三级综合医院等级评审(介入)
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准作为三级综合医院的评审标准，需要从多个方面进行全面的评估和审查。
首先，医院的规模和设施是评审的重点之一。
三级综合医院需要具备完善的医疗设备和设施，包括各类先进的医疗设备、手术室、病房、门诊部等，以确保能够为患者提供全面的医疗服务。
其次，医院的医疗团队和专业水平也是评审的重要内容。
医院需要拥有一支高水平的医疗团队，包括优秀的医生、护士、技师等，他们需要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够为患者提供高质量的医疗服务。
此外，医院还需要具备一定的科研能力和教学能力，能够为医学科研和人才培养做出贡献。
另外，医院的医疗质量和安全管理也是评审的重点之一。
医院需要建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、不良事件报告和处理、医疗事故处理等，以确保医疗质量和患者安全。
医院还需要加强医疗信息化建设，提高医疗服务的效率和质量。
此外，医院的服务态度和医疗费用也是评审的内容之一。
医院需要建立良好的医患关系，提供优质的医疗服务。
同时，医院还需要合理控制医疗费用，确保患者能够合理获得医疗服务。
最后，医院的管理水平和发展规划也是评审的重要内容。
医院需要建立科学的管理体系，包括人力资源管理、财务管理、物资管理等，确保医院的正常运转。
同时，医院还需要制定科学的发展规划，包括医疗技术的引进和更新、医院设施的扩建和改造等，以确保医院能够持续发展。
综上所述，三级综合医院的评审标准涉及多个方面，需要全面评估医院的规模和设施、医疗团队和专业水平、医疗质量和安全管理、服务态度和医疗费用、管理水平和发展规划等内容。
只有全面提升医院的各项能力和水平，才能更好地为患者提供高质量的医疗服务。
新 江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)第三章
1、≥0.7例次/年.医生人数；同级别医疗机 构会诊比例≥10%； 符合“B”，并：
3-3-1-3近三年接受进 修人员情况
1、≥0.9例次/年.医生人数；有省域以外会 诊各项指标符合要求：
1、制定医院进修人员管理相关规定，并组 织实施。 2、接受进修人员数量与床位比例≥5%；接 受进修人员专业比例≥10%；接受外市进修 符合“C”，并：
B
2分，未达到不得分
3分，未达到不得分
A
5分，未达到要求不得分
C 现场查看信息系统 未达到要求不得“C”
B
5分，未达到要求不得分
A
5分，未达到要求不得分
项目
基本要求
主要内容和评审要点
3-3-1医疗技术服务覆盖面 3-3-1-1近三年出院患 各项指标符合要求：
、双向转诊等与医院功能定 者中外埠患者占一定比 1、≥10%；（参考省医疗服务综合监管平台
位相符
例（设区市以外区域） 中三级医院平均值调整）
符合“C”，并：
1、≥20%；（C+10%）
符合“B”，并：
1、≥30%；（C+20%）
3-3-1-2近三年前往外 院开展专科会诊情况
各项指标符合要求：
1、≥0.5例次/年/医生人数（年度外院会诊 总例数/医生总人数）；有同级别医疗机构 符合“C”，并：
3-3-2-5近三年出院患 者CMI值较高
各项指标符合要求： 1、≥X-0.1。 符合“C”，并：
C 通过省医疗服务综 未达到要求不得“C” 合监管系统查看
1、≥X组，X为省平台统计全省三级综合医
B
院CMI平均值增加10%。
符合“B”，并：
5分，未达到不得分
1、≥X+0.1。
三级综合医院评审标准实施细则 科室分工、检查方式、自查
责
1．2．5．1
【Ｃ】
药学部
按照《国家基本药物临床应用指 南》和《国家基本药物处方集》
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》， 优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
药学部
及医疗机构药品使用管理有关规 2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医务科 医务科
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室 医务科牵头负
专业技术水平与质量处于本省前列。
责
1．1 、人员梯队与诊疗技术能力符合
医务科
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治 疗。
医务科
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手 术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
医务科
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
医务科
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
人事科
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
人事科
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
医务科
3．平均住院日≤12 天。
医务科
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
医务科
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
党院办
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
(整理)三甲医院评审标准.
