护理质量与安全分析反馈PPT课件

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季度护理质量分析ppt课件

季度护理质量分析ppt课件

4.护理核心制度落实不到位,如医嘱执行与核对流程、交
接班制度执行不到位。 5.责任护士工作不够细致,专科健康教育不全面,效果不
好。
整改措施
1.护士长加强护理质量的日常监管工作,注意重点环节、 重点患者、重点人群管理。 2.树立安全意识,严格执行护理安全核心制度,加强工作责 任心,及时发现风险患者给予护理干预,保证患者安全。 3.护理人员要有慎独意识,严格执行护理核心制度、操作常 规、流程。 4.加强护理服务内涵建设,责任护士全面负责分管患者的治 疗、护理、宣教等,对患者护理要耐心,病情观察要细致, 健康教育及时、全面。 5.提高主动学习意识,及时更新理论知识,满足患者需要。
季度护理质量分 析
存在问题-责任制整体护理
普遍问题:
• 1.重点患者未书面交接班:置管患者、化疗首日患者; • 2.患者卫生处置不到位:指甲长、脏; • 3.患者病情连续观察、用药效果观察等不到位; • 4.健康教育不到位:饮食指导; • 5.患者标识不全或不一致:护理单、床头卡、病历皮 • 试阳性标识等。 • 6.输液卡签字不全。
4.过期:双氧水、碘伏、棉棒等。
个别问题:
1.护士对针刺伤的处理方法了解不全; 2.配药护士未戴口罩。
原因分析
1.部分护理人员工作责任心不强,工作马虎大意,不细心, 工作不能做到慎独。 2.工作不够严谨,不能严格落实各项护理操作常规和工作 程序。 3.安全意识不强,风险意识不到位,护士长质量监管不到 位。
2.氧气管道使用充电器;
3.陪人管理不到位:陪人多,白天睡床,吸烟; 4.氧气筒管理不规范。
个别问题:
1.厕所异味重;
2.长明灯。
存在问题-药品、仪器管理
普遍问题:
1.抢救车药品效期登记管理不规范、吸痰管提前连接; 2.毒麻药品管理:规格登记错误、双人双锁管理不到位、

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加强新护士及带教老师的考核
护士长加强新护士及带教老师的考核,应用考核的手段促进学 习与带教。
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7
二、常见护理安全隐患
(1)患者多,床位紧,更换频繁与护士责任心不强,规章制度执行 不严格
我科患者多,床位少,患者的数量远远超过床位,为了保证患 者的治疗护理不延误,床位周转快,更换频繁。如果护士责任心不 强,规章制度执行不严格,容易引起差错与纠纷。如查对制度不严 很容易导致配错药、打错针,加错液。而在我科实际工作中经常有 患者未带腕带,护士未查对腕带,未严格执行患者身份的双核对制 度,输液时未严格按要求巡视病房,未严格按分级护理要求观察病 情等等,这很容易导致差错事故、护理纠纷的发生,是很大的护理 安全隐患。
2019/12/4
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(2)患者的心理问题突出与患者管理不到位
在各种疾病中,由于疾病预后差、生活质量严重下降、无法忍 受的疼痛、缺乏情感支持、经济负担过重等原因,易产生恐惧、抑 郁和厌世情绪甚至自杀。加强患者在住院期间的管理对保证护理安 全,提高护理质量是十分重要的。而在科室管理中挂床患者多,经 常不在病房,患者擅自外出等情况造成护士不熟悉了解患者,容易 造成患者发生意外事件护士不能及时发现处理。这也是护理安全的 一大隐患。
护理安全是指在实施护理的全过程中,患者不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。新形势下,保证护理管 理质量,提高护理的安全性,是重中之重。分析和总结我 科护理工作中常见的安全隐患,有针对性的进行预防,是 有效保证护理安全及提高护理质量的一个永久性课题。
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一、新护士带教
新护士是指结束学校的理论学习与临床10个月的实习, 通过应聘等方式来到医院准备从事临床护理工作但未能独 立走上护理工作岗位的护理人员。

