北京市特种作业操作资格申请表
北京市安全生产监督管理局关于印发《北京市特种作业人员操作资格认定管理办法(暂行)》的通知
北京市安全生产监督管理局关于印发《北京市特种作业人员操作资格认定管理办法(暂行)》的通知文章属性•【制定机关】北京市安全生产监督管理局•【公布日期】2006.04.30•【字号】京安监人教字[2006]49号•【施行日期】2006.04.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】枪支弹药、危险物品管理正文北京市安全生产监督管理局关于印发《北京市特种作业人员操作资格认定管理办法（暂行）》的通知(京安监人教字〔2006〕49号)各区、县安全生产监督管理局，有关单位：为规范北京市特种作业人员操作资格认定的行政许可工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国行政许可法》、原国家经贸委《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》（第13号令）、原国家安全生产监督管理局《关于特种作业人员安全技术培训考核工作的意见》（安监管人字〔2002〕124号）、北京市人民政府法制办公室《关于印发〈本市实施的国家设定的行政许可事项目录〉的通知》（京政法制秘字〔2004〕26号）等法律、法规及文件规定，我局制定了《北京市特种作业人员操作资格认定管理办法（暂行）》。
现印发给你们，请贯彻执行。
二○○六年四月三十日北京市特种作业人员操作资格认定管理办法（暂行）第一章总则第一条为规范本市特种作业人员操作资格认定的行政许可工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国行政许可法》和原国家经贸委第13号令《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》，以及原国家安全生产监督管理局《关于特种作业人员安全技术培训考核工作的意见》（安监管人字〔2002〕124号）、北京市人民政府法制办公室《关于印发〈本市实施的国家设定的行政许可事项目录〉的通知》（京政法制秘字〔2004〕26号）等法律、法规和文件规定，制定本管理办法。
第二条本管理办法适用于本市行政区域内从事特种作业的人员操作资格认定工作。
本市特种作业操作项目由北京市安全生产监督管理局（以下简称市安全生产监督局）依据国家有关规定发布。
特种作业申请表格模板
填表日期：年月日
申请单位
申请人
联系电话
施工单位
施工方负责人
施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别
□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；
具体作业时间
年月日时分起至月日时分止
作业说明
作业要求
1.作业员是否具备有效的特种作业证。有□无□。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名：日期:
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。
2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；
4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。
特种作业人员培训考核办证申请表
申请时间：年月日□初办证□复审□换证
姓名
身份证号码
照片
住址
邮编
性别
年龄
联系电话
作业类别(工种)
文化程度
操作项目
身体状况
工作简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工种
本人申请培训考核特种作业证，并承诺本人身体健康，没有得器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹证、精神病、痴呆症及其它病和生理缺陷。完全能胜任我所从事的特种作业工作。
1、培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责。
2、承诺所递交的资料真实、有效、无误。
考生签名：
用人单位意见
培训机构意见
考核机构资格审核意见
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
考核成绩
发证部门意见Leabharlann 理论成绩：补考理论成绩：
（盖章）
年月日
实操成绩：
补考实操成绩：
主考员：
（盖章）
年月日
发IC卡证时间
IC卡证编号
注：本表一式二份，考核部门、培训机构各一份存档。
特种作业操作证申请表
□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性 别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除
特种作业技能操作人员上岗操作证申请表
姓名
性别
身份证号码
照片
工作单位
岗位名称
联系电话
取证类型
□系统操作□新上岗
工作简历
取证情况
□职业资格证
工种名称：等级：
□特种作业证
作业类型：
证书编号：
作业类型：
证书编号：
作业类型：
证书编号：
作业类型：
证书编号：
相关材料
□身份证(复印件1份)□毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）
□1寸正面免冠彩色照片（2张）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
车间意见
负责人（签名）：年月日
所在单位
人事部门
意见
该同志符合操作证办理条件，上岗前考核成绩应知分、应会分，同意办证。
负责人（签名）：年月日
备注
证书编号：
办证日期：
注：此表一式两份，所在单位、车间各保存一份
建筑施工特种作业操作资格证书考核申请表
培训
机构
意见
该学员于年月口至年月口在我培训机构参加初次取证专门安全考核技术培训，完成规定学时和内容，培训合格。
负责人（签章）：培训机构（盖章）
年月日
特考小组意见
（盖章）
年月日
建筑施工特种作业操作资格证书考核申请表
考核类型：初次取证编号:
申请人姓名
性另U
照片
（1寸）
身份证号码
文化程度
联系电话
申请考核工种类别
培训机构联系Biblioteka 话培训日期培训批次
用人单位
联系电话
相关材料
口身份证（原件、复印件）
□毕业证书（原件、复印件）或者学历证明原件
口体检报告，医疗机构名称：
报告编号：
我已经仔细核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供有关信息和资料不实所造成的后果，本人自愿承担相应的责任。
特种作业考核报名及体检表.
