《三级综合医院评审标准》(20200128014848)
《三级医院评审标准》2020年版 —门诊相关
5、科研指标
新技术临床转化数量 取得临床相关国家专利数量
*数据来源：卫生资源统计年报及相关报表
医疗服务能力与医院质量安全指标
1、医疗服务能力
收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量）、DRG-DRGs 组数、DRG-CMI、DRG 时间指数、DRG 费用指数
2、医院质量指标
医疗质量 管理体系
和 工作机制
（二十六）建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障 患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。
（二十八）建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊 单格式及填写规范。会诊请求人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。
（三十九）建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录 并定期更新。建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须通过 本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应 用。
医疗服务能力与质量安全监测数据
是重点也是难点（评审占 60%），凝心聚力，重点打造
重点医疗技术临床应 用质量控制指标
单病种（术种）质量 控制指标（门诊不涉及）
重点专业质量控制 指标
医疗服务能力与医 院质量安全指标
资源配置与运行数据 指标
资源配置与运行数据指标
1、床位配置 2、卫生技术人员配备 3、相关科室资源配置 4、运行指标
医院功能 与
任务
（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量 管理院、科两级责任制。
（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符 合《医疗质量管理办法》要求。
（十四）建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在 医疗质量管理工作中的作用。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准作为三级综合医院的评审标准，需要从多个方面进行全面的评估和审查。
首先，医院的规模和设施是评审的重点之一。
三级综合医院需要具备完善的医疗设备和设施，包括各类先进的医疗设备、手术室、病房、门诊部等，以确保能够为患者提供全面的医疗服务。
其次，医院的医疗团队和专业水平也是评审的重要内容。
医院需要拥有一支高水平的医疗团队，包括优秀的医生、护士、技师等，他们需要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够为患者提供高质量的医疗服务。
此外，医院还需要具备一定的科研能力和教学能力，能够为医学科研和人才培养做出贡献。
另外，医院的医疗质量和安全管理也是评审的重点之一。
医院需要建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、不良事件报告和处理、医疗事故处理等，以确保医疗质量和患者安全。
医院还需要加强医疗信息化建设，提高医疗服务的效率和质量。
此外，医院的服务态度和医疗费用也是评审的内容之一。
医院需要建立良好的医患关系，提供优质的医疗服务。
同时，医院还需要合理控制医疗费用，确保患者能够合理获得医疗服务。
最后，医院的管理水平和发展规划也是评审的重要内容。
医院需要建立科学的管理体系，包括人力资源管理、财务管理、物资管理等，确保医院的正常运转。
同时，医院还需要制定科学的发展规划，包括医疗技术的引进和更新、医院设施的扩建和改造等，以确保医院能够持续发展。
综上所述，三级综合医院的评审标准涉及多个方面，需要全面评估医院的规模和设施、医疗团队和专业水平、医疗质量和安全管理、服务态度和医疗费用、管理水平和发展规划等内容。
只有全面提升医院的各项能力和水平，才能更好地为患者提供高质量的医疗服务。
三级医院评审标准（2020年版）实施细则
三级医院评审标准（2020年版）实施细则（底部领取完整版资料）（内容来源于⽹络，仅供学习交流使⽤）⼀、细则说明总体要求⼀、评审结果各等次总得分要求和第⼆部分得分要求由各省（区、市）卫⽣健康⾏政部门确定。
⼆、第⼆部分分数在整个评审分数的权重占⽐不低于 60%。
三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为⼄等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。
第⼀部分：前置要求（⼀）评审周期为四年，医院在评审周期内发⽣⼀项及以上情形的，延期⼀年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
（⼆）省级卫⽣健康⾏政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个⼯作⽇。
第⼆部分：医疗服务能⼒与质量安全监测数据⼀、指标选择原则（⼀）维度全⾯。
数据应当包括质量、安全、能⼒、效率、运⾏等多个维度。
（⼆）专科均衡。
对于综合医院，13 个重点专业质量控制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳。
（三）基础优先。
优先选择本省数据基础较好的指标。
（四）体量适宜。
指标的数量原则上不低于本版标准的 60%。
（五）重点突出。
开展限制类技术、⼈体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳⼊“重点医疗技术临床应⽤” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进⽬标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进⽬标全部纳⼊。
（六）动态调整。
根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满⾜第四点要求。
⼆、数据采集原则（⼀）指标数据采集为全评审周期。
（⼆）⾏业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第⼆年完整取值，当年不计⼊统计。
（三）按⽇、⽉、季获取的数据，采⽤均值计算当年的年度数据。
按年度获取的数据，直接采⽤。
（四）需要将同⼀指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配⽐类，中位数和最后⼀年的数据必须达标。
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则三级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。
最新版 《三级医院评审标准(2020年版)》深度解读! 附：三级医院医疗设备配置标准
最新版| 《三级医院评审标准（2020年版）》深度解读！附：三级医院医疗设备配置标准.12月28日，医政医管局发布国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版），对三级医院评审标准进行了修订！对此，体外诊断价值圈进行了梳理和深入解读。
1《2020版》修订原则和思路新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。
2《2020版》修订内容是什么《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。
修订内容主要体现以下几个方面：一、充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。
《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。
二、由主观定性向客观定量转变，增强科学性。
《标准》增加了医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测以及DRG评价、单病种质控和重点医疗技术等日常监测数据的比重，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。
一方面，引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；另一方面，尽量减少主观偏倚，增强评审结果的客观性。