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一、严重差错事件报告分析
JCAHO 1995-2005统计资料
例数
464 455 444 358 269 189 138 121 109 94 67 66 65 58 651
差错事件
住院病人自杀 手术部位差错 手术/术后并发症 用药差错 与治疗不及时有关的死亡 病人跌倒 约束状态下病人的死亡 殴打/强奸/杀人 围生期死亡/损伤 输血相关事件 感染相关事件 出走后死亡 失火 麻醉相关事件 其它
目标5:减少医源性感染的危险——遵守手部 卫生指南。
目标6:减少病人跌倒后受伤的危险——评估 病人跌倒的危险,包括与药物应用相关的潜在 危险。
管理学相关定律
海恩法则——每一起严重事故背后,必然 有29起轻微事故和300起未遂 先兆,以及1000起事故隐患。
墨菲定律——如果坏事有可能发生,不管 这种可能性有多小,它总会发 生,并造成最大可能的破坏。
目标1:正确识别病人——使用至少2种方法识 别病人,不能使用病人的房间号或床号识别和 确认病人。
目标2:促进有效沟通——制定执行口头和电 话医嘱流程,重要检查结果回报流程。
目标3:提高应用高危药物的安全性。
目标4:杜绝手术部位差错、病人差错和手术 方式差错——使用核对表,在手术部位做好准 确标记,并让病人知道。
案例5
07年6月,一患儿家长投诉××护士态度不好。 患儿做蓝光治疗,医生说“打软针上午进箱, 打硬针下午进箱”,其父看见打的“软针”就 要求护士送孩子照蓝光,并“质问”护士为什 么未擦蓝光箱,护士回答你怎么知道(其实晨 间护理已擦过)(第一次不愉快);测T时, 家属问,护士答得声音低,未听见(第二次不 愉快);用输液泵时一般速度15ml/h,另一 护士调节10ml/h,输液多用了3小时(第三次 不愉快),家属认为护士恶作剧。

护理质量与安全分析反馈ppt课件

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问题:发生了什么事? 原因:事情为什么会这样发生?多问几个为什么。 措施:如何可预防再次发生类似事件? 输液事件:液体未滴完拔了针,为什么→不知道还有液体,
没找到,为什么→按照操作规程该有巡视卡,如果没有为什
么?如果有,为什么还拔错?→是护士不想写还是不知道要 写?我们有流程吗?护士都会吗?结果是我们修订完善我们
护理不良事件的防范对策
5、如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才 能执行,不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习,包括带教 的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。
8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
护理工作环环相扣! 护理安全人人有责! 任何阶段、任何护理人员都是关键! 任何不良事件都是可以预防的!
已过有效期,立即按规范封存液体,追加服务补救,患者
无不良后果发生。
---使用过期药物
10:55开始输液,11:50输入约320ML液体,突发胸闷气急 明显,舌下含服硝酸甘油片1片,速尿针20mg等处理约半小时后症 状缓解。
---输液过快
17:00患者静滴加左氧佛沙星后,护士直接接上川芎嗪针,导致 输液管中发生了白色絮状沉淀。
护理不良事件发生的主要原因
评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误
培训不到位
违规操作 能力不足 个人自律
其他因素
护理不良事件发生特点分析
不良事件相关护士46.27%的护龄在5年以内,且资历
也较低(52.54%职称为护士)护士的评估和沟通能力 会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中,护士评估不全面,遗漏一些有价值的 护理资料,形成护理安全隐患。
的流程,并且人人都会,都按规范的去做。

护理质量安全PPT课件

护理质量安全PPT课件
❖ 主管医护人员立即报告上级医护人员参加抢救或其他相关处理,同时 报告科主任和护士长;
❖ 科主任或护士长接报后立即组织、指挥相关处理工作,同时报告质量 监控科、医务科、护理部、院值班和主管院领导
❖ 重大事件的报告时限不超过6小时, 当事科室应在6小时内填报《不良 事件报告表》,与诊疗行为有关的需同时报告医务科或护理部。抢救 时可先口头报告,但需在24小时内补交《不良事件报告表》。
20
不良事件定义及分级
❖ 定义:是指在疾病医疗过程中是因护理活动而非 疾病本身造成的病人机体与功能损害。广义的不 良事件按事件的严重程度。
❖ 一级:警告事件 ---- 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性