北京市特种作业人员安全技术考核管理办法（试行）第一章总则第一条为规范本市特种作业人员安全技术考核管理工作，提高特种作业人员的安全技术水平，防止和减少伤亡事故，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国行政许可法》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）等法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内特种作业人员的安全技术考核管理工作。
本市开设的特种作业类别和操作项目由北京市安全生产监督管理局（以下简称市安全生产监督管理局）发布。
第三条特种作业人员必须具备以下条件：（一）年满18周岁，且女50周岁(含)以下、男60周岁(含)以下；（二）经本市社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（三）具有初中及以上文化程度；— 1 —（四）具备必要的安全技术知识与技能；（五）相应特种作业规定的其他条件。
申请危险化学品特种作业的人员除符合前款第（一）项、第（二）项、第（四）项和第（五）项规定的条件外，应当具备高中或者相当于高中及以上文化程度。
第四条特种作业人员的安全技术培训、考核、发证、复审工作实行统一监管、教考分离的原则。
第五条市安全生产监督管理局负责全市特种作业人员安全技术培训考核工作。
北京市安全生产考试中心（以下简称市安全生产考试中心）组织实施全市特种作业人员安全技术考试工作，合理设置特种作业人员安全技术考试点（以下简称考试点），指导监督考试点工作。
区、县安全生产监督管理局配合市安全生产考试中心组织本辖区内特种作业人员安全技术考试工作。
第六条市安全生产监督管理局应当将办理特种作业操作资格许可的依据、条件、程序、期限、收费标准、需要提交的全部材料以及考试点信息予以公示。
第七条对特种作业人员安全技术培训、考试、审核发证、复审工作中的违法行为，任何单位和个人均有权向市安全生产监督管理局（电话：12350）举报。
北京市特种设备作业人员资格考核申请表
聘用单位盖章 年 月 日来自贴身份证复印件 (初审、复审人员)
北京市特种设 备作业人员培 训考核委员会 审核意见 另附资料:（由培训机构存档备查） 1、本人身份证复印件； 2、特种设备作业人员体检表； 3、本人最高学历证书复印件； 4、此表一式两份，培训机构与考委会各执一份。
北京市特种设备作业人员资格考核申请表
培训机构（盖章） ： 姓 名 性别 填报日期： 出生年月 照 身份证号 毕业院校 联系电话 持有其它 特种设备操 作资格证件 情况及编号 聘用单位 申请操作种类 申请 资格 项目 文化程度 片 编号：
以下表格复审人员填写
原证书号码 批准日期 1、工作业绩 2、身体情况 3、违章记录 在操作证 有效期内 从事本工 种工作情况 （由聘用单位 填写） 4、事故责任 本工种工龄 有效期至
北京电工特种作业操作证样本
北京电工特种作业操作证样本摘要：1.北京电工特种作业操作证简介2.操作证样本概述3.操作证的重要性4.如何在北京市申请电工特种作业操作证5.持证上岗的意义和优势正文：北京电工特种作业操作证是北京市安全生产监督管理局颁发的，用于证明电工具备特种作业技能和知识的证书。
持有该证书的电工可以在北京市范围内从事相应的特种作业。
本文将简要介绍北京电工特种作业操作证，并提供申请指南。
一、北京电工特种作业操作证简介根据《中华人民共和国安全生产法》和相关法律法规，特种作业人员必须经过专门培训，并取得特种作业操作证后，方可从事相应的特种作业。
电工特种作业操作证分为高低压电工、电力电缆、电气试验、继电保护等多个类别，适用于不同领域的电工岗位。
二、操作证样本概述北京电工特种作业操作证样本包括以下几个部分：1.证书封面：印有“中华人民共和国特种作业操作证”字样，以及国家安全监管总局标志。
2.证书内页：包括证书持有人的姓名、身份证号、照片、工种、类别、发证日期、有效期限等信息。
3.国家安全监管总局印章：证书内页盖有国家安全监管总局印章，以确保证书的真实性。
4.北京市安全生产监督管理局印章：证书封底盖有北京市安全生产监督管理局印章，表明证书在北京市范围内有效。
三、操作证的重要性电工特种作业操作证是电工从业的法定准入证书，具有以下重要意义：1.保障安全生产：持有操作证的电工具备一定的专业知识和技能，有利于降低事故发生的风险。
2.规范电工市场：操作证的发放和管理有助于整顿和规范电工市场秩序，打击无证经营行为。
3.提高个人竞争力：持有操作证的电工在求职、晋升等方面具有更高的竞争力。
四、如何在北京市申请电工特种作业操作证1.报名培训：报名参加北京市安全生产监督管理局认可的电工特种作业培训机构，进行专业培训。
2.参加考试：培训结束后，参加由培训机构组织的电工特种作业考试。
3.申请证书：考试合格后，向培训机构领取考试成绩单，凭成绩单及相关材料向北京市安全生产监督管理局申请颁发电工特种作业操作证。