三、梳理整合并简化实地评审条款，提升操作性。
《标准》现场检查部分共24节183条，较2011年版标准的66节354条有大幅度压缩。
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则
三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准1、规模：医院的规模是指病床数量、服务科室数量、设备设施数量等，根据实际情况，医院应当有足够的病床数量及服务科室，具有良好的医疗设备和先进的技术水平。
2、医疗机构许可条件：三级综合医院必须获得许可，才能正式开展临床、诊断及护理等相关业务。
这项许可必须符合公安机关、卫生监督机构和行政机构等相关法规的要求。
3、医院管理：三级综合医院的管理应当健全，具备良好的机构化和制度化管理，拥有完善的科室设置、职能部门组织、职能分工、信息资源管理、科学研究、技术改造、社区服务、医院管理等功能。
二、基本服务能力1、临床服务能力：三级综合医院应具备较强的临床医疗能力，应包括：临床治疗、精神治疗、抢救、康复、保健、其他医疗服务等。
2、诊断服务能力：医院应具备先进的诊断检测技术能力，具有较强的临床检测、咨询、报告等服务能力，以满足不同住院、门诊患者的需求。
3、护理服务能力：医院应具备专业的护理服务能力，包括：护理技术操作、护理技术评价、健康管理、社会支持服务等等。
4、医疗器械服务能力：医院应当具备一定的医疗器械服务能力，包括：应急处理、仪器仪表维护、仪器仪表操作、器械配置、药品采购等等，应当具备足够的设备设施，以满足临床医疗的需求。
三、标准实施1、三级综合医院存在的问题：三级综合医院存在着医疗费用高、设备设施老旧、服务水平低劣等问题，为了保证三级综合医院的服务质量，应当建立相应的医院评审标准，以指导医院的日常运作。
2、评审标准的设立：为此，应当设置包括背景、基本服务能力、医疗服务质量、医疗效率、科研能力、技术改造、社会服务等方面的标准，以确保三级综合医院的服务质量。
3、标准的执行：医院的评审应当定期进行，采用现行的评审标准，对医院的服务质量、临床效果、医疗效率、设备设施水平、科研能力和社会服务等都要进行全面评估，以持续改进，提高服务水平。
四、总结三级综合医院是一类临床、护理、诊断、诊疗等多学科配套服务的医疗机构。
三级综合医院评审标准
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（三）加强急诊绿色通道管理 及时救治急危重症患者
加强急诊绿色通道管理
• 急诊分诊体系完善，实施分区救治 • 绿色通道通畅，对危重患者实行“先抢救后付费” • 为120网络成员单位，与基层医院建立急诊转接服务
合理分配医疗资源，确保危重患者得到及时救治
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
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（三）加强急诊绿色通道管理 及时救治急危重症患者
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
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（二）优化门诊流程，增加便民措施， 开展志愿服务活动
创建无烟医院，室内区域全面禁烟
• 成立控烟领导小组，有制度和措施，有督查 • 有禁烟标识，室内无烟头、空气无烟味 • 有戒烟医生和戒烟咨询电话 • 开展控烟宣传和教育 • 医务人员能主动对吸烟人员进行劝阻
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
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（二）优化门诊流程，增加便民措施， 开展志愿服务活动
优化门诊流程，落实便民措施
• 门诊流程合理，缩短候诊时间 • 诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务 • 节假日门诊，方便患者就医 • 门诊设导诊员，便民服务措施落实到位 • 医疗服务可及、连贯 • 开展“志愿服务在医院”活动
建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为病人 提供 “便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务
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（六）维护患者的合法权益
★患方的知情权和选择权 • 有医患沟通制度 • 有维护与尊重患者权益的服务规范与措施 • 入院告知书对患者权利和义务充分告知 • 患者对病情和医疗风险有知情权，对诊疗方案有选择权 • 对维护患者权益进行督查并有改进措施 • 对职工进行相关知识培训
制定相应制度以确保全体职工承担维护患者合法权益的 责任，患方能获得足够信息，以便对治疗方案做出选择
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准一、基础设施和场所条件评审标准1.基础设施建设：包括医疗设备、急救设备、监测设备、医用材料等的齐全度和先进程度；2.场所条件：包括病房、手术室、检验室、诊室、急诊室等的布局合理性、通风和排污设施、水电气设施等的安全性和便利性。
二、医疗技术水平评审标准1.医疗团队：包括专家学科结构的合理性、医疗技术力量的强弱、科室之间的协作能力等；2.专科设置：包括各专科的数量、病种覆盖范围和病种治疗水平等；3.医疗技术：包括手术和介入治疗水平、重症救治水平、影像学、实验室检验等技术水平；4.医疗质量管理：包括医疗质控、医院感染控制、药品合理使用等医疗质量管理工作。
三、医疗服务评审标准1.医疗人员素质：包括医生、护士等医疗人员的专业素质、服务意识等；2.医疗服务流程：包括就诊流程、住院流程、出院流程的合理性、规范性和便利性；3.门诊服务：包括门诊就诊效率、门诊医生处方合理性、医患沟通等；4.住院服务：包括住院环境、护理服务、膳食服务等；5.急诊抢救：包括急诊患者的诊断与治疗效率、急救设备的齐全性和应急反应能力等。
四、医疗安全评审标准1.医院安全管理体制：包括内部的责任体系、培训制度和医疗风险管理等；2.医疗事故处理：包括医疗事故的报告与处理机制、医疗事故的赔偿等；3.医疗设施安全：包括医疗设备的维护与保养、药品的储存与配送等；4.医疗质控体系：包括质控指标的设定与评估、医疗质量的监测与改进等。
五、社会责任评审标准1.社会服务：包括医院在社区和偏远地区的服务覆盖情况、医务人员义诊等社会服务；2.慈善活动：包括医院的慈善事业投入和参与度等。
六、综合评审标准对以上各个方面进行综合评价，综合考虑医院的发展水平、科研能力、教学水平、学科建设、科技创新等方面的综合评价。
以上是三级综合医院评审标准的基本内容，通过对各级评审标准的评价和评估，能够全面了解医院的发展情况和水平，为医院的发展提供参考和指导。
三级医院评审标准(2020年版)
三级医院评审标准（2020年版）三级医院评审标准（2020年版）说明《三级综合医院评审标准（2011年版）》公布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。
为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。
本标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。
适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。
共设3节25条评审前置条款。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设74节240条监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。
本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。
指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。
引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。
对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。
《三级综合医院评审标准》 详细