功能丧失。
❖ 二级:不良事件 ---- 在疾病医疗过程中是因诊疗、护理活动而非疾病本身造
17
医疗行业风险的成因
个体差异 诊疗因素 科学技术和客观条件限制 医疗是高技术、高风险行业
18
发生不良事件怎么办?
一般不良事件报告及流程
报告
及时
❖ 当事者/知情者-------护士长、主管医护人员或值班--------
❖ 补救措施---最--小--损-害----安抚好病--------处理好相关事宜。
3
一般消毒隔离 护理安全管理 消毒灭菌药品 护理缺陷管理 术前患者访视 护理文件管理 护理病历讨论
核心制度是护理工作质量和安全的重要保证
6
十四项护理有关制度(旧版)
❖ 1、岗位责任制 ❖ 2、交接班制度 ❖ 3、查对制度 ❖ 4、护理工作制度(分级护理) ❖ 5、抢救工作制度 ❖ 6、消毒隔离制度 ❖ 7、差错事故管理制度 ❖ 8、医疗文件管理制度 ❖ 9、物品、药品、器材管理制度 ❖ 10、饮食管理制度 ❖ 11、病员管理制度 ❖ 12、健康教育宣教制度 ❖ 13、陪伴探视制度 ❖ 14、病人入院、出院制度

护理安全与质量控制PPT课件

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6 严格执行手卫生,落实医院 感染控制的基本要求
1.医务人员在以下6种情况下必须洗手或进 行手消毒:接触病人前后;摘除手套后; 进行侵入性操作前;接触病人体液、排泄 物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料 后;从病人脏的身体部位转到干 净的部位;直接接触、接近病人 的无生命物体(包括医疗器械) 后。
6 严格执行手卫生,落实医院 感染控制的基本要求
护理安全质量控制
护理安全质量管理的三级网络组成: 个体质量控制 科室质量控制 院级及机关职能部门的质量控制
巴莱多定律(二八定律)
19世纪末20世纪初意大利经济学家巴莱多 观察英国人的财富和收益模式所得出的结 论,他认为,在任何一组事件中,最重要 的只占其中的一小部分, 约20%,其余80%尽管 是多数,却是次要的,因 此又称二八定律。
类别6:事件/失误造成暂时性损伤,而 且需要住院或延长住院; 类别7:事件/失误促发某种永久性的损 伤; 类别8:事件/失误危及生命,必须进行 抢救; 类别9:事件/失误导致非预期性死亡 未知类别:在完成事件报告时,其严重 程度尚未编码,结果待定。
护理安全质量控制
护理安全质量管理包括: 基础质量管理 环节质量管理 终末质量管理
不安全隐患评估
医院管理因素: 1、制度不健全或松弛,无章可循或有章不 循。 2、组织管理不严,缺乏逐级管理、监督、 检查、指导。缺乏环节控制。 3、操作规程不明确、不统一、不完 善或不严格执行。 4、护理人力资源不足。 5、护理人员培训不够,护理管理者 安全管理经验缺失。
不安全隐患评估
护理人员自身因素: 1、脱岗、惰岗、玩忽职守、自我质控能力 低下。 2、服务态度不好,对患者的呼叫无反应。 3、协作能力不强。 4、业务水平低,三基不扎实使 护理工作中存在隐患。

护理质量与安全管理ppt课件

护理质量与安全管理ppt课件
强化护理安全文化建设
通过加强护理安全教育,提高护理人员的 安全意识,可以减少医疗事故的发生。据 世界卫生组织(WHO)统计,实施安全文
化教育的医疗机构,医疗事故率下降了 40%
优化护理流程管理
通过引入先进的护理流程管理系统,如电 子病历系统,可以有效减少护理错误,提 高护理质量。根据英国国家卫生服务体系 (NHS)的数据,使用电子病历系统的医 疗机构,护理错误率下降了30%
实施护理质量持续改进措施
护士素质
Nurse quality
定期培训
Regular training
考核
check
专业技能
Professional Skills
持续改进护理质量, 提升病患满意度。
服务水平
service level
护理质量持续改进措施
Measunt of nursing quality
Logo/Company
护理质量提升策略 与安全管理实践。
Nursing quality improvement strategies and safety management practices.
汇报人:XXX
202X.XX.XX
目录
01
护理质量评估与监测
02
护理人员培训与发展
03
患者安全与风险管理
引入远程监控技术
远程监控技术的应用,可以提高护理服务的安全性。 据统计,引入远程监控技术后,护理事故发生率下降
了30%,护理服务质量得到了显著提升
提升护理服务的质量和效率
提高护士素质 通过定期培训和考核,提升护士的专业技能和服务水平,如美国国家护士协会 (ANA)数据显示,实施专业发展计划的医院,护理质量提高了20% 优化护理流程 通过改进护理流程,减少不必要的工作环节,提高工作效率,如英国国家卫生服务体 系(NHS)数据显示,实施流程优化的医院,护理效率提高了15% 强化安全管理 通过加强安全管理,降低护理过程中的安全风险,保障患者安全,如澳大利亚医疗安 全委员会(Australian Health Safety Commission)数据显示,实施安全管理的医 院,护理事故率下降了10%

