口腔种植病历模板 草

卡号：病历号：

X医院

口腔种植病历

姓名：________________ 性别：_____________________

出生年月：____________ 职业：_____________________

工作单位：__________________________________________

家庭住址：

电话：________________ 邮箱：_____________________

第二联系人姓名：______ 电话：_____________________

（以上由患者填写） _

首诊医生：____________ 首诊日期：_________________

种植部位：__________________________________________

手术医生：____________ 手术日期：_________________

疗

经

过

索

引

前

检

查

情

况

患者

要求

种植修复的主要原因

□希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果

□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙

全身状况

心血管：□心脏病□血压□血液疾病

内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能

骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松

传染病：□结核□AIDS □肝病

习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙

病史：□手术史□药物过敏史_____ □放化疗史

用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药

其他：□无□有___________ 签字：___________

专科检查：

口腔卫生：□良□中□差

咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖

□反牙合□开牙合□对刃牙合

开口度：□正常□过大□过小

牙体：□龋齿_______ □根尖炎_______ □残根_______

□阻生牙_______ □牙折_______ 其他 _______

牙周：□牙龈炎□牙周炎□（—）

□松动牙：Ⅰ度______ Ⅱ度______ Ⅲ度_______

笑线：□低位□中位□高位

颞下颌关节：□疼痛□弹响其他 _______

牙缺失的部位及时间：______________________

牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复拟种植部位：___________

种植区情况：

术前牙周治疗：□是□否

X 线检查：□牙片□曲断□CT

骨密度：□良好□一般□疏松

治疗计划：

医生签名____________ 日期

____________

种植Ⅰ期手术

种植方式：□即刻 □早期 周（月、日） □延期_______周（月、年） 切 口 方 式：□微创 □H 形 □角形 □梯形

□一字形 □其它_______

牙槽嵴黏膜厚度：_______ mm

牙槽骨质地分类：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 附加手术：

□位点保留___________ □GBR___________ □骨劈开___________

□骨挤压___________ □环状植骨___________ □Onlay___________ □内提升___________ □外提升___________ □软组织移植___________ □其 它___________

种植体系统：

□Straumann □Camlog □Noble □Ankylos □Bicon □

Osstem □Dentium □BLB □ABT □DENTIS □ASTRA □WEGO □Thommen □其它_________

手术照像：□无□有

术后用药：□抗生素______________________

□漱口药___________ □无

术后拍片：□牙片□曲断□CT

手术医师：___________ 助手___________

手术日期: 开始时间：_____年_____月_____日_____时_____分

结束时间：_____年_____月_____日_____时_____分

手术记录：

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