外伤证明调查表
外伤调查取证表
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
外伤调查表_2
患者姓名
性别
身份证号
详细住址
镇（
就诊科室
外伤诊断
受伤经过
120医生护士签字：
科室医生护士签字：年月日
医院意见
负责人签字：年月日
市合管办
复核意见
年月日
说明：
1、对有责任方的各种意外伤害，如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏击伤，在工厂（场）或工地作业时受伤，酗酒、喝药、自残、自杀、医疗事故等其他责任事故引发的住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程、原因及有无他方责任，空格不够可另附纸。
3、对弄虚作假，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
4、医疗机构在病人入院三天内上报调查表。
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
农民外伤调查表
新型农村合作医疗参合人员外伤经过
调查核实确认表
备注：
1、此表由主管医生首次接诊患者并处置后负责填写，同时必须向患者委托人交代清楚外伤经过确认核实的程序、时效及所需相关材料；
2、患者委托人在48小时内（星期六、日可在72小时）携带此表、患者合作医疗证、身份证（或户口本）及相关证明材料到县合管办进行确认核实。
超过规定时间，县合管办不予受理调查，所发生的医药费用一律自负不予报销；
3、外伤报销范围①交通事故类：肇事车辆逃逸、交通事故受害方负80%以上责任、无
第三责任人；②伤害责任类：与歹徒搏斗受伤且歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力；③自伤自残类：非主观故意且责任人的自伤、自残。
工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。
4、所需证明材料①交通事故类外伤患者必须携带交警部门出具的责任认定书或相应证明材料；②伤害责任类必须携带事发当地派出所出具的证明材料；③自伤自残类患者必须携带所在村委会出具并由村委会主任和乡政府主管领导担保签字的证明。
5、医疗机构合作医疗报销科室凭此确认意见进行报销，相关单位出具的证明（或复印
件）须附在此表后，并在月底与报销凭单一同上报县合管办；
县合管办电话：。
外伤调查表（共5篇）
外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。
上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。
特此证明。
本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
外伤证明表
备注
章，坚持“谁调查合适，谁承担责任”的原则，防止不属于报账范围的获取补偿。
3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供，原件交报账医疗机构保存。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名 家庭住址 意外伤害 主要经过 （写明患 者受伤的 具体时间 、地点、 受伤原因 、是否有 第三方责 任人承担
患者对以上陈述事实负责，如果有虚假，愿退回所报销医疗费用并承担一切责任。
性别
年龄 就诊医疗机构
联系电话 医疗证号
1、时 2、地
间 点
3、受伤原因 4、是否有第三方责任人
的具体医 疗费用数 患者或家属签字（家属于患者关系）： 目等） 村委调查 年 月 日
以及核实 村委负责人签字： 情况 乡镇合管 经办人签字： （公章） 年 月 日
办调查审
核意见 负责人签字：
经办人签字：
（公章）
年
月
日
1、此调查表应逐一、认真填写，必须实事Fra bibliotek是，不得编造、隐瞒
2、村委会级乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查合适、严格把关，并签名家盖公
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。
外伤核查表
3、其余外伤均需由事发地所在公安、乡镇政府（或街道办事处）就外伤原因及无责任事故方的进行证明。
4、除填写本表外，还需复印入院记录前三页。
受伤事件、原因、伤情：
签名：年月日
收治科室主任审查意见
签名：年月日
单位证明
事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方：
证明人签名：联系电话：（单位印章）
年月日
乡镇政府（街道办事处）核查结果：
负责人签名：电话：（单位印章）
年月日
填表说明：1、此表用于蓬溪县参加新农合的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，陈述者及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任。
新型农村合作医疗外伤核查表基本情况患者姓名性别年龄医疗证编号家庭住址住院时间诊治医院诊断个人陈述受伤经过时间地点原因责任及赔付情况签名手印
新型农村合作医疗外伤核查表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
医疗证编号
家庭住址
住院时间
诊治医院
诊断
个人陈述签名（手印）：年月日
主治医师病情简述
合作医疗外伤证明(2015年版)
签字：
村委会调查情况： 村卫生室调查情况：
（盖章）
年
月
日
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际不相 （请如实填写核实外伤情况，并承诺如与实际不相符，愿 符，愿承担相应责任） 承担相应责任）
签字： 受伤地辖区派出所调查情况：
年
月
日 Hale Waihona Puke 字：年 月日
接待警官： 镇乡办合医办审核意见：
（盖章）
年
月
日
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任）
签字：
年
月
日
注：1、本表仅供城乡居民基本医疗保险补偿报销专用；2、本表解释权、所有权归七星关区新型农村合作医疗 管理中心，如不属于城乡居民基本医疗保险报销范围，本中心有权收回。
毕节市七星关区城乡居民医保意外伤害情况调查表
患者姓名 家庭住址 医疗证号 522401 受伤部位
受伤时间 及经过 主诉： 管床医生 审核情况
性别
身份证号
联系电话 住院号
所住医院
所住科室 住院费用
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任） 签字： 日期 年 月 日
医院医保 科审核意 （请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任） 见
外伤情况证明
姓 名 性别 家庭地址 年 龄 乡（镇） 户主姓名 村 组 合作医疗证号
受伤情况（包括时间、地点、原因、经过）:
患者或其家属签字： 村委会调查核实情况：
联系电话
时间：
年
月
日
村委会（盖章） 时间: 姓 调 查 人 职 名 务 年 月 日
联系电话 收治医院首诊医师签名: 医院诊断：
医院分管领导审批意见 并签名:
时间
年
月
日
注：1、请定点医院机构根据本证明结合病历等材料认真审核把关确定是否符合补偿政策。 2、如定点医疗机构确定符合新农合补偿政策，给予其补偿，并将本证明作为补偿依据与其补 3、如调查人及定点医疗机构经办者弄虚作假，出具伪证，将按有关规定追究责任，情节严重 4、调查人必须两人同时签名方可有效，并留存身份证复印件备查。 5、此证明具有法律效应。
外伤调查表
社区（村委会）意见： 盖章
街道（乡镇府）意见： 盖章
交警部门、派出所或相关单 位 意见：
相关单位 证明 经办人员： 经办人员： 月 日
年 月 日
城乡居民医保股审批意见： 组织调查 调查人签字： 年 月 日
城乡居民医保股领导审批意见：
负责人签字(盖章)：
年
月
日
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
基本情况 患者姓名 家庭住址 性别 就诊医院 年龄 出入院时间 联系电话
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
个人陈述 本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切相关法律责任。 患者（或亲属）签名： 年 月 日 （注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《中华人民共和国刑法》第 二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并 处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处 罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处 现金或没收财产。）