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱 、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率 4．产伤发生率 5．因用药错误导致患者死亡发生率 6．输血/输液反应发生率 7．手术过程中异物遗留发生率 8．医源性气胸发生率 9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 7-3单病种质量指标 7-3-1急性心肌梗死AMI（ICD10 I21．0-I21．3，I21．4，I21．9） 7-3-2急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50） 7-3-3社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10 J13- J15，J18．1） 7-3-4脑梗死STK（ICD10 I63） 7-3-5髋关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．51-52）、膝关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．54）
15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心 脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者 7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准三级综合医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着医疗、教学、科研等多项重要职责。
为了确保三级综合医院的服务质量和管理水平达到一定标准，评审标准就显得尤为重要。
本文将从医疗质量、管理水平、科研能力等方面，介绍三级综合医院的评审标准。
一、医疗质量1. 专科设置：三级综合医院应设有多个临床科室，涵盖各个医疗专科领域，保证能够满足患者的不同医疗需求。
2. 设备设施：医院应具备先进的医疗设备和设施，保障医疗诊疗的精确性和及时性。
3. 医疗技术：医院应有一支高水平的医疗团队，医护人员应具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，以保证医疗服务的质量。
4. 医疗安全：医院应制定完善的医疗安全管理制度，保障患者在医疗过程中的安全。
二、管理水平1. 组织架构：医院应建立科学的组织架构和管理体系，明确各职能部门的职责和权限，确保医院管理运转的高效性和规范性。
2. 人力资源：医院应具备一支高素质的医疗团队和管理团队，建立健全的人力资源管理机制，保障医院工作人员的培训和职业发展。
3. 资源配置：医院应合理配置各项资源，包括人力、物力和财力，提高资源利用效率，确保医院的运转和发展。
4. 信息化建设：医院应建立健全的信息化系统，包括电子病历、医疗信息平台等，提高医院信息化管理水平，促进医院信息资源的共享和利用。
三、科研能力1. 科研机构：医院应设立科研机构或科研中心，积极开展科学研究和医学攻关，提高医院的科研水平和创新能力。
2. 科研项目：医院应积极申报各类科研项目，开展前沿科研工作，促进医院在学术领域的地位和声誉。
3. 科研成果转化：医院应加强科研成果的转化和应用，推动科技成果的产业化和商业化，促进医院的经济效益和社会效益。
以上就是三级综合医院评审标准的相关内容，希望医院在评审时能够按照以上标准进行自我评估和管理提升，以提高医院的整体水平和竞争力。
Xmsupy卫生部三级综合医院评审标准
生命是永恒不断的创造,因为在它内部蕴含着过剩的精力,它不断流溢,越出时间和空间的界限，它不停地追求,以形形色色的自我表现的形式表现出来。
--泰戈尔卫生部三级综合医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全，改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时,针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。
促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以患者为中心”,走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准共7章7２条。
第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共７条,用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。
ﻬ目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程,落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理,及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程,提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度,准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理,提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学(ICU)质量监测指标(试行)五、合理使用抗菌药物监测指标（试行)六、医院感染控制质量监测指标（试行）ﻬ三级综合医院评审标准第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一)保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。
(医疗质量及标准)X卫生部三级综合医院评审标准
（医疗质量及标准）X卫生部三级综合医院评审标准第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共7条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。
目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级综合医院评审标准第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。
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《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50 分)( 一 ) 医疗服务 (20 分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力, 年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
( 二 ) 教学科研 (15 分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省( 自治区 , 直辖市 ) 科研课题。
( 三 ) 业务技术指导(10 分 )履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5 分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病( 心、脑血管疾病、恶性肿瘤) 的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30 分 )医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20 分 )1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科 : 应至少设 7 个科室 , 下列科室中地个为必设科室 : 心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科 : 应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
妇产科 : 应妇科、产科、计划生育等专业科室。
儿科 : 应设儿内、新生儿等专业科室。
3、重点专科重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。
全院应有 3 个以上的重点专科。
每重点专科有20 张病床。
