事故致因理论案例分析
人的不安全行为及案例分析
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基于此研究的基础上，海因里希分析出人的不安 全行为事故主要致因（80%），其次为物的不安 全状态（10%）。
人的不安全行为 物的不安全状况 环境不良 管理缺失 其它
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人的不安全行为
操作错误、忽视安全、忽视警告； 造成安全装置失效； 使用不安全设备； 手代替工具操作； 物体存放不当； 冒险进入危险场所； 攀、坐不安全位置； 在起吊物下作业、停留； 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫； 有分散注意力行为； 在必需使用防护用具、用品的工作场所或环境中，忽视其使用； 不安全装束； 对易燃、易爆物品的处理错误；
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提纲
事故致因理论概述
“海因里希法则”的由来
人的不安全行为简介
事故案例简析
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事故致因理论简介
1919年，英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹 （H.H.Woods）开始了工厂里事故致因的研究。
从最初的事故频发倾向理论到二战后能量意外释放论 [1961年吉布森(Gibson)；1966年哈登(Hadden)]，再到现 在系统安全工程的危险源分析法;
经历了从最初对人的性格和遗传因素的关注，到对安全技 术、管理因素的研究，再到对系统过程所有相关因素加以
识别研究的前后达近百年的过程。
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“海因里希法则”的由来
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1939年6月份，劳佩布颛先生到内布拉斯加州 （Nebraska）寻找新的投资项目。一日，在驾车 时，为了避让迎面而来的一辆政府小轿车，自己 的车门、车窗被路边的电线杆撞碎，而对方几乎 没有损失，但警察以“未及时避让”为由判定劳 佩布颛先生主要事故责任。他心里这个气啊------
案例分析题
案例分析题某年某月某日8时40分，新疆境内某煤矿井下发生较大瓦斯爆炸事故，生成6人死亡、8人重伤，直接经济损失1490万元（不包含行政处罚罚款）。
一、事故单位基本情况介绍该矿建设规模为9万吨/年，低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自燃发火倾向性鉴定结果为自燃煤层。
二、事故经过及抢险救灾情况介绍事故发生日凌晨6点多，井口信号工看见风井主扇抽出黑烟，电话报告了矿长。
10分钟后矿长到达井口，查看情况后通知井下撤人。
7时井下所有人员全部升井。
7时30分，为探明井下为源，矿长等3人从行人井入井侦查，确定火源点在+239m水平以上的煤仓中。
查明火区位置后，8时整升井。
8时30分，矿长带四4人入井灭火时发生爆炸，井下滞留8人未能升井。
11时15分，地区矿山救护队到达事故矿井。
11时20分，检测井口气体：风井气体：【CO】0.02%、【CO2】0.4%、【CH4】0.6%、【O2】20%；温度：32℃，风井有烟雾涌出。
13时25分，地区救护队再次入井，测得气体：【CO】0.02%、【CH4】0.6%、【O2】19.2%，期间发现三名遇难者并搬运升井。
14时50分，新疆矿山救护基地17名救护队员到达事故矿井。
15时，再次对各井口气体进行检测。
检测结果：【CO】0.1%、【CO2】1%、【CH4】0.4%，风井有烟雾涌出。
16时55分，测得气体：【CO】0.015%、【CH4】0.2%、【O2】19.6%；温度：25℃。
行至轨道上山上部，测得气体：【CO】0.005%、【CH4】0.2%、【O2】19.4%；温度：30℃。
17时35分，风流突然发生变化，井下全体救护队员迅速卧倒，发生第三次爆炸。
18时05分，救护队员全部升井，抢险救灾指挥部根据现场情况，决定暂停入井搜救。
21时20分，发现风井井口出现明火，指挥部决定封闭行人井、风井和混合提升立井井口。
此时井下险除3名失踪者外，3名死者遗体已送至县医院太平间，8名伤者当夜被转至自治区人民医院救治。
事故致因理论安全学原理
事故致因理论安全学原理1. 引言事故致因理论是一个广泛应用于安全管理领域的概念。
在安全学中，事故致因理论是研究事故的发生及其原因的一种方法。
事故致因理论的应用不仅可以帮助分析事故发生的原因，还可以从根本上避免或减少类似事故的发生。