安徽省三级综合医院评审临床技术标准（2012年版）一、心血管内科（15项）1、顽固性心力衰竭的诊治2、复杂心律失常的诊治3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗）4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI）5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏）6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测7、心脏电复律8、心脏临时和永久性起搏9、经导管心脏射频消融术10、心脏电生理检查11、心血管造影术（冠脉、心室）12、冠状动脉成形术与支架植入术13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术14、先天性心脏病介入治疗15、心包疾病的诊治二、呼吸内科（14项）1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗4、间质性肺疾病的诊断与治疗5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救6、肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗）7、肺炎的病原学诊断8、肺功能检测9、呼吸机的正确使用10、纤维支气管镜的使用（诊断和治疗）11、呼吸功能监护（RCU）12、支气管肺灌洗术13、胸腔、肺置管引流术14、经皮肺穿刺活检术三、内分泌科（13项）1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理2、代谢综合征的诊断与处理3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗4、糖尿病酮症酸中毒的治疗5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理6、垂体危象的处理7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断9、胰岛素释放试验10、内分泌激素测定：免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG）、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH)11、骨密度测定12、糖化血红蛋白测定13、胰岛素泵的使用四、消化内科（10项）1、重症炎性肠病诊断治疗2、急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查、止血、取异物3、逆行胰胆管造影（ERCP）（可配合肝胆外科）4、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）5、经内镜空肠营养管植入术6、超声导向下肝穿刺术7、选择性腹腔动脉造影8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗9、食道狭窄扩张术，支架置放术10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜五、肾内科（12项）1、原发性肾小球疾病的诊治2、肾小管-肾间质性疾病的诊治3、继发性肾脏病的诊治4、肾性高血压的诊治5、急、慢性肾功能衰竭的诊治与非透析治疗6、血液透析7、腹膜透析8、血液滤过9、血浆置换10、肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查11、肾小管功能检查12、肾脏活检（经皮与直视）及肾组织的病理检查（光镜或电镜及免疫病理）六、血液内科（11项）1、多发性骨髓瘤的诊治2、再生障碍性贫血的诊治（骨髓病理诊断）3、免疫性血液病的诊治5、骨髓异常增生综合征的诊治6、单克隆抗体的临床应用7、血液病细胞免疫表型检查8、疑难、罕见血液病的诊治9、急性白血病的诊治（MIC）分型10、出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治11、溶血性贫血的诊治及病因学检查七、神经内科（13项）1、危重病人（昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态）的抢救2、脑血管病的诊断、鉴别诊断及规范化治疗3、格林巴利综合症诊断治疗4、运动神经元病诊断5、癫痫的诊断分型及规范治疗6、帕金森病及帕金森综合症的诊断、鉴别诊断和处理7、脑电图、T-CD及肌电图检查8、重症肌无力及肌肉疾病的诊断与鉴别诊断9、主要抗癫痫药物（苯妥因钠、卡马西平、丙戊酸钠、鲁米钠及安定类等）的血浓度检测10、全脑血管造影（DSA）在神经科的应用11、诱发电位（包括磁运动诱发电位）检测或长程脑电图等检查12、肌肉或神经活检13、颅内血管疾病的介入诊断和治疗八、普外（18项）1、甲状腺机能亢进手术治疗2、甲状腺癌根治术3、根治性全胃切除4、联合脏器切除术5、复杂胰腺癌6、胆管癌根治术7、肝叶部分切除术、肝肿瘤左、右半切除术；肝三叶切除术、尾叶肿瘤切除术8、胰十二指肠切除术9、高位胆管成型修复术10、胰管结石取出术+胰肠吻合术11、重症胰腺炎的诊治12、胰体尾、胰岛肿瘤切除术13、腹腔镜下胆道探查术、胃肠手术、脾切除术等14、全系膜切除直肠癌根治术15、胆囊癌根治术16、大动脉瘤切除术或介入手术17、门脉高压症分流、断流手术18、胆道镜取石或活检，经皮经肝胆道造影（PTC）和引流（PTCD）九、骨科（9项）1、胸腰椎前后路手术治疗2、骨关节肿瘤的切除或保肢治疗治疗3、先天性髋关节脱位保守治疗与手术治疗4、腰椎滑脱的减压固定术5、人工全髋关节翻修术及人工膝关节置换术6、上位颈椎损伤的内固定术7、断指再植术或骨科微创技术8、各种颈椎疾病前、侧入路手术9、关节镜的临床应用十、神经外科（9项）1、颅内肿瘤（垂体肿瘤、脑胶质瘤、侧脑室肿瘤、前中颅窝脑膜瘤及听神经瘤）切除术2、颈段椎管肿瘤切除术3、颅底畸形寰枕减压术或部分功能神经外科手术（癫痫、帕金森、精神病等）4、开展脑血管成像检查（DSA/MRA或CTA）5、开展显微镜神经外科手术6、开展三脑室、四脑室、部分鞍区、桥小脑角肿瘤切除术7、脊髓髓内肿瘤手术治疗8、开展大型脑血管畸形切除术、前循环颅内动脉瘤夹闭术9、开展血管内介入治疗