2020KDIGO指南中文版
2020 KDIGO指南概要基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗
・542・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020•貝点关注•2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗焦晨峰译谢红浪校[译自:Kidney Int,2020,98(4)：839-848]摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床管理实践指南。
近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。
该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选择。
新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床治疗方略。
此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用的治疗方案的实施。
该指南涵盖了CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、自我管理和卫生系统管理方法等内容。
关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗本指南是全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次制定的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者诊治指南。
CKD合并糖尿病导致公共卫生负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。
新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD合并糖尿病患者临床治疗策略。
该指南由不同临床专业专家组成国际工作组包括2名患者共同编写，并由专门的证据审查小组和KDIGO专业人员提供支持。
工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的传达证据和推荐。
指南采用GRADE系统评估证据的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及CKD合并糖尿病患者执业人员。
新指南覆盖了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和肾移植人群。
kdigo膜性肾病2020
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.1 治疗后首次复发MN患者的治疗流程
治疗后首次复发MN患者的治疗流程
缓解后复发： 复发的定义不确定。 有些研究者将部分或完全缓解的患者中蛋白尿增加＞3.5g/d
定义为缓解后复发。 指南建议在评估项目中加入血清白蛋白和尿蛋白/肌酐
评估：
在耐药患者中，应检查患者依从性并监测疗效（如B细胞反应，抗利妥昔单抗抗体，IgG水平，环磷酰胺 治疗期间的白细胞减少，CNI水平）。
如果蛋白尿持续存在，而血清白蛋白增加，应考虑继发FSGS。PLA2Rab的消失可进一步支持这一点。对于 血清白蛋白水平正常或接近正常的持续蛋白尿患者，或PLA2Rab消失但仍存在持续蛋白尿的患者，应考虑 进行肾活检以确定是否有活动性膜性肾病。
•尿 IgG<250 mg / d
•尿 IgG ＞250 mg/d
•筛选系数＞0.20
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.3.1 原发性 MN 患者治疗的注意事项： 所有伴有蛋白尿的原发性 MN 患者均应接受优化的支持治疗。 免疫抑制治疗应限制性地用于考虑有进展性肾损伤风险的患者。
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.4.4 儿童MN管理流程
儿童MN管理流程
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.5 MN肾病综合征患者预防性抗凝治疗方案应基于 血栓栓塞事件和出血并发症的风险来制定。
MN患者的抗凝治疗
血清白蛋白 溴甲酚紫法＜20g/L 溴甲酚绿法＜25g/L
血清白蛋白 溴甲酚紫法
＜30g/L 溴甲酚绿法
开始治疗后 MN 的免疫学监测：
PLA2Rab 水平的明显降低表明临床反应良好，尽管没有确定临 界值，但专家认为降低 50-90％即代表 PLA2Rab水平明显降低。
KDIGO肾移植指南_中文简版
恢复才开始使用。（2D 他克莫司；2B 环孢素A） 2.3 建议将麦考酚酯作为抗增殖药物的一线用药。（2B） 2.4 对于低排斥风险的患者和接受过诱导治疗的患者，建议移植术后1周内可停止使用糖皮质激素。
的灭活疫苗。（1D） 12.1.1 建议在完成其他疫苗接种6~12周后（最好是移植前），接种乙肝疫苗并测定乙肝表面抗体滴
度。（2D） 12.1.1.1 建议每年测量1次乙肝表面抗体滴度。（2D） 12.1.1.2 建议抗体滴度<10mIU/ml 时再次接种疫苗。（2D） 12.2 建议肾移植受者避免接种活疫苗。（2C） 12.3 建议移植术后6个月内避免接种除流感疫苗外的任何疫苗。（2C） 12.3.1 建议受者在开始接受最小维持剂量的免疫抑制药物时恢复免疫接种。（2C） 12.3.2 对于所有移植1个月以上的肾移植受者，推荐无论当时免疫抑制状况如何，在每年一度的流感
使用非二氢吡啶类的钙离子通道阻滞剂（CCB）来减少CNI的剂量。（2C） 使用硫唑嘌呤替代麦考酚酯。（2B） 使用经过充分测试的生物等效的仿制药物。（2C） 长期使用泼尼松。（2C） 4.2 不要使用未经过独立机构认证、与参照药物相比未达到下列标准的等效仿制药物（未分级）： 有相同的活性成分 有相同的给药剂量、剂型和途径 有相同的适应症 经生物利用度研究证明其生物等效性。 各批次的特性、浓度、纯度和质量相当 生产标准严格 4.3 要确保病人及其主管医生了解处方中免疫抑制剂的任何变动，包括等效药物的使用。（未分级） 4.4 在改用可监测血药浓度的等效药物后，尽可能多次检测血药浓度并根据结果调整剂量，直至达到 稳定的目标浓度。（未分级）
KDIGO急性肾损伤的临床实践指南中文版
KDIGO的AKI临床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推荐意见的强度分级意义患者临床医生政策1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然大多数患者应当接受推荐的治疗措施推荐意见可以作为制订政策或行为评价的参考2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然不同患者应当有不同的治疗选择。
每名患者需要得到帮助，以便作出与其价值观和意愿相符合的决策在制订政策前，很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 A KI的定义与分级2. 1. 1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或•已知或推测在过去7天内SCr增加至≥基础值的1.5倍；或•尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs未分级2. 1. 2 根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量1基础值的1.5 – 1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5μmol/l)< 0.5 ml/kg/hrx 6 – 12 hrs2 基础值的2.0 – 2.9倍< 0.5 ml/kg/hr未分级x ≥ 12 hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl(≥ 353.6 μmol/l)或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hrx ≥ 24 hrs或无尿≥ 12 hrs2.1. 3 应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2. 1 我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2. 