本文将介绍事故致因理论的一些基本原理，并探讨其在安全管理中的应用。
2. 基本原理事故致因理论的基本原理包括人因、技术因和管理因。
2.1 人因人因是事故致因理论中最重要的因素之一。
人因指的是人为错误、疏忽或不正确的决策所导致的事故。
人因可以分为个体因素和组织因素两个方面。
个体因素包括人员的技能水平、态度、经验、专业知识等因素。
例如，一个缺乏经验的操作人员可能会因为操作不当而导致事故发生。
组织因素包括组织的管理体系、组织文化等因素。
例如，一个缺乏有效培训和沟通的组织可能会导致员工缺乏正确的指导和信息，从而增加事故发生的风险。
2.2 技术因技术因是事故致因理论中另一个重要的因素。
技术因指的是与技术设备、工艺或设计有关的因素。
技术因包括设备的可靠性、工艺的安全性等因素。
设备可靠性是指设备在一定条件下能够维持其性能和功能的能力。
设备的可靠性越高，事故发生的概率就越低。
工艺安全性是指工艺设计和操作是否符合安全标准和规定。
一个合理安全的工艺设计和操作可以最大程度地减少事故的发生。
2.3 管理因管理因是事故致因理论中的第三个因素。
管理因指的是对人因和技术因进行管理和控制的因素。
管理因包括组织管理、风险管理等因素。
组织管理包括组织结构、管理机制等方面的管理措施。
一个良好的组织管理能够有效地分配资源、规范操作、提高效率。
风险管理是指对各种风险进行识别、评估和处理的过程。
通过风险管理，可以最大程度地减少事故发生的概率和危害程度。
3. 应用案例事故致因理论在实际的安全管理中有着广泛的应用。
以下是一个应用案例：3.1 事故案例描述某工厂的一名操作员在操作过程中发生了意外，导致设备损坏并且造成了生产中断。
事故致因理论案例
道路设计不当 不合理的路口设置
恶劣天气条件 雨雪天路面湿滑
交通信号设置不合理 绿灯时间过短
事故致因分析的案例 分析
通过对具体案例的分析，我们可以更深入地 理解事故致因理论在交通事故中的应用。案 例分析能够帮助我们找出事故背后的根本原 因，为事故预防提供重要参考。
事故预防措施
加强交通宣传教育 提高驾驶者安全意识
提高医护人员专业素养
02 持续培训与技能提升
改进医疗流程
03 优化治疗流程，提高工作效率
结尾
通过深入研究医疗事故案例和事故致因理论 的应用，我们可以更好地预防和减少医疗事 故的发生。医疗安全是医疗工作者和患者共 同关注的重要问题，希望我们的努力能够为 医疗行业的发展和患者的健康保驾护航。
●05
第五章 事故致因理论在建筑事故 中的应用
交通事故
超速行驶引发碰撞 交通信号故障 驾驶员疲劳驾驶
医疗事故
手术失误 药物配错 患者信息处理不当
展望未来
智能技术应用
01 提高系统自动化程度
风险管理创新
02 预防措施更新升级
政策法规完善
03 强化事故责任追究
结语
事故致因分析是事故预防的基础，只有深入 剖析事故背后的因素，才能真正避免类似事 件再次发生。未来的发展方向需要更多技术 创新与管理创新的结合，以及政策法规的不 断完善，共同为建立更安全的社会环境而努 力。
事故致因理论案例
汇报人： 时间：2024年X月
目录
第1章 事故致因理论概述 第2章 事故致因理论在交通事故中的应用 第3章 事故致因理论在工业事故中的应用 第4章 事故致因理论在医疗事故中的应用 第5章 事故致因理论在建筑事故中的应用 第6章 事故致因理论的总结与展望
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
事故致因理论案例分析
事故致因理论案例分析
事故致因理论是一种用来分析事故原因的方法，常被用于安全管理、风险评估和事故调查等领域。
以下是一例事故致因理论的案例分析。
事故描述：
某公司的机器操作员在操作一台机器时，出现了一个不稳定的故障，导致机器突然停止工作，并造成了一个脱离企业的零部件。
这个零部件砸中了运输车队的一辆车，导致多名人员受伤。
1.人的因素：
a.机器操作员缺乏足够的培训和经验。
操作员没有得到充分的培训和技能的提升，可能无法适应高压情况，或者没有意识到机器是否需要维护或调整。
b.企业的管理人员未能提供足够充分的注意力。
企业的管理人员未能切实维护机器操作员的安全，未能配备相关的保护设备和培训，也未能为操作员提供技术支持。
机器的设计或维护存在缺陷。
机器的设计和维护存在问题，导致数次故障，未提供足够的保障。
在故障发生之前，没有进行过预防性的维护。
运输车队的车辆未能被正确和充分地标记或保护。
在机器故障发生之前，没有正确地标记有关的车辆，未能保证车辆在场地上的安全。
结论：
事故致因理论分析出了人、机器和环境三个关键要素的问题，而且同时结合了设备故障、管理问题和环境因素。
这个案例分析也说明了事故是一个多因素的复合事件，需要进行逐一的分析和评估。
在这个分析中，需要当地政府机构和企业方面共同参与，增加对安全和健康的投入，实现安全文化建设，提高整个企业的安全等级。
某公司临时用电触电事故案例分析
