大咯血诊断、治疗新进展11
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结核8% 南非：感染性支气管炎73%
一、咯血的定义
喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。
● 大多为呼吸和循环系统疾病所致 ● 咯血量与病变的严重程度并不完全一致 ● 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现
“痰” 颜色与性状： 鲜红色： 肺结核、支气管扩张、
支气管内膜结核。 粉红色： 急性左心功能不全。 暗红色： 肺梗塞。 铁锈色： 肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。 砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。
急性致死性大咯血： 急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。
咯血的病死率： 50%—100%
属内科急重症
二、鉴别诊断
1. 与喉以上呼吸道出血鉴别 2. 与呕血的鉴别
具有鉴别诊断价值的病史信息
脓性痰
感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）
咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病
出血方式 咯出
呕出，可为喷射状
血液性质 呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色常混有食物
有痰液混合，呈碱性
呈酸性
粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便
Leabharlann Baidu
有便
三、咯血的常见病因
（一）呼吸系统疾病：
1. 气管、支气管疾病
气管、支气管肿瘤 支气管异物
（良性或恶性）
支气管扩张
支气管结石
支气管内膜结核 支气管腺瘤
粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血
伴发热
感染、血管炎
伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流行
性出血热、免疫性疾病
伴胸痛
创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜
咯血和呕血的鉴别要点
咯血
呕血
病史 呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史
症状 咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适
伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰
大咯血诊断、治疗新进展11
咯血：
占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺 循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高, 因此常常出血量大。
咯血的最常见原因是感染，占60%-70% 美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、
急、慢性支气管炎 支气管囊肿
2.肺部疾病：
肺结核
肺隔离症
肺脓肿
肺曲菌病
原发性或转移性肺癌 肺挫伤
肺炎
特发性含铁血黄素沉着症
尘肺
肺吸虫病
肺血吸虫病
常见病因
（二）循环系统疾病：
肺栓塞
左房粘液瘤
原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静
肺动静脉瘘
脉阻塞
急性左心功能衰竭 结节性动脉周围炎
二尖瓣狭窄
高血压
常见病因
★ 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。
★ 止血后1周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。
纤维支气管镜检查的作用：
＊ 可确定病灶及出血部位。 ＊ 对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。 ＊ 对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片
支气管癌
炎症病变
侵蚀大血管壁
邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤
咯血
机制
肺部疾病： 肺结核 肺脓肿 肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉）
空洞内假性动脉瘤 咯血
机制
心血管疾病： 二尖瓣狭窄、左心衰
肺栓塞
肺静脉压力升高
肺动脉高压
静脉曲张破裂
支气管动脉扩张、破裂
咯血
五、咯血的病因诊断
1、病史 、症状（伴随症状）： 2、体检： 3、辅助检查：
咯血需要进行的基本实验室检查
外周血细胞计数、分类计数、血小板计 凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、
国际标准化比值 尿常规 痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测 PPD 血气分析 胸部X线、胸部CT 纤维支气管镜
（1）胸部X线
为诊断咯血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。 ▲ 常规胸片
方法：1. 气管、支气管的正位和侧位 2. 支气管肺门区后倾斜位
（2）胸部CT 检查技术：
1. 常规CT扫描 2. 高分辨率CT扫描（HRCT） 3. 螺旋CT扫描 4. 超高速CT扫描
常规CT扫描：
适应症： ▲ 常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 ▲ 常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 ▲ 有助于选择活检部位，引导穿刺活检
根据咯血量的多少：
痰中带血：（丝、片、点、小块状） 血痰：（血与痰融合） 咯血：（主要为血液成分）
咯血量：
小量： <100ml/24小时 中等量：100-500ml/24小时 大量：
大咯血: 目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准,故定义有所不同。
指： >100ml/次； >200ml/次， >400ml/24小时；>500ml/24小时 >600ml/48小时 持续咯血而需输液维持血容量， 咯血而引起气道阻塞导致窒息者。
螺旋CT扫描：
1、检查时间短，适用于急危重 2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示 3、对于微小病和转移病有较好的发现 4、减少造影剂的用量 5、展现出病变的立体方位、深浅度便于定
位和手术
超高速CT扫描： 又称电子束CT，系第5代CT。对心脏、大血管及冠状动脉检查中有特殊作用。
（3）纤维支气管镜： 明确出血的部位和出血的原因
（三）其他疾病：
血小板减少
Wegener肉芽肿
白血病
遗传性毛细血管扩张症
再生障碍性贫血 白塞病
血友病
子宫内膜异位症
弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量
流行性出血热
肺出血性钩端螺旋体病
肺出血-肾炎综合症
年龄： ● 青年人：肺结核、支气管扩张、 肺脓肿、风心病。 ● 老年人：多考虑支气管肺癌。
四、咯血的机制： 支气管疾病： 结核 支气管扩张
▲ 胸部高千伏摄影 ▲ 气管、支气管体层摄影
胸部高千伏摄影优点：
1.影像更清晰，层次更加丰富 2.扩展了对比范围 3.清楚显示肺门淋巴结的肿大 4.可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮
盖的病灶
气管、支气管体层摄影：
能清楚地显示体内所选定的组织层的正常和异常的大体形态结构，减少其他非选定组织层的干 扰，有利用于局部病变形态的观察与分析。
增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于 血管和非血管组织或病变的鉴别。
高分辨率CT(HRCT)扫描：
▲ 为薄层扫描（1.5-2mm），显示肺的微细结构 ▲ 常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影 ▲ 可确定COPD肺气肿的类型、程度 ▲ 对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性 ▲ 对肺内孤立结节优于CT ▲ 用于特殊罕见的肺疾病