2 根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2. 3 通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI未分级2.3 A KI高危患者的评估和一般治疗2.3. 1 迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3. 2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级未分级2.3. 3 根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2. 3. 4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估•如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗•即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.3 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3. 1. 1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2B3.1. 2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1C3. 1. 3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2C3.2 A KI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3. 1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 – 149 mg/dl (6.1 – 8.3 mmol/l)2C3.3. 2 对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 – 30 kcal/kg/d2C3.我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治2C3.3疗3. 3. 4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 – 1.0 g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 – 1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d2D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI 1B3.4. 2 我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI 2C 3.5. 3 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2 B） AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI 1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7. 1 对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8. 1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择2A8. 2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药2B3.8. 3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A3.8. 4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度2C3. 8. 5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B 2A3. 8. 7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3. 9.我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术2C3.9.2 对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC 预防AKI 2D3.9.3 我们推荐不使用口服或静脉NAC 预防手术后AKI 1A4. 造影剂诱导AKI4.1 造影剂诱导AKI ：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 – 2.1.2对AKI 进行定义和分级 未分级4.1.1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI 及AKI 的其他可能原因进行评估未分级4.2 C I-AKI 高危人群评估4.2.1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI 的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级 4.2.对于CI-AKI 高危患者，应当考虑其他造影方法 未分级4.3 C I-AKI的非药物干预措施4.3. 1 对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3. 2 对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂1B4.4 血糖控制与营养支持4.4. 1 对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C 4.4. 3 对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液2D4.4.我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5. 1 对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂2C5. 透析治疗AKI5.1 A KI肾脏替代治疗的时机5.1. 1 出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT未分级5. 1. 2 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平未分级5.2 A KI停止肾脏替代治疗的标准5. 2.当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2. 2 我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率2B5.3 抗凝5.3. 1 对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1.1如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝1B5.3. 2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C 5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B 5.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗2C3.2.3 凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐C RRT 期间采取以下抗凝措施：5.3.3.1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT 期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施 2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT 期间避免使用局部肝素化 2C5.3.4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT 期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa 因子抑制剂（如达那肝素[d anaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A 5.3.4.1 对于没有严重肝功能衰竭的HIT 患者，我们建议RR T 期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa 因子抑制剂 2C5.4 血糖控制与营养支持5.