某公司临时用电触电事故案例分析触电事故是电气事故中较为突出的一种事故类型，其中触电事故又以临时用电事故居多。
2012年5月24日，某广告公司员工在进行汽车展销会布展时发生一起触电事故，造成一人死亡。
本文以此案为例，针对临时用电发生的触电事故提出几点防范措施，以预防此类事故再次发生。
一、事故情况简介某广告公司负责布展汽车展销会，期间，连日下雨，会展场地大量积水导致无法铺设地毯。
为此，该公司负责人决定在场地打孔安装潜水泵排水。
民工张某等人便使用外借的电镐进行打孔作业，当打完孔将潜水泵放置孔中准备排水时，发现没电了。
负责人余某安排电工王某去配电箱检查原因，张某跟着前去，将手中电镐交给一旁的民工裴某。
裴某手扶电镐赤脚站立积水中。
王某用电笔检查配电箱，发现B相电源连接的空气开关输出端带电，便将电镐、潜水泵电源插座的相线由与A相电源相连的空气开关输出端更换到与B相电源相连的空气开关的输出端上，并合上与B相电源相连的空气开关送电。
手扶电镐的裴某当即触电倒地，后经抢救无效死亡。
二、事故原因分析根据事故致因理论，导致事故发生的原因通常包括三个方面：人的不安全行为、物的不安全状态以及管理的缺失。
其中，人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故发生的直接原因，管理上的缺失是导致事故的深层次原因。
通过调查分析，造成这次触电事故的原因主要有以下几个方面：（一）直接原因其一，作业人员违规在潮湿环境中使用电镐。
该电镐属于Ⅰ类手持电动工具，根据规定Ⅰ类手持电动工具不能在潮湿环境中使用。
然而事发当天，该电镐用于排除连日降雨导致的地面积水，电镐暴露在雨中使用，且未设置遮雨设施。
其二，当事人裴某安全意识淡薄，在自身未穿绝缘靴、未戴绝缘手套的情况下，手持电镐赤脚站在水里。
其三，电镐存在安全隐患。
在现场勘察时专家对事故使用的电镐进行了技术鉴定，检测发现电镐内相线与零线错位连接，接地线路短路，无漏电保护功能。
通电后接错的零线与金属外壳导通，造成电镐金属外壳带电。
事故致因理论
04
事故致因理论的应用
安全管理体系建设
明确安全管理方针
制定明确的安全管理方针 ，确保员工和相关方的安 全和健康。
建立安全管理机构
设立专门的安全管理机构 ，负责全面监控和管理公 司的安全工作。
完善安全管理制度
建立完善的制度和流程， 确保员工在工作过程中遵 守安全规定，降低事故风 险。
安全培训与教育
安全教育培训不足
01
企业和组织缺乏必要的安全教育培训，员工缺乏必要的安全意
识和技能，导致操作不规范、违章作业等问题。
安全宣传教育不到位
针对安全问题的宣传教育不足，员工对安全问题的重视程度不
够，缺乏自我保护意识。
事故教训吸取不彻底
03
未能彻底吸取事故教训，对事故原因进行深入分析，导致类似
事故再次发生。
概念
事故致因理论通常包括一系列导致事 故发生的因素，如人的错误、机械故 障、环境影响等。这些因素之间相互 作用，最终导致事故发生。
事故致因理论的重要性
01
02
03
预防事故
通过了解事故的原因，我 们可以采取措施来消除或 减少导致事故的因素，从 而预防类似事故的发生。
提高安全性
事故致因理论可以帮助我 们识别和解决潜在的安全 隐患，提高生产过程的安 全性。
02
结合其他学科领域的研究成果， 如人工智能、大数据分析、物联 网等，创新和发展新的事故致因 理论和方法。
国际化发展与合作
加强国际间的学术交流和合作 ，共同研究和推广先进的事故 致因理论和方法。
学习借鉴国外先进的安全管理 理念和方法，提高我国的安全 管理水平，减少事故的发生。
参与国际标准制定和规范，推 动我国在事故致因理论和方法 方面的国际影响力。
化工生产事故典型案例分析完整PPT
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1.2 化工事故发生的特点
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1.2 化工事故发生的特点
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1.2 化工事故发生的特点
事故的偶然性、必然性和规律性
偶然因素包括： （2）化工工艺中影响各种参数的干扰因素很多，设定的参数很
容易发生偏移，而参数的偏移也是事故的根源之一。即使在自 动调节过程中也会产生失调或失控现象，而人工调节更易发生 事故。 案例：2003年3月6日，某氯碱厂由于农药分厂设备突然停车， 导致氯气压力由0.2MPa很快升到了0.28MPa，导致该厂盐酸 石墨合成炉内氢气压力对应增值0.065MPa。操作工请示班长 停车后，错误地先关闭氯气阀门再关闭氢气阀门，导致大量氢 气进入炉内，发生爆炸。炉内胆被炸碎。
1.2 化工事故发生的特点
事故的因果性
2005年11月，我国中石油吉化双苯厂大爆炸，造成多人 死亡，几十人受伤，数万人转移撤离，导致松花江水体受到 严重污染，哈尔滨市全城及其它许多地方停水、断水。