或放射外科治疗十一、泌尿外科（12项）1、前列腺开放及电切手术2、单纯肾切除术3、尿道会阴及后尿道拖入术或吻合术、尿道镜冷刀内切开术4、肾盂输尿管交界狭窄成型术5、肾盂切开取石术或经皮肾镜取石术6、肾上腺疾病手术7、肾癌根治手术8、膀胱全切肠道替代手术9、复杂尿道疾病手术10、复杂肾结石手术11、各类腔道泌尿外科手术（输尿管镜、电切镜、等离子切除镜）12、腹腔镜泌尿外科手术（肾、肾上腺手术）十二、胸心外科（11项）1、体外循环下常见心脏病心内直视手术2、食管癌根治术3、中央型肺癌肺叶切除术或肺减容术4、肺段切除术、全肺切除术、肺减容术5、胸腔镜微创手术6、复杂性先天性心脏病的外科治疗7、心脏多瓣膜置换及瓣膜成形术8、冠状动脉搭桥术9、胸主动脉手术10、复杂纵隔肿瘤切除术11、气管支气管成形术十三、烧伤外科专业（9项）1、大面积烧伤的治疗2、呼吸道烧伤的治疗3、切削痂植皮手术4、皮瓣移植术或游离皮瓣移植术5、皮管移植术6、异体皮开窗、自体皮嵌入术7、各类断层皮片的切取术及异体皮制备8、真皮支架（真皮皮浆）、自体上皮混合移植术9、多器官功能衰竭的早期诊断和治疗十四、妇科（21项）1、复杂子宫全切2、绒癌的诊断与综合治疗3、外阴癌根治术或阴道成形术4、卵巢癌根治＋化疗5、宫颈癌根治术6、子宫内膜异位症的诊治7、阴道子宫切除术8、显微外科输卵管吻合术9、腔镜（宫腔镜、阴道镜）技术的应用10、外阴宫颈疾病（感染及性传播疾病）的诊治11、妇科肿瘤标志物的检测12、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术13、子宫内膜癌根治术14、复发性肿瘤诊治（包括残端癌根治）15、介入诊疗法在妇科疾病中的应用16、腹主动脉旁淋巴结清扫术17、各种妇科严重出血的诊治和抢救18、严重盆腔感染及感染性休克抢救和诊治19、促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的诊治20、有严重并发症的各期妊娠终止技术21、性激素及内分泌激素的检测及临床应用十五、产科（13项）1、妊娠合并内、外科并发症的诊治2、产前诊断：血液、绒毛、羊水3、高危儿处理4、高危妊娠监测手段：胎心监护仪、彩超对出生缺陷的检测、胎盘功能测定5、开展腹膜外剖腹产6、母婴血型不合的诊治7、多胎妊娠的处理8、产科疑难危重症的诊治及抢救9、妊娠合并症（心脏病、高血压、肾功衰、免疫性疾病、内分泌疾病、血液疾病等）危重病人的诊断处理和抢救。
三级综合医院经血管介入诊疗项目
（一）静脉介入诊疗
编码
项目名称
项目内涵
编码
项目名称
项目内涵
1
经皮选择性静脉造影术
包括腔静脉、肢体静脉等
2
经皮静脉内激光成形术
3
经皮静脉内滤网置入术
4
经皮静脉球囊扩张术
5
经皮静脉内支架置入术经皮静脉内球囊扩张+支架置入术
6
经皮静脉内旋切术
7
经皮静脉内溶栓术
8
经皮静脉内超声血栓消融术
含激光消融后球囊扩张和/或支架置入及术前的靶血管造影
5
高速冠状动脉内膜旋磨术
含旋磨后球囊扩张和/或支架置入及术前的靶血管造影
6
定向冠脉内膜旋切术
含术前的靶血管造影
7
冠脉血管内超声检查术（IVUS）
含术前的靶血管造影
8
冠状血管内多普勒血流测量术
含术前的靶血管造影
9
经皮主动脉气囊反搏动术（IABP）
含主动脉气囊植入、反搏动治疗、气囊取出；不含心电、压力连续示波监护
项目内涵
编码
项目名称
项目内涵
1
经股动脉插管全脑动脉造影术
含颈动脉、椎动脉；包括经颈动脉插管
2
单纯脑动静脉瘘栓塞术
3
经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术
4
经皮穿刺脑血管腔内支架置入术
5
经皮穿刺脑血管腔内溶栓术
6
经皮穿刺脑血管腔内化疗术
7
颈内动脉海绵窦瘘栓塞术
8
颅内动脉瘤栓塞术
9
脑及颅内血管畸形栓塞术
10
脊髓动脉造影术
11
脊髓血管畸形栓塞术
项目内涵
(2011版)吉林省三级综合医院等级评审标准
吉林省三级综合医院等级评审（价）标准（2011年版）吉林省卫生厅二○一一年四月—0 —目录说明 (1)吉林省三级综合医院评审分值表 (2)吉林省三级甲等综合医院等级评审基本条件 (5)吉林省三级乙等综合医院等级评审基本条件 (8)吉林省三级丙等综合医院等级评审基本条件 (11)医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目 (14)医院等级评审加分项目及标准 (16)吉林省三级综合医院等级评审标准 (17)一、医院功能与任务 (17)（一）医院功能与任务 (17)（二）积极参加公立医院改革 (18)（三）承担城乡医院对口支持工作 (18)二、医疗质量体系 (19)（一）医疗质量管理组织 (19)（二）医疗体系质量管理 (19)（三）医疗技术管理 (20)三、医院管理 (21)（一）依法执业 (21)—1 —（二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务 (22)（三）院务公开管理 (22)（四）明确医院的发展目标，制定医院的发展规划 (23)（五）人力资源管理 (23)（六）医院应急管理 (24)（七）信息系统管理 (25)（八）图书管理 (27)（九）财务与价格管理 (27)（十）后勤保障管理 (29)（十一）医学装备管理 (31)四、病人服务 (32)（一）医疗服务的可及性与连贯性 (32)（二）维护病人的合法权益 (33)（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 (33)（四）投诉与纠纷处理 (34)（五）病人及其家属教育与沟通 (35)（六）就诊接待和就诊环境 (35)（七）预约诊疗管理 (37)（八）医德医风管理与社会满意度评价 (37)五、医疗质量管理 (38)（一）医疗质量与安全管理核心制度 (38)（二）住院诊疗管理 (38)—2 —（三）病案管理 (38)（四）病人病情评估 (40)（五）手术治疗管理 (41)（六）麻醉与镇痛治疗管理 (43)（七）门（急）诊医疗管理 (44)（八）重症医学科管理 (45)（九）营养管理 (45)（十）介入诊疗管理 (46)（十一）医用氧舱管理 (47)（十二）康复治疗管理 (47)（十三）血液净化管理 (48)（十四）放射治疗管理 (48)六、病人安全目标 (49)（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 (49)（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 (50)（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (50)（四）主动报告医疗安全(不良)事件 (51)（五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度 (51)七、护理管理 (52)（一）护理管理组织体系 (52)（二）护理人力资源管理 (52)（三）护理质量与安全管理 (54)—3 —（四）临床护理质量管理 (56)（五）危重症患者护理质量管理 (57)（六）护理差错报告和缺陷管理 (58)（七）特殊科室护理质量管理 (59)八、药事管理和药物使用 (66)九、医技质量管理 (76)（一）检验质量管理 (76)（二）病理质量管理 (80)（三）输血质量管理 (81)（四）医学影像质量管理 (83)十、医院感染管理 (84)（一）医院感染管理 (84)（二）感染性疾病管理 (88)—4 —说明为加强对各级各类医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》、《医疗机构基本标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，依据卫生部2009年《医院评审标准（征求意见稿）》、《实施细则》以及国内外医院管理和评审的相关经验，制定本标准。
卫生部三级综合医院评审标准(2022年版)任务分解
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。
(二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
(三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与前列。
力达到省级卫生行政部门规定；重点科。
二、医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(六)控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生。
(二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
三级综合医院质量评审要点
五、住院诊疗管理与持续改进
• 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复 指导意见
• 对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程（★重点）
– 细菌耐药监测及预警机制 – 围术期抗菌药物规范使用
医院感染管理与持续改进
• 消毒隔离工作符合要求
– 重点部门、重点部位
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心
医院感染管理与持续改进
• 医院感染监测指标体系
– 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量， 保存原始记录文件
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
– 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 – 不良事件主动报告 – 落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人 员授权制度。（★重点）
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
《三级综合医院评审标准(XXXX版)》标准条款全院各科室
三级综合医院评审标准实施细则(2０1１年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2０11 年版）》（卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2０１1年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置７章７3节37８条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48 项。
第七章共6节３6 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”，带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★)第一章坚持医院公益性6 31 3３ 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全1０25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 16３37９２７第五章护理管理与质量持续改进５305３2第六章医院管理11 60 107 6合计67342 ６36 ４8三、评审表述方式（一)评审采用Ａ、B、C、Ｄ、E 五档表述方式。
三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略.3.232教学提纲
（39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评
（40）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料理
（41）病案输血质量管理： 管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、
完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范
（42）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例； ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等
2、职工应知应会缺陷
➢ 对医院建设发展目标、工作不明了 ➢ 对法律法规不能掌握 ➢ 对岗位职责不能熟记 ➢ 对重要规章制度不能通晓
3、医护人员“三基”知识掌握不够
