ▪ 预后估计
非静脉曲张性上消化道出血！！！
上消化道疾病
食管疾病： 反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤
（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、 食管裂孔疝
胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性
胃黏膜损害、胃癌、 胃血管异常(血管瘤、动 静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy 病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、 淋巴瘤) 、十二指肠憩室
正常 食管 胃 十二 指肠
正常胃粘膜
反流性食管炎Ⅳ期
食管黏膜剥脱症
食 管 异 物
鱼 刺
食 管 异 物
枣 核
食 管 溃 疡
食 管 憩 室 癌
食 管 癌
Mallory-Weiss
贲门撕裂症
急性胃粘膜病变
急性胃粘膜病变
急 性 胃 粘 膜 病 变
胃角溃疡
胃角溃疡
胃角溃疡
胃窦溃疡并活动性出血
▪ 本次出血量大或短期内反复出血 ▪ 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲 张破裂出血）
▪ 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近 期内出血征象
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
每日出血5～10ml OB(+) ▪ 50～100ml 黑粪 ▪ 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 ▪ 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 ▪ >400～500ml可出现全身症状 ▪ 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰 竭表现。
上消化道出血病情严重程度分级
是上消化道出血而非上消化道病变出血?!!!
最常见的病因
消化性溃疡 48% 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉
高压性胃病 25% 胃癌 3% 急性出血糜烂性胃炎 4% 其他：贲门黏膜撕裂症
非静脉曲张性上消化道出血！！！
病因
▪ 上消化道疾病 ▪ 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破
裂或门脉高压性胃病 ▪ 上消化道邻近器官或组织疾病 ▪ 全身性疾病
上消化道大量出血诊断的确立
呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降
注意： （一）排除消化道以外的出血因素
呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
（二）判断上消化道还是下消化道 出血
是否有活动性出血的判断:
出血是否停止的判断:
▪ 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色， 伴肠鸣音亢进 ▪ 周围循环衰竭经足量输液输血无明显 改善或暂时稳定后再次出现 ▪ Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增 高 ▪ 在补液和尿量足够的情况下，血尿素 氮持续或再次增高
胃溃疡并血痂附着
杜氏病
Dieulafoy病
Dieulafoy's disease
胃 窦 癌
胃窦癌
胃体下部小弯侧癌
胃体上部近胃底癌
胃体癌
胃底血管瘤
胃
间
质
瘤
并
顶
端
出
血
Larger submucosal tumors can
ulcerate at the top and produce
分级 血量ml 血压 心率
Hb
症状
休克指数
轻度 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏
0.5
中度 500~1000 下降 ＞100 70~100 晕厥
1.0
口渴少尿
重度 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷 少尿 ＞1.5 意识障碍
急性上消化道出血患者的Blatchford评分 ＞6为中高危
profuse bleeding
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病
食管静脉曲张
食管静脉曲张
食管静脉曲张
胃底静脉曲张
胃底静脉曲张
十二指肠溃疡
十二指肠憩室
十二指肠癌
胃肠道邻近器官或组织的疾病
胆道出血 ▪ 胰腺疾病累及十二指肠 ▪ 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 ▪ 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
出血的病因诊断
▪ 临床与实验室检查提供的线索 ▪ 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血 情况；出血后24～48h内进行 ▪ X线钡餐检查 ▪ 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试 验及小肠镜检查—小肠出血、胶囊内镜
预后不良危险性增高主要因素
▪ 高龄患者（> 60岁）
▪ 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不 全、脑血管意外等）
项目 收缩压
尿素氮
Hb
男
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ女 其他表现
检测结果
100~109 90~99 ＜90
6.5~7.9 8.0~9.9 10~24.9 ≥25
120~129 100~119 ＜100 100~119 ＜100
脉搏≥100 黑便 晕厥
肝脏疾病 心力衰竭
评分 1 2 3 1 2 3 6
1 2 6 1 6
1 1 2 2 2
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
主要内容
定义 病因 临床表现 诊断 治疗
▪ 上消化道出血
定义
Treitz韧带以上的消化道出现 的出血，主要包括上消化道及其
邻近器官组织以及全身等病变引起 的出血。
大量出血 一般指在短期内失血
量超出1000ml或循环血容量的20%。 主要表现为呕血和/或黑粪，常伴 有血容量减少引起的急性周围循环 衰竭。
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
根据收缩压变化: 1.90~100mmHg，失血量约为总量1/5； 2.60~80 mmHg，失血量约为总量1/3； 3. 40~50 mmHg，失血量约为总量1/2。
根据Hb、RBC记数、Hct：
1. Hb＞100g/L、RBC记数＞ 4*1012/L、Hct ＞0.4 ，失
全身性疾病