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1.2 化工事故发生的特点
直接原因：停车时操作工疏忽大意，未将应关 闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统长时 间超温引起爆裂。 间接原因：（1）管理不科学；
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1.3 事故致因理论
海因里希连锁反应论
事故的发生是一连串事件在一定顺序下发生连锁反应的 结果。它将事故原因分为五个方面：社会环境和管理欠缺，人 的判断失误，人的不安全行为或设备、物质潜在的危害和故障， 发生事故，人体受到伤害或设备受到损失。这五个方面是按照 先后顺序发生的。
企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除 机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故 的发生。
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1.2 化工事故发生的特点
重大事故案例分析
人 的 不 安 全 行 为
环 境 缺 陷
事 故 隐 患
意 外 事 件
伤 害
事故原因分析： 一、事故的直接原因： （1）人的不安全行为 （2）机械、物质或环境的不安全状态 二、事故间接原因： （1）技术和设计上的缺陷 （2）教育培训不够或未经培训 （3）劳动安排不合理 （4）对现场工作缺乏检查或指导错误 （5）没有安全操作规程或不健全 （6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整 改不力
四、防范措施
• 1、严格执行《煤矿安全规程》对井下供电的有关规定。 • 2、建立健全井下供电的各项管理制度和维护检查制度， 责任落实到人。 • 3、井下所有供电糸统一定要按照规定设计合理布置，并 按额定容量进行配置相应的电器设施。 • 4、定期对井下人员进行安全与自救互救知识方面的培训 教育，增强安全意识提高自救互救水平。 • 5、有针对性的编制《矿井灾害预防和处理计划》并贯彻 落实到全体相关人员，使井下人员都熟习掌握各类事故的 避灾路线和避灾方法，并定期组织演练做到一但发生灾害 时能够安全处理妥善避灾。
2、加强宏观管理
宏观安全监察管理，工作的主要内容： 指定国家安全生产法规及政策； 从工程技术和组织管理角度对经济部门的生产 安全进行监督。
3、加强微观管理
意义：企业内部微观安全管理是企业生产安全的重要 保证，也是管理对策的核心。 包括： 安全管理体系的建立； 设备、作业环境的技术管理与控制措施； 人员的管理； 群众性监督管理等。
重大未遂事故的基本概念
重大未遂事故： 由于及时的发现已存在的具有危及从事煤矿生 产安全活动的重大隐患，并及时的加以控制或 处理，从而消除了潜在的重大隐患，有效的阻 止或控制了重大事故的发生。
事故致因理论事故分析.
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
利用博得事故致因理论进行案例分析
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1
• 事故经过：
• 2002年11月27日9时35分左右，大庆石化分公司某厂仪表 车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控 制）有问题，班长就让仪表工去处理，顺便把AT104（氨中 和塔上的pH计）放空阀内漏也处理一下。仪表工走到门口 碰到该车间仪表班组技术员，两人一起到操作室处理P102 控制系统相关仪表。到现场后看没有什么问题，只是PID参 数不十分匹配，就开始调整参数。大约9时50分，仪表工带 着阀门到分析间（他本人的专区，氨中和塔三层平台仪表
工作条件原因：企业制度执行不严不细；仪表车间在布置 工作、交待任务时，没有针对作业现场的特殊环境，提出 相应的防护警告，既没有提醒佩戴防护器具，也没有安排
人员监护。
.
3
第三：直接原因
仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有按要求 开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监 护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时，没 有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作， 致使氰化物泄漏，造成死亡；
第三：仪表车间应合理、安全的布置，安装防护预警
设备 。
.
