AL型系统性淀粉样变性诊治
AL型肾淀粉样变的临床病理特点和治疗进展
白）２］ ［３。 －
例（ １３ ， ／ ９ ） １． ％ ２ １４ 患者用免疫组化的方法不能 明确 ２
分型。
３ Ｌ型 肾淀粉 样 变 中 Ａ ． 比例 ： ．Ａ Ｌ入 占全 部 Ａ Ｌ型 肾淀粉样 变性 的 ８ ．％ （４ ／７ ） 为绝 大 多数。 ７ １ １８ １０ ， ４ ．肾淀 粉样 变 性病 的组织 病理 学特 点 与临床表 现 密切相 关 ：１ 肾小球 淀粉样 变 沉积程 度 重 的患 者 临床 （） 蛋 白尿 水平 和发 生 肾功 能 不全 的 比例 高 。 （ ） ２ 肾血 管 淀 粉样 变沉 积程度 重 的患 者 发 生心 脏 和肝 脏 受 累 的 比 例 高 。（ ） ３ 肾小 球 同时有 免疫 复合 物 沉积 的 患者 尿 蛋
Ａ． ＬＫ较 Ａ ． Ｌ入肾血 管淀 粉 样 变 物质 沉 积度 及 晚期 的病
状 腺 素蛋 白、 载脂 蛋 白 Ａ ／ 、 菌 酶 等 ） １２ 溶 。每 种 类 型所
占比例 各 国报道 差异 甚大 ， 如美 国报 道 Ａ 肾淀 粉样 变 Ｌ 占全部 肾淀 粉 样 变 的 ８ ％ ， 土 耳 其 Ａ 型 肾淀 粉 样 ６ 而 Ａ 变则 占全部 的 ９ ％ ［ １ 中 国既往 无 大 宗 的 肾淀 粉 样 １ ３ 。 ４
姚英 章友 康 王素 霞
淀粉 样 变性 （ｍｙ ｉｏｉ） 一种全 身 性疾 病 ， 临 ａ ｌｄｓ 是 ｏ ｓ 其 床表 现和 病理 改 变是淀 粉样 物 质 沉 积于 全 身不 同脏器
所致 。 肾脏是 淀 粉 样 变 性 病 最 常 受 累 的器 官之 一 ， 它
原发性轻链型(AL)淀粉样变性的诊断及治疗
阳性率 60% 70% 50% > 90%
淀粉样变性类型多样:刚果红染色+不够
类型
AL AA SSA ATTR AFib AApoA1
透析相关
前体物
轻链 SAA TTR mTTR Fbg 链 ApoA1 2MG
来源
浆细胞 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏/小肠
-
治疗
化疗R (57%)
AL (43%)
SPEP/IFE/U-IFE+ n=76
AL n=56
ATTR n=20
FLCR+ n=61
AL n=53
ATTR n=8
Maleszewski JJ. Cardiovasc Pathol, 2013; 22: 189-94.
组织内淀粉样变性蛋白的鉴定方法
免疫组化法/免疫荧光法 (IHC) 免疫电镜荧光法 已知突变基因的DNA测序 质谱法
微量蛋白提取
LMD/MS法的优势
福尔马林固定后的石蜡包埋组织-常规切片-染色 ➢ 回顾性分析 ➢ 会诊分析 ➢ 无需新鲜组织冻存
显微切割 ➢ 显微镜下准确定位出淀粉样变物质沉积区 ➢ 实现病变组织与正常组织准确分离
LMD/MS研究现状
N 1 13 2 41
3 21
4 127
部位 神经 心脏
神经
心脏
左心衰-右心衰-全心衰 EKG：肢导低电压 UCG：心肌肥厚;活动僵硬;毛玻璃样回声;EF下降 MRI：心肌肥厚; 舒张功能减低; 心肌延迟强化 监测指标：cTnI; pro-NT-BNP; EF; LVSD
肝脏&GIT
肝区不适 肝脏弥漫性增大；强化减弱 ALP, r-GT, Tbil/Dbil
质谱蛋白质组学方法
达雷妥尤单抗治疗复发难治性系统性轻链型淀粉样变性的疗效和安全性观察
AL淀粉样变性心肌病诊治进展
·述评·AL 淀粉样变性心肌病诊治进展冯世栋 王妍 张明 孙世仁【摘要】 免疫球蛋白轻链（AL ）淀粉样变性心肌病是由AL 异常折叠形成淀粉样蛋白沉积于心脏，造成心脏结构异常和功能下降。
AL 淀粉样变性心肌病是淀粉样变性心肌病最主要的亚型，其起病隐匿、临床表现多样、易误诊漏诊、导致诊治延迟，患者错失最佳治疗时机、病死率高，受到临床广泛关注。
随着现有医疗诊断技术的不断进步，其早期诊断率明显提高，早期诊治可明显改善患者预后，提高患者生存质量，降低病死率。
该文将在临床表现、影像学检查、实验室检查、组织特殊病理检查、系统化治疗多个方面概述AL 淀粉样变性心肌病诊治进展，旨在提高AL 淀粉样变性心肌病的诊治水平。
【关键词】 淀粉样变性；心肌病；诊断；治疗Research progress on diagnosis and treatment of immunoglobulin light -chain (AL ) cardiac amyloi -dosis Feng Shidong， Wang Yan， Zhang Ming， Sun Shiren. Department of Nephology， Xijing Hospital， Air Force Medical University， Xi’an 710032， ChinaCorresponding author， Sun Shiren， E -mail：ningsun@ fmmu. edu. cn【Abstract 】 Immunoglobulin light -chain （AL ） cardiac amyloidosis is a protein misfolding disease inwhich AL misfording forms amyloid proteins