➢ 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 ➢ 被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多 ➢ 情景考无法正确应对 ➢ 对本专业知识熟悉，超出专业茫然
例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、 差错登记本 ➢ 各类检查检验报告规范、人员资质、签名
7、追踪方法检查
➢ 患者追踪法
跨越多个服务项目患者 当日手术、有创操作或特殊检查者 当日或第二天即将出院患者 急诊救治患者
➢ 工作环节追踪法
跨越多部门的医疗行为 各类信息传递、交接、记录 应急预案流程启动
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求 (2)MQI.19 医院感染治理与连续改进 (3)MQI.8 ICU 院感治理 (16)MQI.6 手术室抗菌药物预防应用 (19)MQI.21血透室院感治理 (20)MQI.5新生儿室护理院感治理p342 (22)HS.3急诊科的院感治理 (23)MQI.20介入室院感治理 (23)MQI.18 输血科院感治理 (25)MQI.16 病理科院感 (25)MQI.25 医技科室院感治理 (26)HM.8.4 医疗废物治理 (27)医院感染质量操纵质量监测指标 (28)患者安全MQI.20 介入室院感治理医德医风考评医院感染质量操纵质量监测指标第六节医院感染操纵质量监测指标一、概述按照卫生部WST 312-2009医院感染监测规范，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评判指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提升医院感染．工作的内涵质量，为推动连续改进提供方向与目标。
医院感染操纵质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评判不同的风险指数手术发生感染的情形。
按每季、每年，统计医院感染的差不多监测指标，了解医院医院感染的差不多情形。
二、监测指标（一）呼吸机有关肺炎感染发病率(‰) 指标名称：呼吸机有关性肺炎发病率(‰)对象选择：全医院所有重症监护病房凡需要使用机械通气的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：发病率的下降。
设置理由：呼吸机有关性肺炎是机械通气的一个频繁发生的并发症。
呼吸机有关性肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。
呼吸机有关性肺炎的发生率差异极大，专门大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。
呼吸机有关性肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X 线症状及实验室依据。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准一、基础设施和场所条件评审标准1.基础设施建设：包括医疗设备、急救设备、监测设备、医用材料等的齐全度和先进程度；2.场所条件：包括病房、手术室、检验室、诊室、急诊室等的布局合理性、通风和排污设施、水电气设施等的安全性和便利性。
二、医疗技术水平评审标准1.医疗团队：包括专家学科结构的合理性、医疗技术力量的强弱、科室之间的协作能力等；2.专科设置：包括各专科的数量、病种覆盖范围和病种治疗水平等；3.医疗技术：包括手术和介入治疗水平、重症救治水平、影像学、实验室检验等技术水平；4.医疗质量管理：包括医疗质控、医院感染控制、药品合理使用等医疗质量管理工作。
三、医疗服务评审标准1.医疗人员素质：包括医生、护士等医疗人员的专业素质、服务意识等；2.医疗服务流程：包括就诊流程、住院流程、出院流程的合理性、规范性和便利性；3.门诊服务：包括门诊就诊效率、门诊医生处方合理性、医患沟通等；4.住院服务：包括住院环境、护理服务、膳食服务等；5.急诊抢救：包括急诊患者的诊断与治疗效率、急救设备的齐全性和应急反应能力等。
四、医疗安全评审标准1.医院安全管理体制：包括内部的责任体系、培训制度和医疗风险管理等；2.医疗事故处理：包括医疗事故的报告与处理机制、医疗事故的赔偿等；3.医疗设施安全：包括医疗设备的维护与保养、药品的储存与配送等；4.医疗质控体系：包括质控指标的设定与评估、医疗质量的监测与改进等。
五、社会责任评审标准1.社会服务：包括医院在社区和偏远地区的服务覆盖情况、医务人员义诊等社会服务；2.慈善活动：包括医院的慈善事业投入和参与度等。
六、综合评审标准对以上各个方面进行综合评价，综合考虑医院的发展水平、科研能力、教学水平、学科建设、科技创新等方面的综合评价。
以上是三级综合医院评审标准的基本内容，通过对各级评审标准的评价和评估，能够全面了解医院的发展情况和水平，为医院的发展提供参考和指导。
《综合医院评审标准》中知晓率100%的20条要求
《三级综合医院评审标准》中知晓率100%的20条要求答：（1）开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程的知晓率达到100%。
（2）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
（3）传染病防治知识与技能考核合格率100%。
（4）传染病处置流程知晓率100%。
（5）实验室建立化学危险品的管理有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100%。
（6）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。
（7）病历书写基本规范作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
（8）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
（9）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
（10）有《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《手术医师能力评价与再授权制度及程序》手术医师知晓率100%。