5
仪表分析间长为4.5米，宽为2.5米，设在三层平台， 由于冬季防冻保温的需要，进行了密封，使泄漏的有毒物 质（3%~5%氰化物）不能及时排出。
第四：事故
氰化物泄漏，造成中毒和窒息事故
第五：损失
仪表工死亡
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4
• 预防措施
第一：在企业中开展全面安全教育，增强每个员工的 安全 意识，提高自我保护能力。
第二：完善企业管理制度，加强制度的执行力度。
室内）处理AT104放空阀。
北川撤三的事故因果连锁理论实际案例分析——以10.31重庆煤矿瓦斯爆炸事故为例
207科技创新北川撤三的事故因果连锁理论实际案例分析前言10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故；事发时间：2016年10月31日中午11时30分左右；事发地点：重庆市永川区来苏镇金山沟煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故；事故背景：事故矿井，为乡镇煤矿，低瓦斯矿井，设计生产能力为6万吨/年，证照齐全；事故经过: 2016年10月31日中午11时30分左右，重庆市永川区来苏镇金山沟煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故事故伤亡： 2016年10月31日20:50分，已发现15具遇难者遗体，仍有18人下落不明。
2016年11月1日下午，事故已造成18名矿工遇难，15名矿工下落不明。
2016年11月2日2时03分，其他15名被困矿工已找到，均已无生命体征。
救援队继续对矿井进行全面彻底搜寻，4时04分，搜救工作结束，全部遇难矿工遗体升井。
该起事故共造成33人死亡、1人受伤。
事故致因理论北川彻三的事故因果连锁理论概念：北川彻三认为造成事故的原因从内到外，由深至浅可分为基本原因、间接原因和直接原因。
基本原因(1)技术原因。
机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。
(2)教育原因。
由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。
(3)身体原因。
身体状态不佳，如头痛、昏迷、癫痛等疾病，或近视、耳聋等生理缺陷，或疲劳、睡眠不足等。
(4)精神原因。
消极、抵触、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐惧、偏激等精神不安定，狭隘、顽固等不良性格，以及智力方面的障碍。
事故原因分析利用北川彻三的事故因果连锁理论分析事故原因事故后果2016年10月31日20:50分，已发现15具遇难者遗体，仍有18人下落不明。
2016年11月1日下午，事故已造成18名矿工遇难，15名矿工下落不明。
2016年11月2日2时03分，其他15名被困矿工已找到，均已无生命体征。
救援队继续对矿井进行全面彻底搜寻，4时04分，搜救工作结束，全部遇难矿工遗体升井。
海因里希法则事故案例分析
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 事故案例分析
（二）原因分析 （4）人的性格缺点由不良环境（如长期野外作业，情绪不稳定，易冲动，施工现场 安全管理不到位等）所诱发。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 事故案例分析
（二）汲取教训 将以上因果连锁关系中移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被终 止： （1）对于野外作业，应改善作业环境，加强安全思想教育和文化娱乐设施建设。强 化安全管理，尤其作业现场安全管理。严格落实交接班制度、值班制度；交接班时 要做到对工作有详细的布置。 （2）强化安全生产规章制度的学习、培训，提高员工安全意识，进一步提高员工的 操作技能。 （3）操作人员应严格按规程操作，做到有作业就有指令、有作业就有确认、有作业
擅自在外钳未承受任何负荷的自由状态下，向新转岗工人进行拉猫头的实际操作示
范，在缠第二道猫绳时，外钳向猫头方向急速运动，实习副司钻被缠乱的猫头绳绞
入猫头，随猫头转动两三圈后，该同志被甩下，造成右臂肱骨、左腿胫骨、右胸五
根肋骨骨折。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 事故案例分析
（二）原因分析 该事故的因果连锁关系分析如下： （1）人员的伤害由事故导致。 （2）事故由人的不安全行为（未接收指令擅自操作、操作前未确认设备状态、未采 取安全措施违章蛮干、无人监护操作）和物的不安全状态（吊钳使用完毕后未固定、 设备本质安全性低，无自动猫头或液压猫头）所引发。 （3）人的不安全行为和物的不安全状态由人的性格缺点造成（鲁莽：无安全措施就 操作；轻率：未确认设备状态就操作；冲动：无指令作业，想干什么就干什么）所 引发