deposited in the heart ， leading to cardiac structural abnormality and functional decline. AL cardiac amyloidosis is the most common subtype of cardiac amyloidosis. The onset of cardiac amyloidosis is obscure with diverse clinical manifestations ， resulting in a high misdiagnosis rate and missed diagnosis rate. Delayed diagnosis and treatment can cause a high mortality rate ， which captivates widespread attention from clinicians. As the existing diagnostic and therapeutic techniques persistently advance ， the early diagnostic rate has been signi fi cantly enhanced. Early diagnosis and treatment can considerably improve the clinical prognosis and quality of life and lower the mortality rate of patients withcardiac amyloidosis. In this review ， the research progress on the diagnosis and treatment of AL cardiac amyloidosis were systemically summarized from the perspectives of clinical manifestations ， imaging ， laboratory and histopathological examinations ， aiming to elevate the diagnosis and treatment of AL cardiac amyloidosis.【Key words 】 Amyloidosis ；Cardiomyopathy ；Diagnosis ；TreatmentDOI：10. 3969/j. issn. 0253-9802. 2019. 08. 001基金项目：国家自然科学基金（81600562）作者单位：710032 西安，空军军医大学西京医院肾脏内科通信作者，孙世仁，E -mail ：ningsun@ fmmu. edu. cn通信作者简介：孙世仁，空军军医大学西京医院肾脏内科主任，学科带头人，主任医师，博士研究生导师，美国梅奥医学中心访问学者。
系统性淀粉样变性的超微病理诊断
文 章 编 号 ：０ ０ ６ ８ （ ０ １ ０ －５ ７０ １ ０ －２ １ ２ １ ） ６０ ５ －４
系统性 淀粉样变 性 的超微病理诊断
徐 缓 ，雷 松
（ 四川 大 学华 西 医院病理 科 ， 川 成 都 ６ ０ ４ ） 四 １０ １
摘 要 ：目的 ： 用 光镜 （ Ｍ） 透射 电镜 （ Ｅ 观 察 不 同部 位 淀 粉 样 物质 的 沉 积 及 超 微 结 构 特 点 ， 系统 性 淀 粉 应 Ｌ 及 Ｔ Ｍ） 为
胞 基 膜 下 ， 阳性 率 分 别 为 ９ ． ％ （ ９ ２ ） ６ ． ％ （ ４ ２ ） ４ ． ％ （ ／ １ 。 结 论 ： 其 ０５ １／ １ 、６ ７ １／ １ 和 ２ ９ ９ ２ ） 电镜 超 微 病 理 观 察 可 以 对 系
统 性 淀粉 样 变 性提 供 可 靠 的 诊 断 依 据 ， 肾脏 活 检 的 阳性 率 最 高 ， 难 于进 行 肾脏 活 检 的病 例 可 采 用 较 安 全 的腹 壁 对
脂 肪 或 直肠 粘 膜 活 检 。
关 键 词 ：系统 性 淀 粉 样 变性 ； 微 病 理 诊 断 ； 超 肾脏 ； 壁 脂 肪 ； 腹 直肠 粘膜
中 图分 类 号 ： ５ ７ Ｒ ９ ．２ Ｒ ４ ． ； ３ ６ ；４ ６ ８ Ｑ ３ 文 献 标 识 码 ：Ａ
淀 粉样 变性 （ｍｙ ｉｏｉ）是一 组 由蛋 白质形 成 ａ ｌ ｄｓ ｏ ｓ 的 异 常纤维 结构 沉 积 于 细胞 之 间 ， 成组 织 器 官 结 造 构 与功 能 改 变 而 引起 相 应 临 床 表 现 的疾 病 。 其 中
［ Ｍａｉ ，Ｓｒｅ ．Ｓｒｃ ｒ ｏ ａ ｙ ｉ ｂｉ ６］ ｋｎＯ Ｓ ｅｐｌＬ Ｃ ｔ ｔ ｅ ｆ ｍ ｌ ｄｆ ｒｓ ｌ ｕｕｓ ｒ ｏ ｉ ｌ
系统性淀粉样变性
第二十一章系统性淀粉样变性分型临床表现病理诊断与鉴别诊断病因与发病机理治疗系统性淀粉样变性（systemic amyloidosis）是由于淀粉样蛋白（amyloid）在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和器官功能的疾病。
