手部和腕部腱鞘炎诊疗指导

手部和腕部腱鞘炎诊疗指导

流行病学

肌腱病变是手外科门诊就诊的最常见病因之一。该病更常见于女性，约60 多岁时发病率最高。发病率可能与诸如使用键盘等重复性工作无关。最常见的表现是扳机指，其次是De Quervain 病（背侧第一隔室的拇指伸肌腱发生肌腱炎）。年轻女性妊娠时和产后的De Quervain 病发病率较高。

病因学

其基础病因是肌腱通过其支持带输送鞘时出现狭窄性腱鞘炎。支持带输送鞘是一条纤维-骨质鞘管，作为滑车系统使肌腱的拉力矢量重新定位朝向手和手指。通过此鞘管的反复剪切应力会刺激已经发炎、增生且伴支持带输送鞘纤维化的肌腱及其滑膜内层（肌腱滑膜）。随着时间推移，腱鞘将逐渐狭窄至肌腱无法自由活动：狭窄性腱鞘炎。可能累及手和腕的21 根外肌腱（9 根屈肌肌腱和12 根伸肌肌腱）中的任一根。

左手肌腱

食指肌腱

腕背肌腱

腕横截面

病理生理学

支持带输送鞘表面可见最显著的病理学结果。它们包括退行性病变和纤维软骨化生。炎性细胞与滑膜肥厚比较罕见。由于鞘管变窄，肌腱纤维被挤到狭窄边缘近端，形成结节样病变，阻碍肌腱通过滑车或输送鞘或将肌腱锁定于屈曲位置，此时无法再滑行。

分类

狭窄性肌腱病变

•扳机指：A1 滑车处指屈肌腱发生肌腱炎，导致卡住和锁定。

•De Quervain 病：拇长展肌和拇短伸肌的肌腱在桡骨茎突处通过手腕背侧第一隔室时发生肌腱炎。

•交叉综合征：背侧第二隔室肌腱在从背侧第一隔室肌腱下方通过时发生肌腱炎。

•拇长伸肌腱鞘炎。

•尺侧腕伸肌腱鞘炎。

•桡侧腕屈肌腱鞘炎。

扳机指分类

•I 级（扳机前）：疼痛；卡住病史；检查时能正常活动；在A1 滑车上方有压痛。

•II 级（主动）：检查时有卡住表现，可以主动地完全伸展。

•III 级（被动）：弯曲（IIIA 级）或伸展（IIIB 级）时手指被锁定；在协助下能被动地完全活动。

•IV 级（挛缩）：近端指间关节呈固定性屈曲挛缩。

只有扳机指有标准分类。

扳机指分类

•0 级：非扳机指中有轻度捻发音。

• 1 级：非扳机指，但手指动作不均匀。

• 2 级：扳机指能够主动矫正。

• 3 级：通常可由另一只手矫正。

• 4 级：手指被锁定。

诊断

所有狭窄性肌腱病变的基本共同特征是外肌腱进入其支持带输送鞘处出现疼痛、肿胀和压痛。主动运动增加将导致症状加剧，若有对抗运动，则加剧更为严重。无法活动伴有疼痛加剧可能提示锁定。若向相应的输送鞘内注射局部麻醉药（利多卡因）能够缓解症状，则可确诊。

扳机指

手（扳机指）内A1 滑车处指屈肌肌腱炎的通常表现为，当患者弯曲和伸展其指时，屈肌腱疼痛卡住或弹响。手指可能会被锁定于弯曲位置。被动伸展可解除锁定。长期忽视将导致手指屈曲挛缩。在手掌的掌骨头处可能会触及一个压痛性结节。可通过体格检查、MRI 或CT 扫描排除真正的关节锁定（罕见）、伸肌腱半脱位和手指A2 滑车下方锁定（罕见）。

De Quervain 病

其定义为，拇长展肌和拇短伸肌腱在桡骨茎突穿过腕部第一背侧间室时发生腱鞘炎。De Quervain 病表现为腕桡侧离桡骨茎突 1 至2 cm 处出现局限性疼痛、压痛和肿胀。它会随拇指活动而加重。当拇指被紧握在手心，腕关节尺侧偏斜（芬勒斯坦试验）时疼痛会加剧。应排除拇指基底部关节炎（表现为关节上方直接压痛；研磨试验呈阳性）和桡感觉神经神经炎（Wartenberg 综合征，表现为直接压痛、感官变化以及桡感觉神经上方的Tinel 征阳性）。

交叉综合征

背侧第二隔室肌腱（桡侧腕长伸肌/桡侧腕短伸肌）发生腱鞘炎导致交叉综合征。研究认为该病变由拇长展肌和拇短伸肌的肌腹（第一隔室）与桡侧腕伸肌腱（第二隔室）之间的摩擦导致。表现为离腕关节4 cm 处出现疼痛和肿胀。严重情况下，检查可发现发红、可触及且有时能听见的捻发音。在受阻情况下伸展手腕时疼痛会大大增加。

拇长伸肌腱鞘炎

此病比较罕见，但需要早期诊断和治疗以防断裂。其表现特征为桡骨背结节疼痛、肿胀和压痛。拇指指间关节运动会导致桡骨背结节疼痛。

尺侧腕伸肌腱鞘炎

这种常见疾病是尺侧腕疼痛的一种病因。手腕的所有运动都会使疼痛加剧。其提示性症状为受阻情况下伸展/尺侧偏斜时出现疼痛。尺侧腕伸肌半脱位还可表现为反应性滑膜炎。鉴别腱鞘炎与不稳定

非常重要，因为两者的手术疗法不同。应使用MRI 或CT 扫描排除三角纤维软骨复合体撕裂或尺神经背侧感觉支刺激。

桡侧腕屈肌腱鞘炎

表现为舟骨结节上方掌侧腕横纹处以及沿肌腱方向疼痛。其特异性病征是手腕受阻屈曲和桡侧偏斜时疼痛加剧。还可能表现为局部肿胀和腱鞘囊肿。

影像学检查的作用

大部分肌腱炎和腱鞘炎病例都依赖临床诊断。对于所有狭窄性肌腱病变，最有用和最准确的单项诊断检查是高分辨率超声扫描。超声检查可用于诊断无菌性和化脓性腱鞘炎以及其他各种手部和腕部病变。随着高分辨率超声检查的改进，表层结构影像的质量越来越高，因而扩大了这种影像学检查方法用于手部和腕部的适应症。

其他方法可用于排除高度怀疑的其他诊断，但并不常规使用：•X 线平片有助于评估隐性腕骨折、腕关节炎（拇指基底和桡腕关节炎）和钙化性肌腱炎等。

•如果仍有临床怀疑且X 线平片经证实无用，则可以应用CT 和MRI 等高级的影像学手段（例如：用于排除隐性舟骨骨

折、韧带下腱鞘囊肿、肌腱变性和反应性滑膜炎）进行检查。血液检查

血液检查（FBC、ESR、CRP）在狭窄性肌腱病变的诊断中无直接作用。它们有助于确定或排除其他诊断，例如类风湿关节炎、痛风和感染（脓毒性腱鞘炎、蜂窝织炎、化脓性关节炎）。