3.29起引起轻微伤害， 一起造成了严重伤害，即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故数量之比为 1:29:300。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 因果连锁理论
安全事故致因理论
汇报人：
时间：2024年X月
●01
第1章 简介
安全事故致因理 论概述
安全事故致因理论是指通过分析事故发生的根 本原因，来找出事故发生的内在动因，从而采 取相应措施来预防和减少事故的发生。
安全事故分类
人为因素 人员疏忽、违规操作
管理因素
制度不健全、监管不 到位
技术因素 设备故障、设计缺陷
通过详细分析实际案例，可以发现很多安全事 故是由技术因素引发的。对于这些案例，我们 可以深入了解技术因素在事故中的作用和影响， 从而总结经验教训，防止未来类似事故的再次 发生。
技术因素对事故影响
事故频率增加
01 技术因素存在隐患
事故后果严重
02 技术缺陷加剧事故后果
舆论负面影响
03 技术事故引起舆论关注
人为因素影响因 素
人为因素受到个体因素、组织因素、社会因素 等多方面影响。个体因素如技能水平、工作经 验等对个人行为产生影响；组织因素如领导管 理、工作环境等对员工行为及组织运作产生影 响；社会因素如文化背景、行业规范等对整体 安全文化产生影响。理解这些因素有助于采取 有效的预防措施。
人为因素的防范措施
培训教育 定期安全培训 加强安全意识教育
设立警示标识 明确标识危险区域 设置提示标语
引导员工正确操作
建立良好的操作规范 监督执行情况
案例分析：人为因素导致的安全事故
事故案例1 未按操作规程操作
事故案例3 疲劳驾驶
事故案例2 忽视警示标识
事故案例4 沟通不畅导致误解
●03
第3章 技术因素
设备故障引发的 事故
监管漏洞
监督失效导致监管漏 洞
难以追责
责任不明确导致责任难 以界定
事故致因理论分析案例
事故致因理论分析案例事故致因理论是一种分析事故发生原因的方法，其核心思想是通过追溯事件发展过程中的各种逻辑性路径，在推理的过程中，找出导致事故发生的重要因素，以便通过措施的设计和实现来防止事故的再次发生。
下面我们通过一件发生在化工厂的事故案例，来具体地分析事故致因理论的应用。
某化工公司生产的一种化学药品，该药品具有很高的毒性，在生产过程中需严格执行相关操作规程和标准，以避免发生事故。
某一天，一起事故突然发生，致使数位厂工中毒，其中一人甚至死亡。
经过调查发现，事故的起因是在操作药品时未按照规程操作，下面将根据事故的具体情况对最可能引起该事故的几种原因进行分析。
第一种，人的操作失误。
当人对标准操作不熟悉，或者在工作中对标准操作的意义和必要性没有充分掌握，从而发生误操作，就有可能造成事故的发生。
在这件事故中，可能操作人员对工作内容和注意事项不够了解，没有经过充分的培训和指导，也没有接受相应的考核和惩罚，导致最终发生了事故。
第二种，管理不当。
管理不当也是事故发生的重要原因之一，在管理不当的情况下，公司内部的管理体系无法保证有关人员能够明确工作标准和操作规程，并按照相关规定执行。
因此，在出现问题时，该公司无法及时发现和解决问题，也无法提供快速的应对手段。
在这件事故中，管理层可能没有将标准操作纳入管理体系，同时也没有对员工的安全意识和正确操作进行有效的教育和宣传，导致事故的发生。
第三种，设备故障。
在各种化工转化过程中，黄色信号发出，主要是因为设备故障引起的，这可能是汽车所载药品未得到及时清理，或者设备未接受正规的维护和保养，以致产生了危险的状况。
在这件事故中，设备可能存在功能上的缺陷，导致工作人员不能完全控制现场情况，从而无法预测会发生事故，并采取合适的措施进行干预。
总之，事故致因理论是一种有效的分析技术，它可以帮助我们理清一个事件背后的逻辑关系，深入剖析事故的发生原因和机制，并有针对性地提出措施和改进方案。
哥伦比亚航空052航班空难事故致因分析
空难介绍
事故后果
人员 死亡 73 受伤 85
设备 航空器损毁
空难介绍
空难简介
驾驶员
0、机长有飞行经验但英语差， 与空管的沟通由副驾来做。 3、副驾请求优先降落“priority” ，并说明油量不足； 5、机组进场时遇风切变（300 英尺），机长选择复飞（油量 剩余9min）； 6、副驾请求二次降落，并说明 油量不足（机长令其说明 8 、接到油量警告，随后客舱灯 emergency，但副驾没说）； 灭，发动机熄火，失去升力。
分析方法介绍
Reason-SHEL模型
Reason-SHEL 模型是以人为中心的分析模型，因而仅研究与人有 关的各类因素，即生命件( L) 以及 L-S、L-H、L-E、L-L 等界面) ，该类 因素约占全部因素的 80% 。 Reason-SHEL的乳酪理论深刻的剖析了事故发生的事故链条,并指 出了链条上的任一环节的中断就能避免事故的发生。它强调了管理 组织因素的各个环节,即一模型中的。对导致事故的人为因素进行了 全面合理的分类。该模型继承了Reason和SHEL的优点,从而更全面系 统的分析事故中的人为因素。其模型如图所示：
客观因素
机场：仅一条跑道可用； 航空器：9G座椅； 空管：33架/小时，要求提高降 落标准； 文化差异：priority在哥伦比亚 指第一位，请求帮助； 天气：凌晨、低压云层、烟雾 大雨、风切变；