Picken等给出的本病最新定义是：淀粉样变性是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征[1]。
由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。
常见受累器官有肝、肾、神经、心脏、胃肠道等，受累组织则以皮肤、舌、淋巴结等较常见。
全身所有组织和器官均可受累，但不一定有临床表现。
【分型】系统性淀粉样变有遗传性和后天性（或称继发性）；也可分为原发性和继发性；根据淀粉样蛋白沉积的部位可分为系统性与局限性。
临床上多采取根据沉积的淀粉样蛋白的种类而把系统性淀粉样变分为下列5型[2]：一、浆细胞恶液质浆细胞恶液质是由癌前或癌性浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白所致，可以是完整的免疫球蛋白，以IgG多见，也可以是免疫球蛋白的K（Kappa）和L（Lambda）轻链，统称之为本-周蛋白（Bence-Jone protein）。
此型又可称为系统性轻链淀粉样变性（AL型）。
慢性高雪（Gaucher）病合并AL系统性淀粉样变性为极少见的病例[3]。
二、继发性淀粉样变此型是由于肝脏对炎症反应所产生的一种淀粉样蛋白A（或称血清淀粉样蛋白）的沉积，故又可称为淀粉蛋白A（AA）系统性淀粉样变。
因为它可继发于多种疾病，故又称继发性淀粉样变。
常见的原发性疾病有慢性类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、炎症性肠病、家族性地中海热（呈家族性发病）、慢性结核病、化脓性骨髓炎、脓胸和“湿性”支气管扩张症等。
三、家族性淀粉样变因其呈家族性发病，故而得名。
与遗传有关，为常染色体显性遗传。
沉积的淀粉样蛋白是由于一些蛋白质基因突变而产生的突变的蛋白质，形成淀粉样蛋白小纤维沉积于组织间隙中而致淀粉样变。
电镜诊断系统性淀粉样变性1例
电镜诊断系统性淀粉样变性1例发表时间：2014-07-04T10:14:25.717Z 来源：《中外健康文摘》2013年第52期供稿作者：张渝王冲宁[导读] 系统性淀粉样变性是一种少见的累及多器官的全身性疾病，早期诊断困难，预后恶劣。
张渝王冲宁（云南省泸西县人民医院肾内科 652499）【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）52-0075-02系统性淀粉样变性是一种少见的累及多器官的全身性疾病，早期诊断困难，预后恶劣。
电镜在淀粉样变性的诊断中的价值常被低估，现将我院使用电镜确诊淀粉样变性1例介绍如下。
病例资料患者，女性，65岁，因“发现肾功不全4+年，加重伴恶心、呕吐4+月”入院。
4年前，患者无明显诱因出现双侧腰痛，无放射痛，无发热、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。
当地医院检查发现蛋白尿，具体不详，IgA﹥8000mg/l。
患者拒绝肾穿刺检查等治疗，在当地一直坚持服中药治疗，配方不详。
多次复查，血肌酐逐渐由80umol/L上升至200umol/l，尿检仍示蛋白尿。
4月前出现恶心、呕吐、纳差，伴腰部酸痛，无发热、咳嗽、尿量减少等。
至我院就诊，生化：TP45.1g/l，ALB 21.1g/l，BUN 11.53mmol/l，血肌酐221.8umol/l，尿常规蛋白（3+）、隐血（4+）。
外院住院治疗3月（具体治疗不详），无明显好转，为进一步治疗收住我院治疗。
起病以来，患者精神、食欲差，时常便秘，小便无明显变化，体重减轻（不详）。
否认夜尿增多、关节痛、皮疹、光过敏及心累气紧等。
发病以来曾因体位改变晕厥两次，平卧休息后改善。
体格检查：T：36.9℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：125/ 65mmHg。
神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
舌体、甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，A2>P2，未闻及异常心音和病理性杂音。
Dara-BCD方案治疗复发难治性AL型淀粉样变1例并文献复习
Dara-BCD方案治疗复发难治性AL型淀粉样变1例并文献复习[摘要]目的探讨Dara-BCD方案治疗复发难治性AL型淀粉样变的疗效。
方法回顾性分析宿州市第一人民医院例复发难治性AL型淀粉样变使用Dara-BCD方案诊疗经过。
结果治疗后患者血清学指标较入院时有明显改善，已恢复至正常范围内。
结论 Dara-BCD方案治疗复发难治性AL型淀粉样变疗效显著，虽然远期疗效不明，但Dara单抗的使用仍建议不必多发性骨髓瘤（MM）。
[关键词]Dara-BCD方案； AL淀粉样变性；疗效AL型淀粉样变性，即免疫球蛋白轻链型淀粉样变性，是由单克隆浆细胞产生的游离轻链（κ链和λ链，其中以λ链较常见）异常折叠，形成的类似淀粉样的物质沉积在患者的心、肾、肝、皮肤、软组织中，导致组织或器官中出现功能障碍[1]。
AL型淀粉样变性发病率低、诊断较困难，且初诊时多数患者肾脏受累最明显，故易被误诊为原发性肾病综合征[2]。
该病治疗效果常以治疗前后血液中单特异性游离轻链κ链和λ链指标及κ/λ比值的变化来评估。
