左半结肠癌并发肠梗阻的手术讨论

左半结肠癌并发肠梗阻的手术讨论

【摘要】目的探讨左半结肠癌并发急腹症诊治中的有关问题，Ⅰ期切除吻合手术的可行性及安全性。方法回顾性分析2003年5月～2009年3月24例左半结肠癌并发急腹症病人的外科处理。24例左半结肠癌伴梗阻患者，其中19例进行了选择性的术中结肠减压及灌洗，Ⅰ期肿瘤切除肠吻合；5例患者因一般情况不佳，行横结肠造瘘Ⅱ期手术。观察术后疗效。结果术后并发症发生率16.6%（4例），Ⅰ期吻合手术成功率94.5%（18例）。结论左半结肠直肠癌并急性肠梗阻的急诊治疗中，对于合适的病员术中结肠减压灌洗、肿瘤切除Ⅰ期吻合手术是安全的、有效的手术处理方式。恰当手术方式的选择，仔细简洁的手术操作，完善术中术后处理是降低术后并发症和死亡率的关键。

【关键词】结肠癌；肠梗阻；Ⅰ期切除吻合

结直肠癌在我国发病率居恶性肿瘤的3～5位。结肠癌伴梗阻一直以来是临床处理的一个难点。对梗阻性右半结肠癌，行Ⅰ期切除吻合术已形成业内共识。对梗阻性左半结肠及直肠癌的Ⅰ期切除吻合手术，目前尚有一些争论，由于经验的不断积累，手术技巧的提高，尤其是术中结肠减压及结肠灌洗的应用，在围手术期加强支持治疗及良好的护理，使手术变得比较安全，多倾向于Ⅰ期手术。本院2003至2009年收治左半结肠癌伴梗阻24例，其中19例行Ⅰ期吻合，效果良好，现报道如下。1临床资料

本组24例，其中男18例，女6例，年龄44～75岁(平均63.4岁)。出现梗阻症状至就诊时间4h～10d。18例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全性肠梗阻表现，行立位腹部平片检查证实为低位肠梗阻。术前直肠指检，发现肿块8例，纤维结肠镜检查2例，钡灌肠12例，复方泛影葡胺灌肠造影9例。术中发现肿瘤位于结肠脾曲3例，降结肠5例，乙状结肠12例，直肠4例。病理结果：高分化腺癌3例，中分化腺癌8例，低分化腺癌9例，黏液腺癌4例。dukes分期: b期7例，c期15例，d期2例。2治疗方法

本组除1例合并穿孔立即剖腹探查手术外，其余先予以禁食、持续胃肠减压、应用广谱抗生素和补液保守治疗6～72 h后，因梗阻加重或无明显缓解而行急症手术探查。行一期切除肠吻合19例，行hartmann手术3例，行肿瘤近端肠管造瘘2例。一期切除肠吻合者术中对梗阻近段肠腔进行减压及灌洗，于梗阻段近侧做荷包插入直径2cm螺纹管并固定，自远向近挤压肠管，排出肠腔内积气积液，再经阑尾插橡胶管导尿管至盲肠并扎紧荷包缝线，灌注生理盐水5000～6000 ml。待灌注液变清后，再用0.5%碘伏500ml进行缓慢灌注。如为脾曲及降结肠上段肿瘤，将肠内容物推至近段结肠一起切除，不用术中洗肠。

结果全组病人中无手术死亡，1例直肠癌病人术后发生吻合口瘘，没有腹膜炎和全身感染中毒症状，经过局部充分引流、禁食、静脉营养等保守治疗治愈。发生切口感染2例，发生切口裂开1例，均经保守治疗治愈3讨论

手术治疗的目的在于解除梗阻及根治性切除肿瘤,传统观点认为左半结肠癌形成的急性梗阻,行一期根治性切除、吻合手术风险较高,易出现吻合口漏等严重并发症。主张Ⅰ期行左半结肠切除,远端结肠封闭、近端结肠造瘘术,日后Ⅱ期手术关闭造瘘口。近年来国内外很多学者尝试术中结肠灌洗，使左半结肠伴梗阻Ⅰ期吻合手术的风险明显降低［1，2］。随着术中肠道灌洗技术和各种手术吻合器械的应用,不断提高的抗生素的药效,全胃肠外营养(TPN)的支持治疗,以及围手术期重症患者监护条件的改善,左半结肠癌并急性梗阻Ⅰ期切除、吻合术变得更为安全[3],成为目前治疗结肠癌性梗阻的主要术式。

结肠癌伴梗阻由于梗阻结肠内细菌过度生长，手术污染率高，结肠血循环差，吻合口粪便负载及梗阻情况下手术操作困难，很易造成腹腔感染和吻合口瘘。左半结肠及直肠的急诊ⅰ期切除吻合术至今仍是一个有潜在危险的手术。作者认为在术中在行一期切除吻合的过程中，除严格遵守“上空、口正、下通”的原则外作充分的肠道减压及灌洗外，良好的吻合技术、注意保留吻合两端的肠壁血供和充分肠腔内减压亦很重要。为了保证ⅰ期切除、吻合手术的安全性,首先必须重视术前积极的支持治疗,包括胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调及应用抗生素等预防感染措施。出于安全性考虑,对于梗阻严重,肠管高度扩张,肠壁高度水肿或年老体弱,并存病多的患者,分期手术仍是适合的手术方式。作者认为术后有效的抗感染及营养治疗也很重要,这类患者一般营养状况差,抵抗力差,很容易发生感染,一旦感染存在,患者营养消耗多,更不利于患者恢复,增加发生吻合口瘘的可能性; 营养治疗以静脉内营养为主,注意纠正低蛋白血症,可输血浆或白蛋白,这不仅可以促进吻合口的愈合,也可以增强患者抵抗力,避免感染的发生;鼓励患者早下床活动,尽早促进肠蠕动的恢复;积极处理合并症,由于本类患者老年患者居多,常合并其他疾病,如糖尿病、高血压病等,可请内科医生协助处理。综上所述，左半结直肠癌并急性肠梗阻的急诊治疗，Ⅰ期切除吻合手术是安全可行的，因其与分期手术相比有诸多优点，只要病员一般情况可以，耐受手术，应作为首选。参考文献［1］武林枫，刘连新，薛东波，等.结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗.中华胃肠外科杂志，2005，8（1）：41～42.［2］陈贤贵.梗阻性结直肠癌外科治疗经验.肿瘤学杂志，2006,12（1）:58-62.

［3］Vukov1c M, Moljev1c N. Total colectomy-opt1ons 1n management of acute obstruct1on of the left-s1de colon. Med Pregl,2008,61(1-2):43-47.