（11）有《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》《麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》麻醉医师知晓率100%。
（12）有输血相关的法律、法规、规范、制度，输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。
（13）医院相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
（14）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。
（15）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
每百张床位年报告≥10件。
（16）掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。
相关医师对上述要求知晓率100%。
（17）介入诊疗病例适应症符合率100%（18）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。
护理人员知晓率100%。
（19）员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011版》客观量化指标-可作为2020版迎评的基础
《三级综合医院评审标准实施细则（2021版》客观量化指标《三级综合医院评审标准》（2020）版是《三级综合医院评审标准》（2011）升级，虽然在2020版中现场评审的占比大幅降低，但是2011版不失为医院强基固本的重要依据，可以作为医院等级医院评审准备工作的重要参考，特别可以作为科室建设发展和质量安全管理的重要依据。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
三级甲等医院评审要点
四川省综合医院评审标准（2019）结 果判定及提醒条款
（一 ）医院评审结论为“合格”与“不合格 ”。
（二 ）医院评审实行2000分制。三级甲等综 合医院评分不得低于1750分，三级乙等综 合医院不得低于1600分，二级甲等综合医 院不得低于1450分，二级乙等综合医院不 得低于1350分。
（三 ）民族地区（含民族自治县）医院合格 标准在上述判定分值基础上下降100分。
二、医疗质量（530分）
• （一）基础质量（50分）1、医院质量管理 规章制度、技术规范、操作规程健全。
• 2、制定医疗质量管理和持续改进方案，协 调医患关系。
• 3、病历质量管理。落实《病历书写基本规 范》，定期培训临床医师和相关技术人员 ，加强环节质量监控（运行病历）和终末 质量监控（归档病历）。每月应有病历质 量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊 断分类和手术分类符合规定要求。
题，应有新技术引进、应用和推广项目 ，5年内应获得市州级科技进步奖。三级甲 等医院应有省级重点专科（重点实验室） ，近5年内应获得四川省医学科技奖或四川 省科技进步奖。
（八）应急管理（20分）
• 成立医院应急工作领导小组。 • 建立医院的应急指挥系统，承担突发
公共事件的紧急医疗救援任务和配合 突发公共卫生事件防控工作。 • 合理进行应急物资和设备的储备。建 立医院应急管理的评估与持续改进机 制。
（一）规划发展（60分）
• 1、制定中长期发展规划。 • 2、医院发展纳入当地政府规划。 • 3、按要求配备医院资源。原则上每千
人口床位市级以上医院1张，县级医院 1.5—1.8张。医院每病床占用建筑面 积与病房内每床净使用面积应符合国 家《综合医院建设标准》。县级以上 医院每千人口应该配置医务人员4—6 人。
综合医院三级评审流程名称
医院感染暴发报告、应急处置流程
科 感染管理 一次性使用无菌医疗用品管理制度 多重耐药菌医院感染控制流程
科 感染管理 医务人员手职卫业生安与全监医管院制感度染管理防护 手术部位感染（SSI）监测操作流程
科 感染管理 制度
监消督毒监灭测菌不效合果格监项测目发控现制问流题程的应急预案紧
科 感染管理 医院务感人染员的职分业级暴防露护后管的理处制理度及报告制 急处理流程图
制度
科室名称 制度
ICU
ICU工作制度
ICU
ICU管理制度
ICU
ICU收治范围
I安CU全生产 ICU患者危重程度评估制度
办 安公全室生产
办公室
保卫科 安全保卫工作制度
保卫科 保卫科工作制度
保卫科 毒麻药品、金库管理制度
保卫科 公共场所管理制度
保卫科 公共场所管理制度
保卫科 户籍管理制度
保卫科 护卫队工作制度
程
核医学科
C-13幽门螺旋杆菌检测仪操作流程
核医学科
C-14幽门螺旋杆菌检测仪操作流程
核医学科
SPECT操作流程
核医学科
SP核EC医T检学查科流错程误的诊断报告由上级医师更正
核 后医勤学服科务
重新报告及签字流程
部 后勤服务 保洁员管理制度
中心医院大厅保洁流程
部 后勤服务 餐饮服务中心工作制度
中心医院住院部保洁流程
医护沟通制度
输血流程
护午士 班长、夜查班房、制节度假日护理质量督导制 住院患者压疮处置流程
度
压疮护理操作流程
检验标本采集、储存、运送制度
交接班工作流程
护理部有关科室协调关系制度
危重患者交接班流程
《三级综合医院评审标准》(详细)
2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位 7-2住院患者医疗质量与安全监测指标 7-2-1住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用 有以下十八种重点疾病及ICD10编码 1．急性心肌梗死 主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者 2．充血性心力衰竭 第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种 疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级
3．脑出血和脑梗死 主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患 者 4．创伤性颅脑损伤 主要诊断ICD10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者