本文就1例复发难治性AL型淀粉样变患者，使用Dara-BCD方案（Dara：达累托尤单抗）治疗后取得了显著疗效进行介绍，旨在为AL型淀粉样变性临床治疗提供借鉴。
1病例资料患者，女，70岁，6年前于南京军区总医院经肾脏活检确诊为AL型淀粉样变性（λ链增高为主）。
初始LD方案（来那度胺+地塞米松）治疗3年，后复发，再改用马法兰治疗5.5个月，效果不佳。
2019/09-2020/04入住徐州医科大学附属医院采用BD方案（硼替佐米+地塞米松）治疗2疗程，血清学指标趋于正常，后责任医生建议定期巩固化疗，因疫情等原因，仅在2021/02、2021/07分别巩固1疗程，2021/07巩固治疗期间血清学指标仍较稳定：λ=33.64mg/L，κ=7.21 mg/L，κ/λ= 0.27。
（备注：λ参考值6～20mg/L，κ参考值7～23mg/L，κ/λ参考值0.7～1.6）。
AL型肾淀粉样变性治疗进展
肾淀 粉样变 性在 血液 学… 归 于“ 副蛋 白血症 伴发 的 肾损 害” ， 后者还有冷球蛋 白血症伴发 的肾损害和轻链沉积 症 ； 在组 织学上则属于“ 肾小球 内细胞外基质 中有细纤维结 构沉积 物的 疾病群” 。Ａ Ｌ型肾淀粉 样变性是一种特殊 的类型 ， 包括原 发性 和多发性骨髓瘤 （ Ｍ Ｍ） 伴发 ， 是单 株浆 细胞过 多产生 的单 克隆 免疫球蛋 白轻链或轻链 片段 （ 少数 为重链 蛋 白） 以淀粉样 纤维
综 述 与讲 座 ・
Ａ Ｌ型 肾淀 粉 样 变性 治 疗 进 展
毕礼 明 魏 学礼 陈英 兰 朱冬云 高峻 马 济佩
【 关键词】 Ａ Ｌ 型肾淀粉样变性 ； 治疗 【 中图分类号】 Ｒ ６ ９ ２ 【 文献标识码】 Ａ
【 文章编号】 １ ０ ０ ２ — ７ ３ ８ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ９ — １ ３ ８ ２－ ０ ３
并安全 。
就Ａ Ｌ型肾淀粉样变性的治疗进展作一综述 。
１ 针对 Ａ Ｌ型 淀 粉 样 变 性 的治 疗
１ ． １ 传统 的治疗 方案 Ａ Ｌ型 淀粉样 变性 的传 统治疗 以联 合 化疗为 主 ｌ ３ 】 ， 化疗可减少淀粉样物质 的产生 。常规 化疗有 ＭＰ （ 马法 兰 ＋ 泼 尼松） 方案 、 Ｖ Ａ Ｄ（ 长 春新碱 ＋多柔 比星 ＋地 塞米 松） 方案或 Ｖ Ｂ ＭＣ Ｐ （ 长春新碱 ＋卡氮芥 ＋马法 兰 ＋环磷 酰胺 ＋ 泼尼松 ） 方 案。 自 １ ９ ７ ５年 Ｃ ｏ ｈ ｅ ｎ等首先 应用 Ｍ Ｐ方案 以来 ， 作
2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)
2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版（全文）系统性轻链（AL）型淀粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型，其临床表现多样，诊断治疗困难。
2016年，中国AL型淀粉样变性协作组、东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心组织肾脏科和血液科的专家制定了我国首部《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南》，对规范AL型淀粉样变性的诊治起到了推动作用。
5年来，随着相关检测技术的提高和新药的不断问世，AL型淀粉样变性的诊治也有了很多进展，基于此，中国AL型淀粉样变性协作组联合相关领域专家对AL型淀粉样变性诊断和治疗指南作了更新。
本次指南的意见根据证据的强弱分为推荐（recommend）和建议（suggest）两个级别，推荐的内容临床证据级别较高，也达成了广泛的共识，建议的内容临床证据级别不高，有一定的争议，需要进一步研究来考证。
一、疾病定义以及概况AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于构造器官，造成构造结构破损、器官功能停滞并举行性进展的疾病，首要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。
淀粉样蛋白具有以下特点：光镜下苏木精-XXX（HE）染色呈嗜伊红均质状，过碘酸-雪夫（PAS）染色呈弱阳性或阳性，Masson染色呈嗜亮绿；刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿色双折光；电镜下表现为直径8~14 nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构；X线衍射显微镜下可见β片层结构。
AL型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为8~10例/百万人年，我国还没有确切的病发率数据，从肾活检材料看，约占继发性肾脏病患者的4%。
AL型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性患者比例略高于女性。
AL型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。