血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血 性毛细血管扩张等 ▪ 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 ▪ 尿毒症 ▪ 结缔组织病 ▪ 急性感染：流行性出血热，钩体病等 ▪ 应激相关胃黏膜损伤
过敏性紫癜患者肠道表现
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 2～3天
发热 3～5天 氮质血症 14.3
血量约为总量10~15%；
2. Hb70~100g/L、RBC记数3~ 4*1012/L、Hct 0.35~0.4，
失血量约为总量20%；
3. Hb＜70g/L、RBC记数＜3*1012/L、Hct ＜ 0. 3，失
血量＞ 30%。
诊断
▪ 上消化道大量出血诊断的确立 ▪ 出血严重程度的估计和周围循环状态 的判断 ▪ 出血是否停止的判断 ▪ 出血的病因诊断 ▪ 预后估计
非静脉曲张性上消化道出血！！！
上消化道疾病
食管疾病： 反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤
（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、 食管裂孔疝
胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性
胃黏膜损害、胃癌、 胃血管异常(血管瘤、动 静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy 病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、 淋巴瘤) 、十二指肠憩室
正常 食管 胃 十二 指肠
正常胃粘膜
反流性食管炎Ⅳ期
食管黏膜剥脱症
食 管 异 物
鱼 刺
食 管 异 物
枣 核
食 管 溃 疡
食 管 憩 室 癌
食 管 癌
Mallory-Weiss
贲门撕裂症
急性胃粘膜病变
急性胃粘膜病变
急 性 胃 粘 膜 病 变
胃角溃疡
胃角溃疡
胃角溃疡
胃窦溃疡并活动性出血
▪ 本次出血量大或短期内反复出血 ▪ 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲 张破裂出血）
▪ 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近 期内出血征象
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
每日出血5～10ml OB(+) ▪ 50～100ml 黑粪 ▪ 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 ▪ 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 ▪ >400～500ml可出现全身症状 ▪ 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰 竭表现。
上消化道出血病情严重程度分级
是上消化道出血而非上消化道病变出血?!!!
最常见的病因
消化性溃疡 48% 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉
高压性胃病 25% 胃癌 3% 急性出血糜烂性胃炎 4% 其他：贲门黏膜撕裂症
非静脉曲张性上消化道出血！！！
病因
▪ 上消化道疾病 ▪ 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破
裂或门脉高压性胃病 ▪ 上消化道邻近器官或组织疾病 ▪ 全身性疾病
上消化道大量出血诊断的确立
呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降
注意： （一）排除消化道以外的出血因素
呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
（二）判断上消化道还是下消化道 出血
是否有活动性出血的判断:
出血是否停止的判断:
▪ 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色， 伴肠鸣音亢进 ▪ 周围循环衰竭经足量输液输血无明显 改善或暂时稳定后再次出现 ▪ Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增 高 ▪ 在补液和尿量足够的情况下，血尿素 氮持续或再次增高
胃溃疡并血痂附着
杜氏病
Dieulafoy病
Dieulafoy's disease
胃 窦 癌
胃窦癌
胃体下部小弯侧癌
胃体上部近胃底癌
胃体癌
胃底血管瘤
胃
间
质
瘤
并
顶
端
出
血
Larger submucosal tumors can
ulcerate at the top and produce
分级 血量ml 血压 心率
Hb
症状
休克指数
轻度 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏
0.5
中度 500~1000 下降 ＞100 70~100 晕厥
1.0
口渴少尿
重度 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷 少尿 ＞1.5 意识障碍
急性上消化道出血患者的Blatchford评分 ＞6为中高危
profuse bleeding
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病
食管静脉曲张
食管静脉曲张
食管静脉曲张
胃底静脉曲张
胃底静脉曲张
十二指肠溃疡
十二指肠憩室
十二指肠癌
胃肠道邻近器官或组织的疾病
胆道出血 ▪ 胰腺疾病累及十二指肠 ▪ 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 ▪ 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
出血的病因诊断
▪ 临床与实验室检查提供的线索 ▪ 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血 情况；出血后24～48h内进行 ▪ X线钡餐检查 ▪ 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试 验及小肠镜检查—小肠出血、胶囊内镜
预后不良危险性增高主要因素
▪ 高龄患者（> 60岁）
▪ 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不 全、脑血管意外等）
项目 收缩压
尿素氮
Hb
男
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ女 其他表现
检测结果
100~109 90~99 ＜90
6.5~7.9 8.0~9.9 10~24.9 ≥25
120~129 100~119 ＜100 100~119 ＜100
脉搏≥100 黑便 晕厥
肝脏疾病 心力衰竭
评分 1 2 3 1 2 3 6
1 2 6 1 6
1 1 2 2 2