) 或专科重4 应设综合重症加强监护病房(ICU 或称综合加强医疗病房症加强监护病房( 或称专科加强医疗病房)（二）医技科室及其他业务科室(10 分 )除符合 <医疗机构标准>外 , 还应设信息统计室图书馆 ( 室 )三、人员配备(30 分 )医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件: （一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的 50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4 ，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10 分)（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。
(6 分 ) （三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。
(7 分)（四）、营养人员( 具有营养士以上技术职务的人员) 与床位比为1:200 (4 分)（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。
(3 分 )医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例四、医院管理(140 分 )（一）、组织管理(25 分 )1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际, 认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。
作好执行进度发协调，检查、考核与评价。
4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省 ( 自治区直辖市 ) 卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。
只能科室的领导也要接受岗位培训6、有在职人员培训计划和经费7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
（二）、信息管理(22 分 )1、有健全的信息管理组织和有关工作制度2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》( 国家二级 ) 标准执行。
4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。
5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。
6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。
( 三 ) 财务管理 (15 分)1、严格执行国家的有关财会制度, 加强财经律。
2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。
3、贯彻“勤俭办院”的方针, 加强经营管理逐步开展成本核算。
( 四 ) 设备管理 (19 分)1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。
2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。
保证医疗工作需要。
保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。
3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。
有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4、贵重设备要建立档案，专人管理。
( 五 ) 总务管理 (19 分)1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度3、主动、及时为医教研和职工生活服务。
做倒三下( 下收、下送、下修) ，保证三通 ( 水通、电通、气通 ) ，及时处理三漏 ( 漏水、漏电、漏气 ) ，做倒两满意 ( 职工、病人 ) 。
4、有意外情况下的供电措施确保应急需要（六）、建筑管理 (8 分 )1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。
室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。
（七）、安全管理 (15 分 )1、有健全的医院安全保卫管理组织。
2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。
3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。
严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
( 八 ) 环境管理 (17 分)1 、保持医院清洁卫生 ]2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。
3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化。
4 、污水污物放射性物质等处理 , 有毒气体排放及消烟均应符合有关规定五、医疗管理与技术水平(480 分 )(一)医疗管理(105 分)1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。
有一位副院长分管业务工作。
2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。
3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。
必备的医疗质量管理组织有 : 医疗质量管理委员会、病案管理委员会 ( 可以与医疗质量管理委员会合并 ) 、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。
建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。
病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。
6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。
加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。
对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。
门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短” ( 挂号、收费、取药时间长、就诊时间短 ) 现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。
本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。
加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
10、坚持危重抢救病人床旁交班制度, 严密观察病情变化, 坚守岗位11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。
缩短预约和发报告的时间。
检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动 ( 甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75 分 )1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。
2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。
药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。
4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。
5、建立整体护理病历，并不断完善。
6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。
8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。
9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。