对于AKI 患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管2D4.1进行RRT，而不应使用隧道导管5. 4. 2 AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：•首选：右侧颈内静脉•次选：股静脉•第三选择：左侧劲内静脉•最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管1A 5.4. 4 我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B5.4. 5 对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素2C5.4. 6 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染2C5.5 A KI肾脏替代治疗的滤器膜5.对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析2C5.1器进行IHD或CRRT5.6 A KI患者肾脏替代治疗的模式5.6. 1 AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充未分级5.6. 2 对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT2B5. 6. 3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT2B5.7 A KI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7. 1 AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液2C5.7. 2 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液1B5.合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行2B7.3RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐5. 7. 4 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准1B5.8 A KI肾脏替代治疗的剂量5.8. 1 应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8. 2 RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8. 3 AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V3.9/周1A5.8. 4 AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 – 25 ml/kg/hr1A 这通常需要更高的流出液处方剂量未分级。
2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的治疗和管理
SGLT2i： 血糖未达标或血糖已达标但希望进一步安全降低目标 血糖的患者( 例如，单用二甲双胍HbA1c 达标的患者 ，或其他低血糖低风险的降糖药物) ，可以联合治疗。 增加降糖药物可能导致低血糖高风险的患者( 例如，胰 岛素或磺脲类药物治疗血糖达标患者) ，可能需减少或 停用除二甲双胍以外的降糖药物剂量，加用SGLT2i 药 物治疗。
SGLT2i 可以导致中度容量减少，血压和体重下降 。对于低容量高危患者( 例如，同时合并利尿剂 使用患者) ，应减少利尿剂剂量，并告知患者低 血容量和低血压症状，服药后随访时评估容量状 态。
糖尿病、高血压病但尿蛋白排泄正常的患者是CKD进 展低风险人群。 尚无证据表明RASi可延缓CKD进展，其他降压药亦适 合高血压病的管理。 目前仍缺少评估糖尿病合并蛋白尿但无高血压病患者 RASi临床应用获益和风险的研究数据。
CKD
很少有数据评估CKD合并糖尿病患者戒烟的获益情况， 尽管如此，吸烟的危害不容置疑，应劝告所有的患者戒 除烟草制品。 确诊心血管疾病的患者，一般应终身服用阿司匹林作 为二级预防治疗；高危人群，阿司匹林可考虑作为一级 预防治疗。 急性冠脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗的患者可采用 双重抗血小板治疗。
当eGFR＜45 ml /( min·1. 73m2 )［部分急性肾损 伤高危患者eGFR 45 ～ 59 ml /( min· 1. 73m2) ］时减少二甲双胍剂量。 eGFR ＜ 30 ml /( min·1. 73m2 ) 或肾功能衰竭时 禁用二甲双胍。 二甲双胍可以引起维生素B12 缺乏，建议长期用药 者( ＞4 年) 监测维生素B12 水平。
体重
对于肥胖患者，减轻体重有助于改善血糖、血 压、其他代谢参数和临床预后。 循证回顾研究未能确认减轻体重使CKD 合并糖 尿病患者获益; 相反减少热卡摄入会导致营养 不良，尤其是晚期CKD 患者。 减轻体重干预措施的利弊需进一步研究，并未 作为临床推荐。
2020 KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养（更新版）
“ e肾相守 ”NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional der angements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。
因此，2020年8月KDOQI更新了CK D患者营养的临床实践指南。
《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。
考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。
但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。
此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。
● 指南推荐意见汇总 ●指南 1 ：营养评估▌ 1.0关于日常防治定期营养筛查1.0.1 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。
营养筛选工具1.0.2对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，只有有限的证据表明，某种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐定期营养评估1.0.3对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质人员进行全面的营养评估（包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以营养为中心的体检结果）。
营养评估最好在开始透析后90天内进行且保证每年一次，或根据营养筛查的频率或医生意见来进行（推荐级别：专家建议）。
KDIGO指南解读
膜性肾病—KDIGO指南推荐意见
CNI-based regimens for IMN
Cyclosporin: 3.5-5.0 mg/kg/d given orally in two equally divided doses 12 hours apart, with prednisone 0.15 mg/kg/d, for 6 months. We suggest starting at the low range of the recommended dosage and gradually increasing to avoid acute nephrotoxicity (Sandimmune®, Neoral®, and generic cyclosporin considered equivalent).