一、咯血的定义
喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。
● 大多为呼吸和循环系统疾病所致 ● 咯血量与病变的严重程度并不完全一致 ● 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现
“痰” 颜色与性状： 鲜红色： 肺结核、支气管扩张、
支气管内膜结核。 粉红色： 急性左心功能不全。 暗红色： 肺梗塞。 铁锈色： 肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。 砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。
急性致死性大咯血： 急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。
咯血的病死率： 50%—100%
属内科急重症
二、鉴别诊断
1. 与喉以上呼吸道出血鉴别 2. 与呕血的鉴别
具有鉴别诊断价值的病史信息
脓性痰
感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）
咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病
出血方式 咯出
呕出，可为喷射状
血液性质 呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色常混有食物
有痰液混合，呈碱性
呈酸性
粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便
Leabharlann Baidu
有便
三、咯血的常见病因
（一）呼吸系统疾病：
1. 气管、支气管疾病
气管、支气管肿瘤 支气管异物
（良性或恶性）
支气管扩张
支气管结石
支气管内膜结核 支气管腺瘤
粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血
伴发热
感染、血管炎
伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流行
性出血热、免疫性疾病
伴胸痛
创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜
咯血和呕血的鉴别要点
咯血
呕血
病史 呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史
症状 咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适
伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰
大咯血诊断、治疗新进展11
咯血：
占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺 循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高, 因此常常出血量大。
咯血的最常见原因是感染，占60%-70% 美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、
急、慢性支气管炎 支气管囊肿
2.肺部疾病：
肺结核
肺隔离症
肺脓肿
肺曲菌病
原发性或转移性肺癌 肺挫伤
肺炎
特发性含铁血黄素沉着症
尘肺
肺吸虫病
肺血吸虫病
常见病因
（二）循环系统疾病：
肺栓塞
左房粘液瘤
原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静
肺动静脉瘘
脉阻塞
急性左心功能衰竭 结节性动脉周围炎
二尖瓣狭窄
高血压
常见病因
★ 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。
★ 止血后1周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。
纤维支气管镜检查的作用：
＊ 可确定病灶及出血部位。 ＊ 对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。 ＊ 对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片
支气管癌
炎症病变
侵蚀大血管壁
邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤
咯血
机制
肺部疾病： 肺结核 肺脓肿 肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉）
空洞内假性动脉瘤 咯血
机制
心血管疾病： 二尖瓣狭窄、左心衰
肺栓塞
肺静脉压力升高
肺动脉高压
静脉曲张破裂
支气管动脉扩张、破裂
咯血
五、咯血的病因诊断
1、病史 、症状（伴随症状）： 2、体检： 3、辅助检查：
咯血需要进行的基本实验室检查
外周血细胞计数、分类计数、血小板计 凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、
国际标准化比值 尿常规 痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测 PPD 血气分析 胸部X线、胸部CT 纤维支气管镜
（1）胸部X线
为诊断咯血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。 ▲ 常规胸片
方法：1. 气管、支气管的正位和侧位 2. 支气管肺门区后倾斜位
（2）胸部CT 检查技术：
1. 常规CT扫描 2. 高分辨率CT扫描（HRCT） 3. 螺旋CT扫描 4. 超高速CT扫描
常规CT扫描：
适应症： ▲ 常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 ▲ 常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 ▲ 有助于选择活检部位，引导穿刺活检
根据咯血量的多少：
痰中带血：（丝、片、点、小块状） 血痰：（血与痰融合） 咯血：（主要为血液成分）
咯血量：
小量： <100ml/24小时 中等量：100-500ml/24小时 大量：
大咯血: 目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准,故定义有所不同。
指： >100ml/次； >200ml/次， >400ml/24小时；>500ml/24小时 >600ml/48小时 持续咯血而需输液维持血容量， 咯血而引起气道阻塞导致窒息者。
螺旋CT扫描：
1、检查时间短，适用于急危重 2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示 3、对于微小病和转移病有较好的发现 4、减少造影剂的用量 5、展现出病变的立体方位、深浅度便于定
位和手术
超高速CT扫描： 又称电子束CT，系第5代CT。对心脏、大血管及冠状动脉检查中有特殊作用。
（3）纤维支气管镜： 明确出血的部位和出血的原因
（三）其他疾病：
血小板减少
Wegener肉芽肿
白血病
遗传性毛细血管扩张症
再生障碍性贫血 白塞病
血友病
子宫内膜异位症
弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量
流行性出血热
肺出血性钩端螺旋体病
肺出血-肾炎综合症
年龄： ● 青年人：肺结核、支气管扩张、 肺脓肿、风心病。 ● 老年人：多考虑支气管肺癌。
四、咯血的机制： 支气管疾病： 结核 支气管扩张
▲ 胸部高千伏摄影 ▲ 气管、支气管体层摄影
胸部高千伏摄影优点：
1.影像更清晰，层次更加丰富 2.扩展了对比范围 3.清楚显示肺门淋巴结的肿大 4.可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮
盖的病灶
气管、支气管体层摄影：
能清楚地显示体内所选定的组织层的正常和异常的大体形态结构，减少其他非选定组织层的干 扰，有利用于局部病变形态的观察与分析。
增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于 血管和非血管组织或病变的鉴别。
高分辨率CT(HRCT)扫描：
▲ 为薄层扫描（1.5-2mm），显示肺的微细结构 ▲ 常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影 ▲ 可确定COPD肺气肿的类型、程度 ▲ 对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性 ▲ 对肺内孤立结节优于CT ▲ 用于特殊罕见的肺疾病