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分析方法介绍 案例分析
讲解人：董传亭
分析方法介绍
Reason-SHEL模型
Reason模型 Reason 模型由 James Reason 于 1990 年提出，其内在逻辑为， 由于组织缺陷和事故致因因子的 长期自行演化，当多个组织缺陷 在同一事故致因因子上出现缺陷 时，导致组织缺陷集被穿透，致 使事故发生的安全屏障失去效果， 从而引发事故。该模型可分防御 的失败( A) 、不安全行为本身( B) 、 不安全行为条件( C) 、组织预防 与监督( D) 、组织因素( E) 等5 个 层次。
建筑坠落事故分析 肖亚军
海氏事故致因论例证与分析 建筑事故
姓名：肖亚军（2607080130） 黄山果（2607080122）
事故经过
一天上午, 某建筑公司1 名瓦工和其他3 人 站在宿舍楼6 层两阳台中间搭设的毛竹脚手 架上浇筑阳台混凝土, 由于没有专门搭设卸 料平台, 吊运的混凝土只好卸在该脚手架上 临时铺设的钢模板上。8 时49 分左右, 当第 三斗混凝土卸在钢模上时, 这名瓦工上前清 理料斗时, 脚手架右侧内立杆突然断裂, 钢 模板滑落, 瓦工随钢模板坠落到地面, 脑部 和内脏严重摔伤, 经抢救无效死亡。
事故是由人的不安全行为和物的不安全状态 引起的,而这二者均由人的缺欠所引起。但是,他 的事故致因论也有不正确的一面,那就是引起事 故的人的某一方面的缺欠并不是遗传和成长环 境所造成的,而是管理安排所决定的。而管理安 排能够改善, 所以事故能够预防。改善管理安排、 预防事故的途径是依据系统化职业安全健康管 理理论和方法制定完善的企业安全管理方案或 事故预防方案, 这要比严肃处理管理及安全管理 人员更为有效。
最小径集：X1,X2,X8,X9,X3,X4 X5,X8,X6,X7,X9
❶从事故结构上看，或门较多，说 明在施工人员失误或防护措施不好的 情况下坠落事故很容易发生。 ❷从最小割集最小径集上看，割集数 目较大，径集数目较少，说明坠落事 故很容易发生，而预防措施较少。
事故预防措施
既然案例说明事故是由管理安排决定的, 那么是不是他们所在单位管理者 受到处分或撤职离开岗位就能解决问题了呢？ 笔者认为这也不能解决全部 问题。从科学的角度看问题, 原因在于, 旨在预防事故的安全科学在我国发 展的历史还非常短, 科学普及程度不高, 所以组织、单位预防事故的科学手 段并不充分。从理论上说, 决定事故相关人员的安全知识、安全意识、安全 习惯的并不是一个人, 而是企业综合事故预防方案的运行结果。所以要预防 事故, 企业就必须建立完善的事故预防方案, 而不是处理一两个管理人员就 能解决问题的。综合事故预防方案的建立, 成熟的理论指导是系统化职业安 全健康管理理论和方法, 其体现形式为“ 职业安全健康管理体系标准” , 如 我国的GB/T 28001 等。重要的是, 企业依此所建立的事故预防或安全管理方 案必须实际应用才能发挥其强大作用, 否则, 形同虚设, 事故预防效果依然不 明显。
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（三）迪庆州、香格里拉县人民政府负责，由“独克 宗
古城消防系统改造工程”项目主管部门牵头组织、相关 部门和单位参加，对该建设项目进行专题研究，针对该项目 重大缺陷和其他存在问题研究解决办法，及时组织消除隐患， 推进项目尽早按照标准规范补充完善，经合法验收后投入使 用。并督促独克宗古城管委会立即采取其他有效措施，解决 独克宗古城在低温冰冻条件下其他供水方式的有效措施， 做好应急处置工作。
（1）“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严 格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施。 （2）“独克宗古城消防系统改造工程”施工中，未严格按 照设计要求埋深敷设管线。 （3）“独克宗古城消防系统改造工程”监理不到位。 （4）建设方解决消火栓冰冻问题不当。 （5）相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督 促指导不到位。 （6）日常巡视，检查，隐患排查不到位，未进行事故应急 救援预案演练。 （7）独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆 无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低， 大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。 市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时 联动，提供加压保障。
（四）强化火灾隐患整治力度。迪庆州和香格里拉县 人民政府应加强火灾隐患排查整治工作的领导，针对本地区 消防安全方面存在的薄弱环节和突出问题，按照隐患级别建 档并加强督促整改，严格执行“五落实”隐患整改责任制度， 落实各级挂牌督办制度，不断加强古城、寺庙、商城、市场、 人员密集场所等消防专项治理工作，切实消除火灾隐患， 维护本地区的火灾形势稳定，严防再次发生类似火灾。