2、临床表现建议对有特异性临床表现，或出现两个及以上器官受累临床表现的患者进行AL型淀粉样变性的筛查。
系统淀粉样变诊断标准
系统淀粉样变诊断标准
"系统淀粉样变" 通常指的是淀粉样变性疾病，其中包括一类罕见的遗传性神经变性疾病。
这类疾病包括但不限于淀粉样多神经病（ATTR）、淀粉样多神经病（AFib）等。
这些疾病的特征是体内蛋白质发生异常折叠，形成淀粉样沉积，导致器官和组织损伤。
针对系统淀粉样变性疾病的诊断通常需要综合考虑患者的症状、家族病史、临床检查以及特定的实验室和影像学检查。
一些可能的诊断标准和方法包括：
* 临床症状：
* 包括但不限于神经系统症状（如感觉异常、运动障碍）、消化系统问题、心血管系统问题等。
* 家族病史：
* 由于淀粉样变性疾病通常具有遗传性，家族病史可能是一个重要的诊断线索。
* 生化标志物：
* 通过血液或尿液检测一些生化标志物，如特定的蛋白质或代谢产物，可以提供诊断的线索。
* 组织活检：
* 对可能受影响的组织进行活检，检查淀粉样沉积，是确诊淀粉样变性疾病的关键手段。
* 影像学检查：
* 使用核磁共振成像（MRI）、超声波、心脏核素扫描等技术，观察可能受影响的器官和组织的状况。
* 遗传学检测：
* 进行基因检测，寻找与淀粉样变性疾病相关的遗传突变。
具体的诊断标准和方法可能会因疾病类型而异。
由于这些疾病相对罕见，确诊通常需要由专业医生和医学团队共同进行，并可能涉及多个医学领域的专业知识。
如果你或他人怀疑存在淀粉样变性疾病，建议咨询医生以获取专业的建议和诊断。
(仅供参考)系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南
・标准与规范・表１ 淀粉样变性的主要类型疾病种类前体蛋白（淀粉样蛋白）分布受累组织或器官ＡＬ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白轻链系统性或局限性肾、心脏、胃肠道、肝、脾、神经组织、软组织、甲状腺、肾上腺ＡＨ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白重链系统性或局限性罕见，少数报道病例以肾损害为主ＡＡ型淀粉样变性血清淀粉样Ａ蛋白系统性肾、肝、胃肠道、脾、自主神经系统、甲状腺纤维蛋白原Ａα淀粉样变性（遗传性）突变的纤维蛋白原Ａα链（ＡＦｉｂ）系统性肾、肝、脾、高血压常见，肾损害以肾小球为主载脂蛋白ＡⅠ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅠ系统性肾（间质沉积为主）、肝、心脏、皮肤、喉载脂蛋白ＡⅡ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅡ系统性肾（间质沉积为主）、肝、脾、肺溶菌酶型淀粉样变性（遗传性）突变的溶菌酶突变体（ＡＬｙｓ）系统性肾、肝、脾、胃肠道、淋巴结甲状腺激素结合蛋白淀粉样变性（遗传性）突变的甲状腺激素结合蛋白系统性周围神经系统、心脏、玻璃体浑浊，肾受累不典型芬兰裔淀粉样变性（遗传性）突变的凝溶胶蛋白（ＡＧｅｌ）系统性脑神经、角膜格子样营养不良脑血管淀粉样变性（遗传性）突变的胱抑素Ｃ（ＡＣｙｓ）系统性脑血管为主，亦可见于皮肤、淋巴结、脾、睾丸、下颌下腺和肾上腺皮质老年性系统性淀粉样变性野生型甲状腺转运蛋白系统性心脏、软组织白细胞趋化因子２淀粉样变性白细胞趋化因子２局限性肾ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．４４．００２通信作者：刘志红，２１００１６南京总医院肾脏科国家肾脏疾病临床医学研究中心，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｚｈｉｈｏｎｇ＠ｎｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南中国系统性淀粉样变性协作组 国家肾脏疾病临床医学研究中心 淀粉样变性（ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ）是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病，可累及包括肾、心脏、肝、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体等多种器官及组织。
系统性轻链型淀粉样变性的诊断与治疗
AL淀粉样变性：危险分层及一线治疗
高危患者治疗后1月内能够 达到深层缓解，则患者总 生存也能获得延长
AL淀粉样变性：血液学和器官缓解标准
类别
标准
HR
CR（必须满足以下所有标准）：
•血和尿免疫固定电泳阴性
•血清游离轻链比值正常
AL性淀粉样变性：多系统受累的克隆性浆细胞疾病
• AL型淀粉样变性：小克隆B/浆细胞产生的免疫球蛋白轻链错误折叠并异常沉积。 多数是克隆性浆细胞，少数淋巴浆细胞和边缘区淋巴瘤
系统性淀粉样变性：诊断流程图
有 无
AL淀粉样变性的常见细胞遗传学异常
AL淀粉样变性常用临床分期：基于心脏和肾脏标志物
分期系统
ASCT+BMDex+Dara/BCD+ Ixa/Rel/Dex+pomalidomide