贫血：13.3%
CR： 6M： 0
12M：13.3% 贫血：6.7%
PR： 6M： 18.4% 12M： 30.5%
Chan TM et al
Nephrol MMF(n=11)：2.0g/d+激素
ogy (Carlton) 2007
对照组(n=9)：激素1M后+苯 丁酸氮芥0.2mg/kg/d×1M
总缓解率：63.6% 总缓解率：66.7%
复发：28.6% 复发：16.7%
MMF单药治疗似乎是无效的；
小样本研究提示与MMF+激素联合用药其疗效与氮芥+激素相当；
第十页，共46页。
他克莫司单药治疗特发性膜性肾病的长期结果
研究对象：29例膜性肾病并使用TAC单药初治，随访45个月结果
研究结果：
Imperial College Kidney and Transplant Institute. UK
最新：KDIGO肾小球疾病指南MCD+FSGS篇
最新：KDIGO肾小球疾病指南（MCD+FSGS篇）肾小球疾病是一组累及双肾肾小球的疾病,其病因、发病机制、病理改变、临床表现、病程和预后各有不同。
2023年,KDIGO发布了首部关于肾小球疾病的指南，涉及12种肾小球疾病。
然而，自指南发布以来已经快两年的时间，关于肾小球疾病的研究取得了众多新进展，但这些进展并未被纳入指南之中。
2023年6月，专家们通过评估现有证据并结合临床实践，对KDIGO指南中涉及的每一种肾小球疾病进行了评论和建议，并新增了一些内容。
这些最新的研究成果和专家共识能够帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，同时也为患者提供更好的医疗服务。
本文筛选出关于微小病变肾病（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的相关意见，以飨读者。
1、诊断与风险预测KDIGO指南推荐：①MCD的确诊方式仅为肾活检；②对糖皮质激素治疗有反应的MCD成人患者，其肾脏长期生存率较高,但对无反应患者，则没有较好的风险预测方案;③推荐大剂量口服糖皮质激素作为MCD的初始治疗方案。
专家建议：专家初步同意上述意见，特别是①、②条。
而对于③条，专家有一些补充。
建议MCD患者应避免使用他汀类药物或肾素-血管紧张素抑制齐/RASi\值得注意的是，上述药物常用于其他肾病综合征患者，但MCD患者可以在不使用上述药物的情况下获得临床缓解。
另外，临床医生应排除MCD的继发性原因，如恶性肿瘤、使用非笛体抗炎药(NSAID\系统性红斑狼疮(S1E)等。
2、治疗KDIGO指南推荐：①MCD接受大剂量糖皮质激素的最长疗程不应超过16周。
专家建议：专家同意这一观点，并且指出近期的研究再次验证了，接受长达16周大剂量糖皮质激素治疗患者的缓解率较高；超过16周后,疗效无显著增加，且不良事件的发生风险增加。
KDIGO指南推荐：②在完全缓解后的第2周，方可逐渐减量糖皮质激素。
专家建议：上述建议的证据来自于儿童患者，并非成人患者，但专家依然认为可以在成人患者中尝试这一减药策略。
2020年KDIGO糖尿病糖尿病管理临床实践指南解读精选全文
降血糖药
低血糖风险
应用CGM或SMBG的必要性
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115
个体HbA1c目标的影响因素
G1，eGFR≥90ml‧min-1‧1.73m-2; G5， eGFR＜15ml‧min-1‧1.73m-2
1.徐方芳. 糖尿病肾病住院患者诊治现状调查[D].大连医科大学,2016.2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115
指南制定的意义
现阶段新药、新技术、健康的生活方式和标准化护理管理模式能够很好的控制血糖及延缓慢性肾病的恶化。但如何有效的行使这些方法，没有权威的方案，因此，本指南应运而生
专家工作组通过查阅文献、征求建议，反复讨论制定《 2020KDIGO-慢性肾脏病患者的糖尿病管理临床实践指南》
目录
T2DM合并CKD的降糖治疗
回顾式血糖监测仪并非实时可见，佩戴结束后才能获得监测结果
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115
原发性肾小球肾炎KDIGO诊疗指南解读