5．消化道出血（无并发症） 主要诊断ICD10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出 血（无并发症）的非产妇出院患者 6．累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为ICD10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者
7-1-5患者负担 1．每门诊人次费用（元），其中药费（元） 2．每住院人次费用（元），其中药费（元） 7-1-6资产运营 1．流动比率、速动比率 2．医疗收入/百元固定资产 3．业务支出/百元业务收入 4．资产负债率 5．固定资产总值 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率 7-1-7科研成果（评审前五年）
15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心 脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者 7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
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介入诊疗管理与持续改进一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款4.21 .1 .1）4.21.1.1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求.【C】1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准人资格。
2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。
2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
（一）培训目的提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。
规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。
（二）培训对象介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。
1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。
随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。
为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。
（1）碘造影剂过敏①重度反应：喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。
②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射0.1%肾上腺素0. 5-1.0ml，或氨茶碱5-1.5g或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。
（2）心脑血管意外①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊。
②心搏停顿或严重心动过缓的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对病因处理，扩容、改善通气等；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注入，每3-5分钟重复应用至总0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
（3）非靶血管栓塞的处理：置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50m1生理盐水2小时内静脉注完;扩血管药物使用。
（4）血管损伤的处理：导管前端引起血管内皮损伤所致血管夹层四肢远端血管可不予特殊处理，胸腹部脏器血管及四肢大血管必要时置入覆膜支架治疗。
（5）血栓形成的处理：尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50ml生理盐水2小时内静脉滴注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。
（6）血肿形成的处理：血肿一旦发生，必须立即再次压迫止血，压迫止血的时间要延长；局部血肿明显时，穿刺抽吸血肿内积血或适当扩大皮肤切口放出积血。
皮下淤血者在止血后要进行局部理疗，以促进血肿吸收；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科清除血肿并止血。
（7）导管或导丝打结的处理：在透视监视下将导管撤到较粗大的降主动脉腔内进行松解或在导管内插人较硬的导丝依靠导丝的口附近，在切开血管取出导管。
（8）导管或导丝折断的处理：立即停止介入手术操作，让患者采取适当的体位防止断裂导丝导管进人心、脑等重要血管分支。
采用套圈器、取石网篮、血管钳取出断裂导管导丝。
（9）设备故障的处理：血管造影机故障紧急联系厂商工程师，尽可能电话连线排除故障，终止介入手术，不能电话连线排除故障的联系厂商工程师现场维修。
（10）突发停电的处理：及时联系总务处了解停电原因，停电10分钟以上终止介入手术。
2.危重患者介入手术抢救流程图（图4-24）图4-24危重患者介入手术抢救流程图4-24 危重患者介入手术抢救流程3.介入科与相关科室协作职能（表4-59）（1）住院患者由病房管床医师填写介入诊疗申请单或会诊单并送介入科，接诊医师到病房查看患者后决定诊疗时间。
（2）介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由住院总医师或高年资医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的患者由管床医师填写介入诊疗申请单到介入手术室约定诊疗时间。
（3）门诊患者须行介入诊疗时，由介入科接诊医师评估是否介入诊疗的适应证，在排除禁忌证后完善术前检查和预约诊疗时间。
