护理质量与安全分析反馈PPT课件
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1
发生在我们身边的事
v １、12床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为22床 加好的也是此药，结果误输入22床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。
v ２、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室 备用药中取用。下午中班护士领药后，发现氯化钾1支，而葡 萄糖酸钙少1支，当天并无病人使用葡萄糖酸钙，空安瓶已被 勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能 充分肯定。
---误用外用制剂
6
给药差错的现状
v 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错 中有27.3％未及时上报。
v 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导 致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘 记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了 ，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。
----给药内容错误
2
v 中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00 ，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速 尿。
---给药时间错误
v 医嘱开出11床苯海拉明针每晚一次肌注，当班护士审核后， 未及时打印在执行单上，当时考虑只有一条医嘱，一会核对 即可，次日白班发现多出一只苯海拉明，漏执行用药一天。
---漏给药
3
v 长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后 ，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去 ，未核对。
---多给药
v 患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护 士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班 加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物 已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者 无不良后果发生。
9
护理不良事件发生的主要原因
❖ 评估不足 ❖ 沟通不良 ❖ 疾病因素 ❖ 管理不当 ❖ 培训不到位 ❖ 违规操作 ❖ 能力不足 ❖ 个人自律
❖ 服务不一致 ❖ 环境因素 ❖ 设施设备缺陷 ❖ 医嘱错误 ❖ 其他因素
10
护理不良事件发生特点分析
❖ 不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历 也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力 会直接影响患者整体护理质量。
❖ 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的 护理资料，形成护理安全隐患。
❖ 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。
11
护理不良事件发生特点分析
❖ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平 时对实习生考核不够。
❖ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格 执行操作规程和三查七对制度。
7
护理不良事件概念
护理不良事件：因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度，给病人未造成 伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发 或未引发投诉纠纷的事件。
8பைடு நூலகம்
常见护理不良事件的分类
❖ 管路滑脱 ❖ 压疮 ❖ 跌倒 ❖ 输液相关事件 ❖ 给药错误 ❖ 坠床
❖ 分娩意外 ❖ 识别错误 ❖ 患者自杀 ❖ 烫伤 ❖ 其他
You Know, The More Powerful You Will Be
17
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师：XXXXXX
XX年XX月XX日
18
❖ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规 和三查七对制度。
12
v 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布 斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。 海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29 次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
v 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的 结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操
15
护理不良事件的防范对策
❖ 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才 能执行，不要主观臆断。
❖ 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教 的方式、方法。
❖ 7、加强带教老师的工作责任心。 ❖ 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
16
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
14
护理不良事件的防范对策
❖ 1、加强培训与教育。 ❖ 2、护士树立护理不良事件的防范意识 ❖ 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各
项操作规程和三查七对制度。 ❖ 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效
性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告 知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人 压力性溃疡告知书Braden评分表等)
作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
13
根本问题分析法： v 问题：发生了什么事？ v 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 v 措施：如何可预防再次发生类似事件? v 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，
没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什 么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要 写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们 的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
---使用过期药物
4
v 10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急 明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症 状缓解。
---输液过快
v １７：００患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致 输液管中发生了白色絮状沉淀。
---配伍禁忌
5
v 护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时 后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管 道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液500ml加地塞米松 ５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
发生在我们身边的事
v １、12床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为22床 加好的也是此药，结果误输入22床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。
v ２、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室 备用药中取用。下午中班护士领药后，发现氯化钾1支，而葡 萄糖酸钙少1支，当天并无病人使用葡萄糖酸钙，空安瓶已被 勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能 充分肯定。
---误用外用制剂
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给药差错的现状
v 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错 中有27.3％未及时上报。
v 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导 致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘 记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了 ，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。
----给药内容错误
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v 中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00 ，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速 尿。
---给药时间错误
v 医嘱开出11床苯海拉明针每晚一次肌注，当班护士审核后， 未及时打印在执行单上，当时考虑只有一条医嘱，一会核对 即可，次日白班发现多出一只苯海拉明，漏执行用药一天。
---漏给药
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v 长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后 ，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去 ，未核对。
---多给药
v 患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护 士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班 加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物 已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者 无不良后果发生。
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护理不良事件发生的主要原因
❖ 评估不足 ❖ 沟通不良 ❖ 疾病因素 ❖ 管理不当 ❖ 培训不到位 ❖ 违规操作 ❖ 能力不足 ❖ 个人自律
❖ 服务不一致 ❖ 环境因素 ❖ 设施设备缺陷 ❖ 医嘱错误 ❖ 其他因素
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护理不良事件发生特点分析
❖ 不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历 也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力 会直接影响患者整体护理质量。
❖ 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的 护理资料，形成护理安全隐患。
❖ 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。
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护理不良事件发生特点分析
❖ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平 时对实习生考核不够。
❖ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格 执行操作规程和三查七对制度。
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护理不良事件概念
护理不良事件：因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度，给病人未造成 伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发 或未引发投诉纠纷的事件。
8பைடு நூலகம்
常见护理不良事件的分类
❖ 管路滑脱 ❖ 压疮 ❖ 跌倒 ❖ 输液相关事件 ❖ 给药错误 ❖ 坠床
❖ 分娩意外 ❖ 识别错误 ❖ 患者自杀 ❖ 烫伤 ❖ 其他
You Know, The More Powerful You Will Be
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结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师：XXXXXX
XX年XX月XX日
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❖ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规 和三查七对制度。
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v 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布 斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。 海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29 次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
v 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的 结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操
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护理不良事件的防范对策
❖ 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才 能执行，不要主观臆断。
❖ 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教 的方式、方法。
❖ 7、加强带教老师的工作责任心。 ❖ 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
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写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
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护理不良事件的防范对策
❖ 1、加强培训与教育。 ❖ 2、护士树立护理不良事件的防范意识 ❖ 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各
项操作规程和三查七对制度。 ❖ 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效
性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告 知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人 压力性溃疡告知书Braden评分表等)
作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
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根本问题分析法： v 问题：发生了什么事？ v 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 v 措施：如何可预防再次发生类似事件? v 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，
没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什 么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要 写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们 的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
---使用过期药物
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v 10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急 明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症 状缓解。
---输液过快
v １７：００患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致 输液管中发生了白色絮状沉淀。
---配伍禁忌
5
v 护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时 后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管 道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液500ml加地塞米松 ５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。