肾小球肾炎诊疗指南1、KDIGO肾小球肾炎指南之成人微小病变肾病（MCD）篇1.1KDIGO 肾小球肾炎指南推荐成人初发MCD的治疗1.1.1：推荐糖皮质激素作为初发MCD肾病综合征患者的初始治疗（1C）1.1.2：建议建议泼尼松或泼尼松龙1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg），或者2mg/kg隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）1.1.3：建议建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周（达到完全缓解的患者），但不超过16周（未达到完全缓解的患者）（2C）1.1.4：达到缓解后，建议糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）1.1.5：对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议口服环磷酰胺或CNI，与频繁复发MCD的治疗方案相同（2D）1.1.6：对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解（2D）1.2、KDIGO 肾小球肾炎指南推荐成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗1.2.1：建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d，共8周（2C）1.2.2：使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI1-2年（环孢素A 3-5mg/kg/d或他克莫司0.05-0.10mg/kg/d，分次口服）（2C)1.2.3：不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和CNI的患者，建议使用MMF 1-2年（500-1000mg/次，每日2次）（2D ）1．3、KDIGO 肾小球肾炎指南推荐糖皮质激素抵抗型MCD的治疗1.3.1：对糖皮质激素抵抗型MCD患者需重新进行评估，以寻找肾病综合征的其他病因（未分级）1.4KDIGO 肾小球肾炎指南推荐支持治疗方案1.4.1：对伴发AKI的MCD患者，指南建议必要时采用肾脏替代治疗，但需合用糖皮质激素，方案同初发MCD的治疗（2D）1.4.2：对初发的MCD肾病综合征患者，建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症，血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来减少尿蛋白（2D）2、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南——局灶节段性肾小球硬化循证治疗2.1.1：需进行全面评估以排除继发性FSGS（未分级）2.1.2：不必常规进行遗传学检查（未分级）2.2.1：推荐只有表现为肾病综合征的特发性FSGS患者，才使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗（1C）2.2.2：建议泼尼松1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg）或2mg/kg 隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）2.2.3：建议初始大剂量糖皮质激素使用至少4周，如能耐受最长可使用至16周，或直至完全缓解（2D）2.2.4：建议达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）2.2.5：使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议首选CNI（2D）2.3 