（4）对确认可以接受介入诊疗的患者，由介入科高年资医师向患者或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得患者或其家属的同意并签署知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书。
肿瘤介入治疗的患者应提前确定化疗方案；其他介入治疗的患者提前确定术中用药方案，并将化疗药物及其他术中用药写在预约通知单上，再由病房医师开具医嘱取药；对各种需放置支架的患者，由介入科高年资医师根据精确测量情况提前预订合适的支架。
（5）住院患者由病房医生携带病历陪同护送至介入手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪同监护，并待手术结束后护送患者回病房。
每天早晨上班后由总住院医师将当天的手术安排予以通报，并按照事先的安排顺序叫号，急症患者优先。
（6）患者到达介入手术室后，由当班技师详细登记患者的信息，并将知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书放在病历中；由当班护士安排患者上检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防正差错事故的发生。
（7）手术中医师、护士和技师均应坚守岗位，各司其职。
（8）手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂患者介入手术结束后可由护士护送患者回病房。
任何时候都不允许让患者自己来、自己回病房;手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图像、刻录光盘或打印图像，急症患者应尽快将影像资料交给病房医师；护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个患者上检查床。
（9）对单纯接受介入造影检查的患者，手术医师应在24小时内将诊断报告写出由患者家属取回交病房放病历保管。
二、介入诊疗技术管理规定及流程（对应条款4.21 .2.1）4. 21. 2. 1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
【C】 1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。
2.有相关人员培训计划、培训方案并考核。
【B】 1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%, 2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。
【A】与持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。
2. 相关人员技术操作规范考核合格率100%。
（一）培训目的加强介入科技术人员对介入诊疗技术管理规范认识，规范介入诊疗行为，保障介入诊疗质量与安全。
（二）培训对象。
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容国家相关介入诊疗技术管理规范；综合介入诊疗技术管理规范与管理流程。
1.国家相关介入诊疗技术管理规范（1）《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]87号）（2）《外周血管介入诊疗技术管理规范》卫办医政发[2012]88号）（3）《神经血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]89号）（4）《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011）年版》（卫办医政发[2011]107号）2.综合介入诊疗技术管理规范与管理流程为了规范医院介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，根据卫生部办公厅关于印发介入诊疗技术管理规范的通知，结合医院实际情况，特制定本方案。
（1）介入诊疗医师应满足以下条件：①取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。
②有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。
③经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
④开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：a.有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
b.技师经综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
经过考试取得卫生部颁发的《DSA大型医用设备上岗证》。
c.护士经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
（2）严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。
（3）介入手术室（造影室）①符合放射防护及无菌操作条件。
有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
②配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。
③具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
（4）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。
（5）开展三级以上综合介入诊疗手术，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：①有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。
②有至少2名经过正规培训、具备住级以上综合介入诊疗手术临床应用能力的本院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。