护理质量与 安全管理PPT课件

护理质量与 安全管理PPT课件
护理质量与安全管理
泌尿外科
2019/12/4
1
目 录
2019/12/4
Contents
01 新护士带教 02 常见护理安全隐患 03 防范措施
2
护理质量是指护理人员为病人提供护理技术和生活服 务的过程和效果,以及满足服务对象需要的程度。护理质 量不是以物质形态反映其效果及程度,而是通过在护理服 务的实际过程和结果中表现出来的。
2019/12/4
4
护士长做好新护士的临床带教管理工作
了解护士的基本情况并做好科室介绍
做好带教老师的选择
制定带教计划
加强新护士及带教老师的考核
带教老师做好新护士的临床带教实际工作
法制化
制度化
规范化
程序化
模式化
重点化 互动化源自 合作化 个性化 2019/12/4
护理安全是指在实施护理的全过程中,患者不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。新形势下,保证护理管 理质量,提高护理的安全性,是重中之重。分析和总结我 科护理工作中常见的安全隐患,有针对性的进行预防,是 有效保证护理安全及提高护理质量的一个永久性课题。
作为护士,要有高度的同情心、更多的爱心和良好的沟通 艺术,积极与患者及家属沟通交流,对患者提出的疑问要耐心、 细心地给予解释说明,对患者过激的语言行为应给予体谅安慰, 以实际行动感召患者,增进患者及家属对我们的理解与信任, 提高满意度,杜绝护理纠纷。
总之,护理安全工作的好坏直接关系着护理效果的安全。 护理工作的每一个环节都至关重要,护士必须提高护理安全意 识,严格执行规章制度和操作规程,提高自身业务水平,加强 护患沟通,加强防范,做到自我保护和安全护理。

护理质量与安全管理会议 PPT课件

护理质量与安全管理会议  PPT课件

问题1:患者对护士健康指导满意度低
• 原因分析 • 环境因素: (1)医院环境:整体满意度低;人员配置不足; (2)工作环境:家属多,不能每个都宣教到;患者 不理解什么是入院宣教;未做入院需求调查;
问题1:患者对护士健康指导满意度低
• 原因分析 • 管理因素: (1)思想认识:管理者认为是常规工作;护士长抓 的不严;护士长每日工作多;护士长未关注重点 时段;
问题1:患者对护士健康指导满意度低
• 改进措施:
• 3.科室完善专科健康教育内容,逐步落实个 性化指导。 • 4.护士长培训:通过理论授课、“影子”实 践、老幼搭配等形式,不断提高护士长管 理水平。
问题1:患者对护士健康指导满意度低
• 改进措施
• 5.护士长加强监督、培训与管理: (1)应用管理工具在临床工作中的应用:依据数据 分析,明确需要改进的重点问题;针对重点问题 全科护士头脑风暴,群策群力,改进工作; (2)通过巡视病房、问卷调查等形式,掌握护士健 康指导落实效果; (3)现场考核,督导健康指导效果; (4)示例教育,尤其是反面示例,警示护士知道不 做健康指导、健康指导不到位的后果;
(2)管理方法因素:未与绩效相结合;未细化评价 标准;护士长未掌握宣教结果;督导、评价方法 及重点需调整;未能明确人员职责;护士长未加 强督导;
问题1:患者对护士健康指导满意度低
• 原因分析 • 设备因素:护士使用材料不方便
问题1:患者对护士健康指导满意度低