、KDIGO肾小球肾炎指南推荐FSGS复发的治疗2.3.1：建议FSGS肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复发的治疗建议（参见1.1和1.2）（2D）2.4、KDIGO肾小球肾炎指南推荐激素抵抗型FSGS的治疗2.4.1：对于激素抵抗型FSGS，推荐分次给予环孢素3-5mg/kg/d，至少4-6个月（2B）2.4.2：如果获得部分或完全缓解，建议继续环孢素治疗至少12个月，随后缓慢减量（2D）2.4.3：建议对于不能耐受环孢素治疗的激素抵抗型FSGS患者，以高剂量地塞米松联合霉酚酸酯治疗（2C）3、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南——膜性肾病循证治疗3.1.1：对经肾活检病理检查明确为MN的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素（未分级）3.2.1：推荐仅在临床表现为肾病综合征，并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：•经过至少６个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，24h尿蛋白持续超过4g，并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势（1B）•存在与肾病综合征相关的严重、致残或威胁生命的临床症状（1C）•在确诊后6-12个月内Scr升高≥30%，但估算eGFR不低于25-30ml/min/1.73m2，且上述改变为非肾病综合征并发症所致（2C）3.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm）者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制剂治疗（未分级）3.3、KDIGO肾小球肾炎指南推荐IMN的初始治疗3.3.1：推荐初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期交替治疗，疗程为6个月（1B）3.3.2：建议初始治疗首选环磷酰胺，不用苯丁酸氮芥（2B）3.3.3：推荐患者完成至少6个月的治疗后，如果肾病综合征未达到缓解不能认为是治疗失败。
2020 KDIGO指南膜性肾病部分(中文翻译版)
膜性肾病3.1诊断：实践要点3.1.1. 兼有临床及血清学表现的患者，确诊膜性肾病可能不需要肾活检。
实践要点3.1.2. 不管是否存在PLA2Rab和/或TSHD7Aab，膜性肾病患者应评估相关病情（膜性肾病图解3）。
膜性肾病图解3 膜性肾病患者相关病情的评估·筛查恶性病变（人口学及年龄相关的）·胸片（结节病）·肾脏超声·用药史（非甾体抗炎，金制剂，青霉胺）·乙丙艾梅感染（有指征时）·抗核抗体·完整病史（全身性疾病，甲状腺疾病等）和体格检查（皮肤、关节）各国国情不同；肿瘤筛查的收获不是很高，尤其是相对年轻患者；很多医学中心会进行胸部平片或CT检查，寻找铁缺乏及要求患者必须参加胸部和结肠癌症的全国筛查计划；50-60岁以上男性进行前列腺特异性抗原的检测。
3.2预后实践要点3.2.1. 使用临床及实验室标准来评估膜性肾病患者肾功能进行性恶化的风险（膜性肾病表1）。
膜性肾病表1评估肾功能进行性恶化的临床标准低风险中风险高风险很高风险·eGFR正常，蛋白尿＜3.5g/d 和或血清白蛋白＞30g/L ·eGFR正常，蛋白尿＞4g/d或使用ACEI/ARB的保守治疗6个月后下降不大于50%·PLA2Rab＜50RU/ml·轻度低分子量蛋白尿·筛选系数＜0.15·尿IgG＜250mg/d·eGFR＜60ml/min/1.73m2*·持续6个月以上的蛋白尿8g/d·PLA2Rab＞150RU/ml†·大量的低分子量蛋白尿尿IgG＜250mg/d·筛选系数＞0.20·威胁生命的肾病综合征·不能用其他解释的肾功能快速恶化·间隔6-12个月的两次集尿标本显示大量的低分子量蛋白尿很多研究是使用血清肌酐值来指导治疗，通常以>1.5 mg/dl来定义肾功能不全。
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