• 因此，评估治疗效果 及判断是否需要改用 二线方案，应该基于 早期血液学评价 （ASCT后3月，或诱 导治疗1-2月）。
• 因为达到器官进展标 准常常提示患者生存 缩短，因此需要尽早 开始挽救治疗
目前仍未解决的问题
ANS，植物神经系统；PNS，周围神经病变受累；ST，软组织；ATTRv，运甲状腺素蛋白淀粉样变；AA，血清淀粉样蛋白A；ApoAI，载脂蛋白AI；ALECT2，白细胞趋化因子2 淀粉样变性。
*经过验证，可用于检测心脏淀粉样变性的骨示踪剂是99m Tc-二膦酰基-丙二羧酸，99m Tc-焦磷酸盐和99m Tc-羟基亚甲基二膦酸盐；+++，≥50％; ++，10％-30％；+，≤10％; -，罕见或未受累。
系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)
系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)淀粉样变性可累及多个器官和组织，因此临床表现多样化。
AL型淀粉样变性常见的表现包括心脏受累表现为心力衰竭、心律失常等；肾脏受累表现为蛋白尿、肾功能减退等；神经系统受累表现为感觉异常、运动障碍等。
同时，患者还可能出现乏力、体重下降、贫血等非特异性症状。
2．实验室检查：1）免疫固定电泳和免疫印迹电泳检测血液和尿液中的单克隆免疫球蛋白，确定其类型和浓度；2）组织病理学检查：组织切片经过刚果红染色和苏木精-伊红染色后，观察淀粉样蛋白的沉积情况和组织结构损伤情况；3）心脏超声、肾脏超声、神经电生理检查等辅助检查。
3．诊断标准：AL型淀粉样变性的诊断标准包括：存在单克隆免疫球蛋白轻链或游离轻链；组织病理学证实淀粉样蛋白沉积；至少一个器官或组织受累表现为功能异常或病理学改变。
同时，排除其他引起相似临床表现和组织学改变的疾病。
诊断应综合临床表现、实验室检查和组织病理学检查结果进行综合分析。
三、治疗原则AL型淀粉样变性治疗的基本原则是：控制克隆细胞增殖，减少淀粉样蛋白的产生和沉积，维持和恢复受累器官的功能。
治疗方案应根据患者的年龄、病情、肝肾功能等因素进行个体化制定。
常用的治疗方法包括化疗、干细胞移植、免疫调节治疗等。
同时，对于不同器官受累的患者，应采取相应的治疗措施，如心脏受累患者应给予洋地黄、利尿剂等药物治疗；肾脏受累患者应控制血压、限制蛋白质摄入等。
治疗过程中应注意监测疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
四、随访和预后评估AL型淀粉样变性是一种病情进展快、预后差的疾病，患者应定期随访，评估疾病进展和治疗效果。
随访内容包括：症状、体征、实验室检查、影像学检查等方面的评估。
同时，应根据患者的临床表现和检查结果，评估患者的预后风险，并及时调整治疗方案。
预后评估指标包括：肝肾功能、心功能、神经系统功能等。
预后较差的患者应加强对症治疗，及时采取有效的治疗措施，提高生存质量和延长生存期。
淀粉样变性---流行病学,诊断与治疗
淀粉样变性的定义
定义
淀粉样变性是由于各种淀粉样前体蛋 白发生聚集，形成高度有序的交叉β片层 状结构的淀粉样纤维，沉积在组织器官引 起的一组异质性疾病群。
根据淀粉样前体蛋白产生和沉积部位， 分为系统性和局灶性淀粉样变性。
分类
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
淀粉样变性的分类
目前已发现30余种淀粉样变性的前体蛋白，依据前体蛋白的类型， 可以将淀粉样变性分为以下几种类型：
异常蛋白沉积所致
如 轻 链 （ AL ） 型 淀 粉 样 变 性和遗传性淀粉样变性
分类
正常蛋白沉积所致如AA源自淀粉样变性和透析 相关性淀粉样变性
与机体老化相关
如老年性系统性淀粉样变 性
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
淀粉样变性的主要类型
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
中华医学杂志2016年第96卷第44期
淀粉样变性的发病机制
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
Nat. Rev. Rheumatol. 6, 417–429 (2010)
2 淀粉样变性的流行病学
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
淀粉样变性的发病率
评估器官和组织 受累范围。
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
系统性淀粉样变性的诊断
Clin Chem Lab Med 2014; 52(11): 1517–1531
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
疑诊淀粉样变性的临床症状
• 非糖尿病肾病综合征； • 不明原因心衰、心电图低电压或正常电压伴左心室肥厚； • MGUS和血轻链比例异常的患者出现NT-proBNP升高和
蛋白尿； • 慢性风湿性疾病出现蛋白尿； • 肝肿大伴碱性磷酸酶升高；脾肿大，外周血涂片见豪焦
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危险分层（ Kumar et al. 2012）
