危重病人护理常规及技术规范、护理基本技能操作考核评分标准、各种危重病人抢救技术

危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理危重病人护理常规及技术规范1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。

2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿管。

3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。

4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。

认真做好护理记录，准确记录液体出入量。

5、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。

密切观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

7、确保病人安全：对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止舌咬伤。

8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

（2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

（3）皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉血栓及足下垂的发生。

（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。

11、做好心理护理，限制探视人员。

12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。

危重病人护理工作流程、应急方案：危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15到30分钟巡视病房→保持呼吸道通畅，定时翻身叩背→保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全防止→确保危重病人安全管理危重病人风险评估、安全护理制度和措施1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。

接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

2、认识落实分级护理制度。

3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。

4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通路等。

5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。

6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。

牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。

8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。

9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。

10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

危重病人抢救技术规范一、实训时数：8学时二、实训目标1、知识目标：（1）掌握危重患者的抢救方法：吸痰、给氧、心肺复苏、洗胃法、心肺复苏技术、气切护理。

（2）熟悉病情观察的方法及内容。

（3）熟悉抢救工作的管理与抢救设备。

2、能力目标（1）正确实施抢救工作：吸痰、给氧、气切护理、洗胃、心肺复苏技术。

（2）洗胃法能根据病情配制洗胃液,正确选择洗胃方法，熟悉仪器的使用，会观察和处理洗胃过程的病情变化。

（3）吸痰法明确吸痰指征，熟悉吸引器的使用，掌握吸痰手法与稀释痰液的方法（4）吸氧法会判断缺氧程度，能正确选择给氧方法，熟悉氧气装置的结构，掌握安全用氧。

（5）心肺复苏技术能正确判断心跳呼吸停止，掌握正确实施徒手心肺复苏技术操作。

（6）操作手法正确，操作动作敏捷、熟练。

（7）操作过程能有条不紊、具有爱伤观点。

（8）能与患者有效的沟通。

3、职业素质（1）操作规范、严谨，一丝不苟。

（2）符合护士仪表规范，动作轻巧、连贯。

（3）态度和蔼、关心体贴病人。

三、实训设计1、播放教学VCD片，再通过教师示教吸氧法、吸痰法、洗胃法气管切开护理、心肺复苏的操作过程，来强化记忆过程。

2、安排学生分小组进行吸氧法、吸痰法、洗胃法、气管切开护理、心肺复苏的操作技能训练，要求学生能熟练掌握操作技能。

也可设计病例，组织学生评估判断，并采取相应的抢救操作技术，来训练学生的急救能力。

3、在以上学习基础上，学生可分小组反复练习（开放练习室），严格执行无菌操作原则查对制度，在熟练掌握抢救技术操作步聚的基础上，教师平时可采用分小组抽人考核的方法，考核完激励其他学生来纠正操作中的错误和不足，而期中、期末采用逐一考核的方式，测试技能掌握程度。

根据学生在操作中表现的综合素质，最后给出综合成绩。

四、评分标准护理基本技能操作考核标准吸痰法（电动吸引器）(100 分)班级______学号姓名______ 成绩：年月主考教师：核分人：护理基本技能操作考核标准给氧方法（鼻导管）(100 分)班级________学号姓名_________ 成绩：年月主考教师：核分人：护理基本技能操作考核评分标准漏斗胃管洗胃（清醒患者）(100分)主考教师：核分人：护理基本技能操作考核评分标准气管切开术后护理(100分)师：核分人：护理技术操作考核评分标准人工心肺复苏法(100分)班级_______学号________姓名_________得分_______ 年月主考教师：核分人：各种危重病人抢救技术一、呼吸心跳骤停抢救技术适用范围：各种原因引起的呼吸心跳骤停的患者目的：尽快实施有效的心肺复苏术，保证患者得到有效救治抢救步骤：1.病情评估：患者双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无意识；耳听、面感、眼观法评估呼吸情况，手摸颈动脉有无搏动，无呼吸心跳立即行心肺复苏2.立即通知医生，推急救车，备吸引器及除颤仪。

3.去掉床档，解开衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫按压板。

4.开放气道：压额抬颈法，压额抬颏法，双手托颌法，清除气道分泌物，必要时用口咽通气管，用简易呼吸器辅助呼吸，评估心跳呼吸情况。

5.胸外心脏按压，胸外心脏按压与人工呼吸的比例是30:2.6.配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。

7.心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。

8.建立静脉通道，遵医嘱给药。

9.严密观察病情，评价复苏效果。

10.心脏复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。

注意事项：1.同心肺复苏技术规范。

2.应先做5周期的心肺复苏，然后检查心律并考虑除颤。

3.如果是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速，施救者除颤1次后应立即开始胸外心脏按压。

施救者不应花时间去检查动脉搏动或心律，而应立即行胸外心脏按压。

做5个周期的CPR后，用自动体外除颤分析心律，如条件适合可以进行再除颤。

二、急性呼吸窘迫综合症抢救适用范围：各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。

目的：迅速改善缺氧症状，保护外周脏器功能，提高抢救成功率，降低病死率。

抢救步骤：1.评估患者临床症状，咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，持续性低氧血症，口唇、面部、四肢末梢颜色、温湿度。

2.患者取舒适卧位，高浓度甚至纯氧给氧，使氧分压较快提高到安全水平。

3.备好吸引装置，监护仪，电极片，气管插管用物，呼吸机。

4.接监护仪，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。

5.建立静脉通路，遵医嘱用药，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。

6.扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。

7.严密观察病情，做好抢救记录。

三、大咯血抢救适用范围：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者。

目的：减轻患者焦虑，恐惧，迅速救治，减少窒息的发生。

抢救步骤：1.评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。

2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位，头低足高位。

3.迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，必要时用金属管吸引管进行负压吸引，防止窒息。

嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。

4.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药物、升压药，如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。

5.建立心电监护，观察心律，血压，皮肤温湿度、颜色，意识，咯血颜色、性质、量。

6.咳嗽剧烈者颏试用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，应立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。

7.及时清除呕吐物，避免不良刺激。

8.严密观察病情，做好抢救记录。

四、肺栓塞抢救适用范围：脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞梗死的患者。

目的：抗凝治疗，必要时溶栓，防止栓子移位、脱落，及早救治。

抢救步骤：1.严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。

2.使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。

3.吸氧，必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。

4.止痛，胸痛症状轻，能耐受，可不处理，但对胸痛较重，影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。

5.监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。

6.遵医嘱进行溶栓、抗凝治疗。

7.遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。

8.定期复查动脉血气及心电图。

9.保持大便通畅，避免增加腹压动作。

10.做好抢救记录。

五、上消化道大出血抢救适用范围：各种原因引起的上消化道大出血患者。

目的：尽快止血并控制失血的相关并发症。

抢救步骤：1.严密观察病情，及时发现患者上消化道出血的症状。

2.嘱呕血患者头偏向一侧，立即报告医生，建立静脉通路，配血。

3.准备好抢救器材及药物，如吸引器，血浆代替品，止血药物，三腔二囊管等。

4.严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量等，准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量，判断患者出血量，以确定静脉补液的速度和量。

5.遵医嘱用止血药物，根据失血量采取多条静脉通道和三通加压快速补充血容量。