• • • •
分析结果
宣教方法欠佳 护士业务水平低 培训效果不佳 护士长督导不到位 护士服务意识差
问题2:护士测量生命体征时不数脉搏
• 原因分析:
• • • • • • • • 护士服务意识差; 护士服务不规范; 护士操作时不与患者沟通; 护士急于赶时间工作; 护士不尊重病人; 数脉搏时间短; 使用血氧仪数脉搏,患者不知道是在数脉搏; 传帮带不规范。

护理质量与安全管理ppt课件

护理质量与安全管理ppt课件
当前,护理质量与安全管理面临着诸多挑战,如患者需求多样化、医护人员工作压力大、 医疗资源紧张等。为了应对这些挑战,医疗机构需要不断完善护理质量与安全管理体系, 提高医护人员的专业素养和责任意识。
护理质量与安全管理的实践经验
在实践中,一些医疗机构已经取得了显著的成果。他们通过制定科学的管理制度、加强医 护人员的培训和教育、实施严格的监管措施等手段,有效地提高了护理质量和安全水平。 这些实践经验可以为其他医疗机构提供有益的借鉴。
护理效果
评估护理服务对患者健康状况的影响,包括患者的病情状况、生活质 量、康复情况等方面的改良程度。
安全性
评估护理服务的安全性和可靠性,包括护理差错、并发症、感染等方 面的产生率和控制情况。
规范性
评估护理服务是否符合国家法律法规、技术规范和操作规程的要求, 包括护理文件的书写、护理操作的执行等方面的规范程度。
提高护理质量与安全管理的建议和策略
加能人才培养
通过多种途径加强护理 人才培养,提高护理人 员的专业素养和服务能
力。
完善管理体制
建立健全的护理管理体 制和机制,加强监督和 管理,保证护理服务的
质量和安全。
推动技术创新
积极推广和应用新技术 、新方法,提高护理服 务的科技含量和创新能
力。
加强团队协作
加强跨学科协作,形成 高效的护理团队,提高
不断发现和改进护理服务中的问题,持续 优化护理质量管理体系,提高护理服务的 效果和效益。
03 护理安全管理
护理安全的概念
01
护理安全是指在护理工作中,确 保患者获得身心安全,减少或避 免护理过程中的错误、缺陷和纠 纷。
02
护理安全是护理工作的基本要求 ,是提高护理质量的重要保证。

医院护理质量管理与安全PPT课件

医院护理质量管理与安全PPT课件

说话轻
四轻
走路轻 开门开窗轻
操作轻
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7
病区陈设
办公用品、仪器做到四固定:
固定房间 固定位置 固定数量 专人管理
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8
床头标志清楚,床头卡正确 级别护理标识清楚
床旁桌,床旁椅,病床各成一条线 床头,床下,窗台不放杂物 窗帘悬挂整洁,无破损
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9
病区卫生
2
工作人员着 装符合要求, 上班佩戴胸 牌
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12
病情观察
分级护理符合标准,护理级别 与病情、诊断、病历相符,有
专人负责,护理记录规范
床头交接班,内容包括病情、
治疗、护理、皮肤、睡眠、饮 食、心理等
病情观察
随时观察T、P、R、BP及病情 和心理变化
定时巡视,及时发现护理问题, 及时沟通处理
抢救药品保证基数,标签清晰、用后及时补充, 抢救器械完好率100%,一般不外借。
能正确精使选p用pt课管件道最新氧气及吸引装置
17
消毒隔离
严格执行各项无菌技术操作规程
治疗室及治疗室物品按要求清洁消毒
血压计、听诊器、体温计等诊疗器具用后消毒
医疗废物按要求进行处置,并记录
使用中的消毒液、紫外线灯管定期进行监测,并 记录 无菌物品与非无菌物品分开放置,使用中的各种 一次性医疗用品、消毒液、包类均在有效期
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消毒隔离 检查内容
18
差错事故
1、建立护理差错登记本,记录差错发生原因、 后果及分析处理结果
2、对发生的差错及时组织讨论,分析原因,制定 防范与改进措施
3、一般差错每月填报一次交护理部,严重差错 及时上报