❖ NT-proBNP ≥ 1,800pg/mL计为1分，反之为0分 ❖ 肌钙蛋白T ≥ 0.025ng/mL计为1分，反之为0分 ❖ 差值轻链（疾病相关和无关的血轻链水平的差值，dFLC）≥180mg/L计为1分，反之为0分 ❖ 3个得分相加，总分0-3分对应分期为I-IV期，中位OS分别为94.1、40.3、14和5.8个月
3A期= NT-proBNP≤8500 pg/mL且血压>100 mmHg；
3B期=3A和3C期之外； 3C期=NT-proBNP>8500 pg/mL且血压≤100 mmHg；
1期=均小于；2期=1个高于；3 期=2个高于；4期=均高于
高肌钙蛋白T的100天死亡率为 25%-28%；高NT-proBNP的
BM PC 比例≥ 10%或 CRAB
不愿移植
Mel-Dex 或 CyBorDc
是
否
诱导治疗 2-4 个疗程 b
血液学≥VGPRe
是 观察
否 ≥PR
是
是
否
Mel 200 ASCT
低危 d? 否
继续化疗
图 1.新诊断的 AL 型系统性淀粉样变性患者的非研究性治疗流程 注意：该流程图中的很多建议尚缺乏临床试验支持。a 移植标准见下文。b 若未及时进 行自体外周血造血干细胞移植或有相关临床指征，则给予诱导治疗。c 若 2 个月内血液学 参数的降低不超过 50%，考虑更换方案。d 梅奥 2012 年 AL 型系统性淀粉样变性分期系统 Ⅰ期或Ⅱ期。e 自体外周血造血干细胞移植 100 天或化疗 4-6 个疗程后。BM=骨髓；CRAB= 高血钙、肾功能不全、贫血或骨病变；CyBorD=环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松；ASCT= 自体外周血造血干细胞移植；Mel=马法兰；PC=浆细胞；PR=部分缓解；VGPR=非常好的 部分缓解。
Dispenzieri A, Lacy MQ, Kyle RA, et al. Eligibility for hematopoietic stem-cell transplantation for primary systemic amyloidosis is a favorable prognostic factor for survival. J Clin Oncol, 2001, 19(14): 3350-3356. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Refinement in patient selection to reduce treatment-related mortality from autologous stem cell transplantation in amyloidosis. Bone Marrow Transplant, 2013, 48(4): 557-561.
ASCT的疗效和安全性
❖ 在一项对患者的年龄、性别、病程、心脏功能、血肌酐、室间隔厚度、神经受累情况和尿蛋白 定量进行了配对的病例对照研究中，移植组与非移植组的1年、2年和4年的OS率分别为89% vs.71%，81% vs.55%和77% vs.41%。
❖ 梅奥医疗中心进行了两项队列研究，第一项纳入1996-2009年间接受ASCT的患者 （n=410），第二项纳入2009-2011年间接受ASCT的患者（n=89）。在第一项研究中， 100天内的TRM为10.5%（43/410），而第二项研究中仅为1.1%（1/89）。
预后较好： t（11;14）（50.5个月）
细胞遗传学与预后（AL） Suzanne R,blood,2001
细胞遗传学与预后（AL） Tilmann B,blood,2008
细胞遗传学与预后（AL） Alan H.B,Haematologic,2009
细胞遗传学与预后（AL） Bochtler T,Amyloid,2014
尿障碍
活检证据
活检证据 或
影像学提示间质浸润
软组织
巨舌，关节病，皮肤改变，活检证实的肌病或肌肉假性肥大，淋巴结病，腕管综合 征
Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin
评估受累范围和程度
图a：AL型系统性淀粉样变性患者，淀粉样物质沉 积于骨骼、肝脏和脾脏
图b：AA型系统性淀粉样变性患者，淀粉样物质沉 积于脾脏、肾脏和肾上腺
血清淀粉样 P 成分(Serum amyloid P component，SAP)存在于所有类型的淀粉样沉积物中，SAP扫描可 以评估受累的范围和程度 Philip N. Hawkins. Serum amyloid P component scintigraphy for
背景 ▪ AL型淀粉样变性是临床最常见的系统性淀粉样变性： ▪ Mayo Clinic报道：经年龄和性别校正后的发病率为8.9/百万人/年； ▪ 1999年英国国家卫生服务（NHS）部门委托国家淀粉样变性中心（NAC）进行淀粉样变性流行病学
调查，研究结果于2013年发表于British Journal of Haematology
British Journal of Haematology, 2014;99(2),209-221.