间接原因
（7）独克宗古城内通道狭 小，纵深距离长，大型消防 车辆无法进入或通行，古城 内建筑物多为木质，耐火等 级低，大量酒吧、客栈、餐 厅使用柴油、液化气等易燃 易爆物品。市政消防给水管 网压力不足，且在扑救火灾 时，未能及时联动，提供加 压保障。
多米诺骨牌事故 模型分析
社会环境/管理欠缺：
事故致因理论案例分析
——云南省迪庆州香格里拉县独克宗古城“1·11”重大火灾事故
报告人：彭辉华
目
Contents
录
一
二
三
四
一、事故案例——云南省迪庆州香格里拉县独克宗古城“1·11”重大火灾事故
事故发生经过
2014年1月10日 23时20分 11日凌晨 1时左右 1时37分 1时41分
醒后发现房间里 迪庆州香格里拉县 独克宗古城仓房社 区池廊硕 8 号“如 意客栈”经营者唐 小客厅西北角电 脑桌处着火，先 后两次用水和灭 火器灭火，但没 消防特勤中队 赶到现场 经 15 分钟扑救，火势被
（五）公安消防部门要指导、督促基 层消防队伍(部门)建立健全内部管理 制度，进一步规范建设工程消防设计 备案工作。
针对人为过失（A2） &不安全动作（A3）
PART 4
（六）加强消防宣传教育培训，提高 公众消防安全意识。要采取发布公益 广告、张贴宣传画、发送警示短信、 发放宣传资料等形式，广泛开展消防 安全知识宣传教育，提高公众 的消防安全知识，提升火灾 防范意识。
A1
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事故预防和整改 措施建议
PART 4
针对管理缺陷（A1）
（一）明确职责，加强古城监督管理。州、县政府要按照“管 行业必须管安全”的要求，明确古城管理委员会、消防、安全监管、 住建、发展改革、旅游等部门在古城管理方面的职责任务，将古城 消防安全纳入综合治理，形成齐抓共管的合力。同时明确单位（商 户）主体责任，制定古城用火、用电、用油、用气管理措施，定期 开展消防安全评估和自检自查，提高消防安全自我管理水平。
间接原因
（5）建设方为解决消 火栓冰冻问题，自行 采用支墩和保温材料 进行了补充改造，但 因直管穿越冻土层未 进行保温处理，支敦 改造中又堵塞了消火 栓的泄水孔，不仅未 起到防冻作用，反而 埋下了消火栓低温冻 结的隐患，在冬季低 温冰冻气象条件作用 下，导致不能正常供 水（火灾当日最低气 温－9摄氏度）。
定，结合对相关人员的询问笔录， 排除雷击、自燃、吸烟、放火等 引发火灾因素，认定火灾事故直 接原因为：唐英在卧室内使用五 面卤素取暖器不当，入睡前未关 闭电源，五面卤素取暖器引燃可 燃物引发火灾。
间接原因
（1）独克宗古城2012 年6月新建成的“独克 宗古城消防系统改造 工程”消防栓未正常 出水，自备消防车用 水不能满足救火需要， 导致火势蔓延。
（二）强化消防基础设施建设，提升古城火灾防控能力。 香格里拉县人民政府应将古城公共消防基础设施建设纳入城 市消防规划内容一并规划、同步实施。同时，明确公共消防基础设 施的建设、管理、维护和使用单位主体，落实监管责任，确保公共 消防基础设施建设、维护、管理到位，对不符合规定要求的市政消 火栓进行改造，确保完好。同时加强古城专兼职消防力量建设，在 人员招聘、培训、应急处置、管理体制上进一步理顺，配备小型、 轻便、高效、灵活机动的灭火救援装备和器材，提高巡查执法和 及时处置火灾能力，并与香格里拉县消防专业队伍进行无缝 对接，全面提升古城火灾防控综合能力。
（2）“独克宗古城消 防系统改造工程”设 计方案中，未严格按 国家工程建设消防技 术标准设计消火栓具 体防冻措施，留下消 火栓不能保证高原地 区低温冰冻先天缺陷。
（3）“独克宗古城消 防系统改造工程”施 工中，未严格按照设 计要求埋深敷设管线 ，部分消火栓管顶覆 土深度未达到要求， 更加降低防冻标准， 不能有效防止低温冰 冻。
控制在如意客栈范围 。
但附近4个室外消火栓 （ 古 城 专 用消 防系 统 消 火栓）均无水 , 到距离现 场 1.5 公里外的龙潭河进
英，饭后大量饮酒
后，开着五面卤素 取暖器睡觉。
有扑灭。报警，
拉下电闸，并从 餐厅跑出。
行 供 水 ， 同时从市政消
火 栓 运 水 供水 。火 势 开 始蔓延。
事故发生经过
2时20分~4时 5时左右 7时左右 10时50分
公安民警、消 防、武警及军 分区官兵先后 分5批到达现场。 挖掘机等大型 机械设备陆续 到场。 在全体救援力 量的共同努力 下，火势得到 有效控制。 明火基本扑灭,对 余火进行清理， 防止死灰复燃。
共计 1600 余人，
全面投入到救 援中。
案例调查分析
（4）“独克宗古城消 防系统改造工程”在 监理过程中，虽发现 施工中存在未严格按 照设计要求埋深敷设 管线的问题，但仅向 施工单位发出监理工 程师通知单，未严格 把关，进行跟踪督促 整改。
（6）相关部门对“独 克宗古城消防系统改 造工程”建设督促指 导不到位，该工程是 专门进行消防设计的 建设工程，按照《消 防法》第十条规定， 建设单位应当自依法 取得施工许可之日起7 个工作日内，将消防 设计文件报公安机关 消防机构备案，公安 机关消防机构应当进 行抽查。