子宫疤痕妊娠

CSP的手术治疗
可选择腹腔镜、宫腔镜、阴式手术或开腹手术进行。手术方式的选择与患者的血流动力学状态及 妊娠囊大小，以及妊娠囊植入程度等有关。
适用于生命体征平稳，血HCG值较低的患者。 宫腔镜治疗CSP安全有效，可作为首选治疗方法。腹腔镜手术治疗CSP疗效亦确切。阴式手术可
作为内镜手术的替代治疗，其创伤小，并发症少，患者恢复较快。但阴式手术由于视野小，暴露 困难，对术者操作要求高，当术中出现难以控制的大出血，确诊子宫破裂，或高度怀疑子宫破裂 时应开腹行CSP病灶切除术。
超声分型法
依据残余肌层厚度以及胚囊是否凸向膀胱将 CSP 分为 I、II、III 三种类型
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超声分型法
I型：妊娠囊部分位于瘢痕处， 部分或大部分位于子宫腔内， 少数甚至达宫底部； 妊娠囊常明显变形、拉长、下 端成锐角； 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄， 厚度 ＞3 mm； CDFI：瘢痕处见滋养层血流 信号（低阻血流）。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治 专家共识
中华医学会妇产科学分会计划生育学组
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CSP定义
剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）：
指早孕期（＜12 周）妊娠 囊种植于剖宫产后子宫瘢痕 处的妊娠。
是一种特殊的异位妊娠。
随着剖宫产率逐年增加， CSP 发病呈上升趋势。
子宫切除术
对于经保守治疗无法 控制的大出血及没有生育 要求的妇女，可行子宫全 切术。然而，子宫全切术 仅作为CSP治疗的最后选 择。
CSP的其他治疗方法
01 双气囊导管：双气囊导管主要通过物理加压方式 有效的停止胎心搏动终止妊娠，阻止妊娠囊血供 减少出血，并且无需其他侵入性治疗。
超声分型法
II 型：妊娠囊部分位于瘢痕处， 部分或大部分位于子宫腔内， 少数甚至达宫底部； 妊娠囊常明显变形、拉长、下 端成锐角； 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄， 厚度≤3 mm； CDFI：瘢痕处见滋养层血流 信号（低阻血流）。
超声分型法
III 型：妊娠囊着床子宫前壁 瘢痕处，向膀胱方向外凸； 妊娠囊常明显变形、拉长、下 端成锐角； 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄， 厚度＜3 mm； 彩色多普勒超声显示瘢痕处胎 囊或包块周围见高速低阻血流， 阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
为避免清宫术中大出血，可先行双侧子宫动脉栓塞术（UAE）预处理，然后72 h内在超声或 腹腔镜监视下行清宫术，彻底清除病灶，否则不仅会错失栓塞后最佳手术时机，还会造成病灶 吸收困难而再次发生大出血。
子宫动脉栓塞可以与MTX联合应用，即术前或术后肌内注射适量的MTX或在注入栓塞剂前用 适量MTX注入双侧子宫动脉内，从而降低并发症的发生风险。
阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
CSP分型法
Vival 1990 年提出的，依据胚囊生长的 方法分为内生型和外生型两分法：
内生型：胚 囊 种 植 肌 层 浅 ， 胚 囊 向 宫腔方向生长，可发展为宫内活胎， 甚至足月分娩，但有前置胎盘或胎 盘植入的风险。
外生型：胚 囊植入肌层深，胚囊向 膀胱方向生长，子宫前壁肌层外凸 且菲薄，甚至消失。如继续妊娠可 发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫 破裂。
CSP治疗
理念和原则
早终止
早清除
CSP的治疗方式
期待治疗、药物治疗、手术治疗，但尚无规范化的治疗方案。 患者的症状、体征、孕周大小、超声诊断、HCG水平、是否有生育
要求及诊疗技术等是选择治疗方案的重要参考指标。
CSP的期待治疗
生命体征平稳，没有活跃的内出血，没有明显症状，且有继续妊娠要求； 超声显示妊娠囊朝宫内生长； 有胎囊没胎芽胎心，或无存活胚胎的妊娠妇女
每周血清HCG检测、孕囊大小测量和监测血管形成情况
CSP的药物治疗
添加副标题 适用于生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常的患者； 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者，孕周越小，β-HCG 水平越低，
成功率越高； 在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前预处理的CSP患者； 手术治疗后血β-HCG 水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者。
联合用药：方案多种多样，MTX 肌内注射联合病灶局部注射，米非司酮口 服联合MTX 病灶局部注射，氯化钾联合MTX局部注射等，但各种方案的成 功率、血HCG下降速度、包块吸收时间等尚需积累更多经验。
CSP的药物Baidu Nhomakorabea疗
添加副标题
MTX保守治疗，在血HCG下降至正常后，可在超声监护下行清官术， 以缩短治疗时间，减少大出血的风险。
药物治疗期间应密切监测，若血HCG下降不满意，或高速低阻的血流信 号持续存在，提示患者对MTX治疗反映差，可1周后增加药物治疗次数 或改变治疗方法。
CSP的手术治疗
清宫术
对于生命体征平稳，孕周＜8周，胚囊较小、绒毛种植较浅、且瘢痕处肌壁没有明显变薄（＞ 3 mm）可在超声监视下行清宫术。
单独进行清宫术CSP并发症的发生率高达63%。
如果CSP 继续妊娠至中晚 期，则发展成胎盘植入、凶 险性前置胎盘、子宫破裂大 出血的风险大大增加。
CSP诊断依据
CSP 首选经阴道彩色多普勒超声结合经腹超声进行诊断， 诊断依据：
1. 子宫前壁瘢痕处见胎囊着床或不均质团块； 2. 子宫宫腔及颈管处未见妊娠囊； 3. 前壁瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄； 4. 彩色多普勒超声显示瘢痕处胎囊或包块周围见高速低阻血流，
超声分型法
III 型（包块）：此型往往为 流产或术后表现，位于子宫下 段瘢痕处的混合回声（即囊实 性）包块，有时呈类实性，包 块可向膀胱方向隆起；
包块与膀胱间子宫肌层明显变 薄，甚至缺失； CDFI：包块周边见较丰富血 流信号，可为低阻血流，少数 病变也可仅见少许血流信号， 或无血流信号。
早诊断
甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）是最常用和有效的药物，主要包括全身用 药、局部用药、局部与全身联合用药。
CSP的药物治疗
全身给药：单次或多次肌内注射，单独MTX全身给药并发症发生率为 61.1%，但对于血HCG<5 000 IU/L，全身用药成功率高达70%～80%。
局部用药：囊内或包块内注射MTX，剂量为5~50 mg不等。提高局部药物 浓度，迅速阻断妊娠发展，促进妊娠包块吸收。