背景 Haematologica, 2014;99(2),209-221.
指南的发表情况
第一作者 单位
发表文章 影响因子 参考文献
BCSH
NCCN
2012年专家共识
梅奥
Julian D. Gillmore
明确淀粉样物质的存在
进行淀粉样蛋白的分型
免疫组化/荧光 ❖ 以抗原、抗体反应为基础 ❖ 操作简便、快捷 ❖ 成功率为65％-87％
Picken MM．New insights into systemic amyloidosis：the importance of diagnosis
免疫组化/荧光
Julian D. Gillmore.Guidelines on the diagnosis and investigation
评估受累范围和程度
检测指标 血单特异性游离轻链 免疫固定电泳图谱 骨穿（浆细胞比例）
意义 评估疾病负荷 明确M蛋白情况 判断是否合并多发性骨髓瘤
评估受累范围和程度
受累器官
心脏
肾脏 肝脏 肺 神经
检测项目
NT-PROBNP、PRO-BNP、TnT 心电图
心脏超声 心脏MRI
24小时尿蛋白定量 血肌酐
B超 碱性磷酸酶
胸部CT
神经传导速率等
目的 心脏危险程度分级 明确室间隔厚度及射血分数
评估肾功能
观察肝脏大小 明确是否存在间质改变 评估是否存在神经受累
评估受累范围和程度
危险分层
• 对AL型系统性淀粉样变性患者而言，心脏受累的程度对预后的影响是最大的 • 与超声心动图相比，心肌标志物的可重复性更佳，同时便于检查、费用较低，因此更适合用来
对患者的预后进行评估 • 有时候必须考虑到肾功能情况对心肌标志物的影响
危险分层
分层系统 梅奥2004
肌钙蛋白T (ng/mL)
<0.035
基因检测 有助于降低不典型患者的漏诊及误诊率
质谱（Mass Spectrometry，MS）
Laser capture microdissection（LMD） 沈恺妮.利用激光显微切割联合质谱蛋白质组学方法进
研究背景
评估受累范围和程度 由于出血的风险，不推荐进行多器官的活检。而应该通过一个部位的活检明确诊断，再通过非侵袭 性的方法全面评估受累的范围和程度。
6.26
184
46
53
202
诊治思路
1）怀疑淀粉样变性的可能 2）明确淀粉样物质的存在 3）进行淀粉样蛋白的分型 4）评估受累范围和程度 5）危险分层 6）选择治疗方案 7）评估血液学和器官反应
怀疑淀粉样变性的可能—临床表现
❖ 心功能不全及心律失常，心电图广泛低电压，超声提示心室壁增厚 ❖ 蛋白尿及肾功能不全，严重肾功能衰竭时仍存在蛋白尿，慢性肾衰终末期肾脏体积也无缩小 ❖ 低血压，尤其是直立性低血压 ❖ 手足麻木等 ❖ 肝功能异常，AKP升高，肝大
del(13q14) t(14q;v)
del(13q14) 1q21
t(11;14) t(4;14)
t(14;16)
临床意义
预后较差： p53缺失（24.7个月） 1q21扩增（21.9个月） t(4;14)、 t(14;16)异位（24.7个 月）
预后中等： RB1缺失，D13S319缺失（42.3个 月）
危险分层（李婷等，尚未发表）
细胞遗传学与预后（MM）
探针名称 p53
D13S319 MM全套 GLP IGH
RB1 1q21 LSI IGH/CCND1 LSI FGFR3/IGH
标记染色体 17 13 14 13 1
11；14 4；14
LSI IGH/MAF
14；16
异常染色体 del 17p
Kaufman GP, Dispenzieri A, Gertz MA, et al. Kinetics of organ response and survival
临床试验 只要条件允许，患者应于有条件的单位加入临床试验！
治疗步骤
新诊断的 AL 型系统性淀粉样变性
符合移植标准
a
不符合移植标准 a
细胞遗传学与预后（AL） Warsame R,Blood Cancer J, 2015