护理质量分析 PPT课件

护理质量分析 PPT课件
治疗错误事件, 3, 8%
.
12
涉及10个临床科室
19% 14%
16% 11%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
8%
8% 8% 8%
5% 3%
.
内一科 外一科 内二科 五官科 内三科 外三科 外二科 儿科 ICU 妇产科
13
发生不良事件的主要原因
1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制 度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在用药查对不严,如进行治疗时 未严格做到“三查八对”,不查有效期,或核对 患者方式不正确,导致用药错误或者标本采集错 误。
如果不是,究竟谁对质量负责?
.
8
讨论主题之一:护理不良事件
为什么 会做错?
发生频率? 危险程度?
是不是需要 采取措施? 如果是, 如何去做?
缺陷及错误的上报分析及改进系统, 评估其确实改善执行情形及持续性。 及时检讨工作流程与制度有效性。
.
9
分析我院病区护理缺陷、护理不良事件或差错事 件的根本原因?
.
11
一季度共上报护理不良事件37例
诊疗记录事件, 1, 3%
医疗检查事件, 7, 19%
其他事件, 3, 8% 导管操作事件, 9, 24%
导管操作事件 药物调剂分发错误事件 治疗错误事件 方法/技术错误事件 医疗检查事件 诊疗记录事件 其他事件
方法/技术错误事件, 9, 24%
药物调剂分发错误事 件, 5, 14%
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程
,使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识,培养良
好的慎独精神。自觉履行岗位职责,护理人员不能因为
工作繁忙而忽略必须的查对环节。