特种作业操作资格考试申请表
编号：姓 名性别身份证号1吋照片
粘 贴 处
作业类别
准操项目
学 历
联系手机
□初训□复审□换证
初领日期
工作单位
(税号或统一社会信用代码)
（请带好开票资料，正确填写单位全称，必要时加盖公章）
通信地址
是否委托培训机构办理取证手续：□是 □否
相
关
材
料
□身份证原件、复印件（2份）
□ 一寸正面免冠照片（2张）
□ 初训需提交初中及以上毕业证原件、复印件（2份）
※危险化学品安全操作工必须具备高中学历
□复审需提交《从事特种作业的情况证明》并上交操作证（到期前3个月内申请）
声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日 期：
培训情况
培训机构
意 见
初 训 _____________
复 训 _____________
换 证 _____________
特别提醒：需复审《特种作业操作证》请提前3个月安排参加培训。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》要求，特种作业操作证需要复审的，应当在期满前60日内，由申请人或者申请人的用人单位向原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关提出申请，安全培训考试合格为复审条件之一。
特种作业人员操作资格认定申请表
特种作业人员操作资格认定申请表
所在单位公章：
姓名性别年纪
证件名称证件号码
照片
文化程
（一寸）出诞辰期
度
联系电
工作单位
话
通迅地点邮政编码
初申请作业类型
学
认
定申请作业项目
操
作
申请作业类型
资
格
认
申请作业项目
定复
种审
类认
定上一次复审
首次领证日期
日
期
证号
√ 自己申请自己署名：
申请方式
拜托
工伤及职业危害预防中心代理申请
年月日
特种作业人员操作资格认定申请表（填写式样）
所在单位公章：
姓名张三性别男年纪25
证件名称身份证证件号码450XXXXXXXXXXXXXXX
照片
出诞辰期19XX年 X月 X日文化程
高中
（一寸）度
工作单位XXX工程机械厂联系电
139XXXXXXXX 话
通迅地点南宁市 XX路 XX号邮政编码510000
初申请作业类型电工作业
学
认
定申请作业项目低压运转与维修
操
作
申请作业类型
资
格
认
申请作业项目
定复
种审
类认
定
上一次复
审首次领证日期
期
日证号
√自己申请
申请方式
拜托工伤及职业危害预防中心代理申请
自己署名：
年月日。
特种作业操作证申请表【模板】
特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
2。
特种作业申请表
高处 （登高）
作业 □
1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□
安全带在使用前，要认证检查，并定期进行负荷试验，合格后方能使用。 拴好、系好安全带，将安全带挂至工作点上方牢固可靠处；安全带必须高挂低用。 作业前预先搭设脚手架，按要求扎好栏杆，采取隔离措施，防止坠落。 高处作业人员严禁随意上、下抛扔工具及物件。 作业期间，除有关作业人员，严禁其他人员在下方逗留或通过。
5.注意站位，防治灼伤□ 6.穿戴好个人劳动防护用品□ 7.认真检查，做到工完料尽场地清□ 8.根据具体作业，必须采取的其它安全措施：
危 害
灼伤
辨
识
火灾
高处坠落 机械伤害 物体打击 触电
起重伤害
中毒 窒息
其它
使用部门主管审批意见：
Байду номын сангаас签字：
发包单位主管审批意见：
签字：
环安单位专员审批意见：
签字:
完工验收：
作业 4.□ 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装； □ 5.□ 悬吊重物下方站人、通行和作业，禁止吊装。
6.□ 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品；
7.□ 夜间作业应有足够照明；
其他 □
1.停机 □ 断电 □ 挂牌□ 2.设专人监护，且监护人必须坚守岗位□ 3.认真检查所使用的防护用品、用具及工具□ 4.认真检查作业现场情况□
落
5.□ 相关设备进行处理，用电设备应切断电源，挂牌、上锁，设专人监护；
实
1.□ 安装临时线路人员持有电工作业操作证；
完
2.□ 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设；
成 临时 3.□ 临时用电设施按有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护；
特种设备作业人员取证申请表
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
市县（区）
