最新神经内科大病历(精品收藏)

住院病历

姓名性别年龄民族婚况职业张金斗

男

７3

汉

已婚

干部病

史叙述者

出生地

现住址

工作单

位

入院时

间

记录时

间

张爱民

河北省唐山市

河北省唐山市德源

里4１5-3-102

市教委

2０１4年03月30

日１4时53分

２014年03月31

日08时3０分

与患者关系儿

子

主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利,及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利,讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举,右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双,无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”１２5ｍl、“脑苷肌肽”10ｍl静点，随后以“脑出血”收入我科。

高血压病史5年,血压最高达200/１00mmHg，

未系统诊治.患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽

搐及尿便障碍。过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院,神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院;高血压病史5年，血压最高达２00/100mｍＨg，未系统诊治;“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史１年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。

系统回顾:

呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。循环系统：偶有心悸、胸闷,未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿,高血压病史5年,血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史.

消化系统:未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等.

泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年,偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。

造血系统:未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢:未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。

肌肉骨骼系统：右侧肢体瘫痪，肌力３-级，未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛等。

神经精神系统:反应迟钝,右侧肢体瘫痪，肌力３—级，未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。

个人史：生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区及牧区。起居及饮食规律。吸烟每天一包，少量饮酒。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认性病及冶游史。

婚姻史：2６岁结婚,爱人已故,育有1子1女，子女体健。

家族史：否认家族传染病、遗传病史.

体格检查

T：36．7℃ P：76次／分 R：18次/分Ｂｐ:1７6／９8mmＨg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚,反应迟钝，被动体位，查体欠合作。

皮肤：双下肢可见片状色素沉着,弹性差，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。

头部及其器官：

头颅:大小、形状正常，无外伤或疤痕.头发花白，分布均匀.

眼部：两侧眼球对称，无突出,角膜透明，结膜无充血,巩膜无黄染。余见神经系统检查。

耳部：耳部无畸形,外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在,鼻窦无压痛。

口腔:口唇色泽较暗淡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，厚腻舌苔。

颈部:颈软，无静脉怒张,喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

胸部:胸廓左右对称,呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。未见肿块或血管扩张.

肺脏：两肺扣清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音.

心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm 处，心浊音界不扩大，心率78／min，律齐，各瓣音区未闻及杂音.

右(cm）肋间左（cm)

２.0Ⅱ２。5

3．0Ⅲ 4.0

３。０Ⅳ 6.5

Ⅴ８.0

锁骨中线距前中线9 cm。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛,肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;无移动性浊音，肠鸣音活跃,7～8/ｍin.

外阴及肛门:外生殖器发育正常，睾丸不肿大,无压痛。肛门无外痔、肛裂。

脊柱四肢：脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查.

专科情况

一般检查：表情自如,被动体位，欠合作。意识清楚.言语欠清晰.定向力正常，记忆、计算、

理解、判断均迟钝.头颅大小正常,无畸形，无其

他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷,扣诊无破壶音,听诊无血管杂音.脊柱正常，无压痛、活动受限等.颅神经查体：Ⅰ嗅觉：正常.Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野正眼底视乳头边界清晰，无出血及

渗出。ⅢⅣⅥ动眼神经、滑车神经、外展神经:眼裂等大,无睑下垂，眼球运动灵活,瞳孔正大等圆，左3.0mｍ右３.0ｍm，对光反射直接间接均灵敏，调节反射存在，无眼震、复视、斜视.Ⅴ三叉神经感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜，咀嚼肌有力,角膜反射存在。右侧鼻唇沟浅，右侧口角低垂，皱额相等,示齿不对称，鼓腮漏气，口哨不能，无面肌抽搐,舌前味觉正常。Ⅷ听神经听力正常,无耳鸣，Ｒｉｎne

试验：左气导＞骨导，右气导>骨导,Wｅbｅｒ

试验:居中.ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音正常,悬

雍垂居中,咽反射存在.吞咽正常。Ⅺ幅神经转颈有力，耸肩有力。Ⅻ舌下神经伸舌偏向右。

运动系统：肌容正常，无不自主运动,肌张力正常.肌力:左上肢近端 5级远端５级左下肢近端5级远端5级右上肢近端 3－级远端3 -级右下肢近端 3－级远端３－级，共济运动