护理质量与护理安全管理工作总结PPT

护理质量与护理安全管理工作总结PPT
目前护理质量评价标准尚不完善,缺乏统一、科学的评价 标准,不利于护理质量的持续改进。
未来发展趋势预测
01 02
智能化护理
随着人工智能技术的发展,未来护理行业将更加注重智能化护理,如利 用机器人辅助护理、智能床垫监测患者生命体征等,提高护理效率和质 量。
个性化护理
随着医疗模式的转变,患者需求更加多样化,未来护理将更加注重个性 化护理,根据患者的不同需求和特点,制定针对性的护理计划。
根据护理人员的专业需求和职业规划,提供个性化的专业培训和 进修机会。
学术交流与合作
加强与其他医疗机构和学术组织的交流与合作,为护理人员提供 更多的学术交流和职业发展平台。
05
合作与沟通工作总结
与其他部门的合作与沟通
跨部门协作机制建立
积极与其他医疗部门建立协作机制,确保患者从入院到出院全过程 的顺畅进行。
护理质量监控
监控机制
建立完善的护理质量监控机制, 包括定期巡查、专项检查、不良
事件报告等。
数据分析
对监控数据进行统计和分析,找出 护理工作中的薄弱环节和潜在风险 。
风险预警
根据数据分析结果,对可能出现的 风险进行预警,并采取相应的防范 措施。
03
护理安全管理工作总结
护理安全风险评估
风险评估体系建立
护理安全管理
包括患者安全文化建设、护理风险评 估与防范、不良事件报告与处理等方 面的工作。
02
护理质量管理工作总结
护理质量评估
01
02
03
评估标准
根据医院和科室的护理质 量标准,对护理人员的专 业技能、服务态度、沟通 能力等方面进行评估。
评估方法
采用定期考核、满意度调 查、不良事件分析等多种 方法对护理质量进行评估 。
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9
护理不良事件发生的主要原因
❖ 评估不足 ❖ 沟通不良 ❖ 疾病因素 ❖ 管理不当 ❖ 培训不到位 ❖ 违规操作 ❖ 能力不足 ❖ 个人自律
❖ 服务不一致 ❖ 环境因素 ❖ 设施设备缺陷 ❖ 医嘱错误 ❖ 其他因素
10
护理不良事件发生特点分析
❖ 不良事件相关护士46.27%的护龄在5年以内,且资历 也较低(52.54%职称为护士)护士的评估和沟通能力 会直接影响患者整体护理质量。
7
护理不良事件概念
护理不良事件:因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度,给病人未造成 伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发 或未引发投诉纠纷的事件。
8
常见护理不良事件的分类
❖ 管路滑脱 ❖ 压疮 ❖ 跌倒 ❖ 输液相关事件 ❖ 给药错误 ❖ 坠床
❖ 分娩意外 ❖ 识别错误 ❖ 患者自杀 ❖ 烫伤 ❖ 其他
❖ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规 和三查七对制度。
12
v 海恩法则:是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布 斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。 海恩法则指出: 每一起严重事故的背后,必然有29 次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
v 海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的 结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操
You Know, The More Powerful You Will Be
17
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师:XXXXXX
XX年XX月XX日
18
---使用过期药物
4
v 10:55开始输液,11:50输入约320ML液体,突发胸闷气急 明显,舌下含服硝酸甘油片1片,速尿针20mg等处理约半小时后症 状缓解。
---输液过快
v 17:00患者静滴加左氧佛沙星后,护士直接接上川芎嗪针,导致 输液管中发生了白色絮状沉淀。
---配伍禁忌
5
v 护士误将75%酒精当作纯化水用于7床患者的氧气湿化,约1小时 后患者出现面色潮红如酒醉貌,经检查闻到酒精味,立即更换雾化管 道,酒精换为纯化水,报告医生,于静滴林格氏液500ml加地塞米松 5mg,vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
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根本问题分析法: v 问题:发生了什么事? v 原因:事情为什么会这样发生?多问几个为什么。 v 措施:如何可预防再次发生类似事件? v 输液事件:液体未滴完拔了针,为什么→不知道还有液体,
没找到,为什么→按照操作规程该有巡视卡,如果没有为什 么?如果有,为什么还拔错?→是护士不想写还是不知道要 写?我们有流程吗?护士都会吗?结果是我们修订完善我们 的流程,并且人人都会,都按规范的去做。
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护理不良事件的防范对策
❖ 1、加强培训与教育。 ❖ 2、护士树立护理不良事件的防范意识 ❖ 3、护士要有一丝不苟的工作态度,严格执行各
项操作规程和三查七对制度。 ❖ 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效
性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告 知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人 压力性溃疡告知书Braden评分表等)
----给药内容错误
2
v 中班抄输液卡时,将26床的速尿时间误抄为9:00、15:00 ,其正确时间为12:00、20:00,因此次日提前静脉注射了速 尿。
---给药时间错误
v 医嘱开出11床苯海拉明针每晚一次肌注,当班护士审核后, 未及时打印在执行单上,当时考虑只有一条医嘱,一会核对 即可,次日白班发现多出一只苯海拉明,漏执行用药一天。
❖ 在临床实践中,护士评估不全面,遗漏一些有价值的 护理资料,形成护理安全隐患。
❖ 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。
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护理不良事件发生特点分析
❖ 带教老师未真正做到放手不放眼,带教不到位,平 时对实习生考核不够。
❖ 实习生工作被动性太强,缺乏主动意识,没有严格 执行操作规程和三查七对制度。
---误用外用制剂
6
给药差错的现状
v 在国内,调查发现,药物治疗失误占护理差错的78%。给药差错 中有27.3%未及时上报。
v 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害,或是没有导 致严重的后果,没有严重到需要去报告。例如,护士发现给药忘 记或遗漏了,之后再给予,他们认为错误已被弥补,不是差错了 ,静脉给药速度过快、过慢,护士认为不值得报告。
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护理不良事件的防范对策
❖ 5、如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才 能执行,不要主观臆断。
❖ 6、加强自身业务与能力的培养与学习,包括带教 的方式、方法。
❖ 7、加强带教老师的工作责任心。 ❖ 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
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写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
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发生在我们身边的事
v 1、12床患者医嘱NS100ml+奥西康静脉滴注,护士认为22床 加好的也是此药,结果误输入22床的NS100ml+泮托拉唑。
v 2、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室 备用药中取用。下午中班护士领药后,发现氯化钾1支,而葡 萄糖酸钙少1支,当天并无病人使用葡萄糖酸钙,空安瓶已被 勤工收走无法取证,病人无任何不良反应,当事人对事件不能 期液体放了两份,第一瓶已挂了,下午第二瓶接上去后 ,十分钟后发现已经接过了,液体换下来换了液体接上去 ,未核对。
---多给药
v 患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护 士共同执行,前夜班护士核对次日的长期液体,次日中班 加药,接液体由护士跟实习生操作,诸环节均未发现药物 已过有效期,立即按规范封存液体,追加服务补救,患者 无不良后果发生。
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