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）
特种作业申请表
特种作业申请表填表日期：年月日申请单位申请人联系电话施工单位施工方负责人施工方监护人作业地点委外施工部门现场监护人动火级别□一级、□二级施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。
有□无□。
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。
有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。
会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。
有□无□。
5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。
有□无□。
安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实)1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。
6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
特种作业操作证书办理申请表【模板】
从事特种作业情况/工作单位意见
该同志□自 年 月 日至 年 月 日在我单位从事有关安全生产、作业工作，无违章记录，无安全生产违法行为，未引发生产安全事故；（复审、换证的勾选并填写）
□拟在我单位从事有关安全生产、作业工作；我单位准予其参加考试并进行证书办理。（新办证的勾选并填写）
有效期
复审日期
个人健康承诺书
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病 、美尼尔氏症、眩晕病、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本对信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
承诺人（签名）： 年 月 日
申请人
声明
本人符合法定申请条件，填写的信息与提交的材料均真实有效，承诺参加符合规定学时和内容的培训，申请参加考试并进行证书办理，并全权委托中检集团公信安全科技有限公司具体办理考试和证书有关事宜。
工作单位（盖章）
年 月 日
培训单位意见
该同志自参加了 年 月 日至 年 月 日共计 学时的安全生产培Βιβλιοθήκη ，符合规定的学时要求和培训内容要求。
培训单位（盖章）
年 月 日
备注
1.如为复审/换证，“从事特种作业情况/工作单位意见”一栏中的时间区间应大于等于3年（特殊情况为6年），否则由申请人本人补充。
特种作业操作证书办理申请表
姓名
性 别
学历
健康情况
正面免冠白底彩照（二寸）
身份证号
资格类型
（准操项目）
联系电话
所属区县
□市中区□峄城区□薛城区
□高新区□山亭区□滕州市
□台儿庄区□其他
工作单位
办证类型
□初次申办□复审□换证□注安申办
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□脑外伤后遗症□
（注：凡有以上疾病者均不得从事特种作业）
体检
结论
医师意见（签字）： 体检单位（盖章）：
年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 日
工作单位
联系电话（手机）
外科
身高
cm
四肢
医师意见
（签字）：
体重
kg
关节
内科
血压
毫米 汞柱
内脏
心率
次/分
医师意见
（签字）：
神经及
精神
五官科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
辨色
辨色力
医师意见
（签字）：
右：
右：
其他
眼疾
耳
听力
左：
鼻
嗅觉
右：
耳疾
鼻及鼻窦疾病
申告
事项
本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：
本人保证所填写信息和提供材料均真实有效，无任何虚假申报情况。如不属实，本人愿意承担由此带来的一切法律后果。
申请人签字： 年 月日
报名资料：1、身份证复印件；2、一寸白底彩照两张；
3、合格体检表；4、学历证书复印件或户口本复印件（复审不用)。
北京市特种作业人员体检表
姓名
性别
年龄
照
身份证号
作业类别
工种
片
北京市特种作业操作资格申请表
姓 名
性 别
年 龄
照片
（一寸）
证件名称
证件号码
出生日期
健康状况
学 历
工作单位
联系电话（手机）
特种作业操作资格申请种类
初学申请
申请作业类别
高处作业
申请作业项目
登高架设作业
复审或延期复审申请
申请作业类别
申请作业项目
初次领证日期
上次复审日期
证件编号
本人是否委托北京市安全生产考试中心集中办理操作资格代理申请：是□ 否□