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目录.................................................................................................２ 第一章肾小球疾病治疗原则第二章ＩｇＡ肾病／ＩｇＡ血管炎.................................................................................................１１ 第三章膜性肾病 (19)第四章儿童肾病综合征 (28)第五章成人微小病变 (32)第六章成人局灶节段性肾小球硬化 (34)第七章感染相关性肾小球肾炎 (40)第八章免疫球蛋白和补体介导的ＭＰＧＮ型肾小球疾病 (45)第九章抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）相关性血管炎（ＡＡＶ） (48)第十章狼疮性肾炎 (55)第十一章抗肾小球基底膜抗体性肾小球肾炎 (63)肾小球肾炎指南建议声明和实践要点摘要第一章肾小球疾病治疗原则1.1肾活检实践点1.2.1。
对于初始即需要免疫抑制剂或需要免疫抑制强化治疗的肾小球肾炎患者，又或者患者临床状况发生改变时，应该收集24小时尿液来评估总体的蛋白排泄情况。
实践点1.2.2。
建议对肾小球肾炎患者的蛋白尿进行定量检测，因为它与疾病的预后和治疗决策相关。
蛋白尿定性在某些情况下可能有用。
1.3血尿评估实践要点1.3.1。
所有肾小球肾炎都需要常规评估尿沉渣的红细胞形态以及是否存在红细胞管型和/或棘细胞。
实践点1.3.2。
监测血尿（程度和持续时间）可能对判断各种肾小球肾炎的预后有价值。
1.4肾小球疾病并发症的管理表GP3肾病综合征水肿的管理•每日给药两次效果优于每日给药一次；肾小球滤过率降低的患者可每日使用该药•增加剂量可引起临床上显著的利尿作用，直至达到最大有效剂量•如果治疗失败或担心口服药物的生物利用度，可将呋塞米改为托塞米德/托拉塞米或布美他尼实践要点1.4.2。
限制钠摄入量•饮食中钠含量应<2.0g/d（<90mmol/d）实践要点1.4.2。
可使用噻嗪类利尿药和/或盐皮质激素拮抗剂联合袢利尿剂，限制钠摄入用于肾病综合征顽固性水肿的治疗。
•对于肾小球滤过率<30ml/min的患者，美托拉宗可能比氢氯噻嗪或氯沙利酮更有效实践要点1.4.4。
利尿剂不良反应监测•使用噻嗪类利尿剂可引起低钠血症•使用噻嗪类和袢利尿剂可引起低钾血症•肾小球滤过率受损•容量不足，尤其是小儿/老年患者实践要点1.1.1。
肾活检是诊断肾小球疾病的“金标准”，但是没有肾活检诊断时，也可以进行治疗。
实践点1.1.2。
肾穿刺所得标本应满足活检要求，方可给与诊断。
实践点1.1.3。
如果可能影响治疗方案或有助于预后评估，则应重复肾活检。
1.2肾功能评估实践要点1.4.1。
使用袢利尿剂作为治疗肾病综合征水肿的一线药物实践要点1.4.5。
利尿剂无效患者的治疗策略•阿米洛利脉注射袢利尿剂（注或输注•静脉注射袢利尿剂与白蛋白联合应用•超滤•血液透析表GP4肾小球肾炎高血压和蛋白尿的管理1.5肾小球肾炎的高血压和降尿蛋白管理推••乙酰唑胺）静实践要点1.5.8。
在所有GN患者中，改变生活方式作为改善高血压和控制蛋白尿的协同手段。
•限制膳食钠含量<2.0g/d（<90mmol/d）•体重正常化•定期锻炼•戒烟实践要点1.5.9。
对那些蛋白尿未减少的患者以及那些正在接受最大耐受剂量药物治疗的患者，应限制饮食中钠摄入。
•限制饮食中钠摄<2.0g/d（<90mmol/d）。
考虑在难治性病例中使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗（另见上文第1.5.7点）ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素II受体阻滞剂；BP，血压；FSGS，局灶性节段性肾小球硬化；GN，肾小球肾炎；MCD，微小病变；NS，肾病综合征；RAS，肾素-血管紧张素系统；SSNS，激素敏感性肾病综合征1.6肾小球肾炎高脂血症的管理表GP5肾小球肾炎高脂血症的管理实践要点1.6.1。
肾病综合征患者可考虑治疗高脂血症，尤其是存在其他心血管危险因素且治疗无效的患者，包括高血压和糖尿病。
缺乏高质量的数据来指导这些病人的治疗实践要点1.6.2。
对所有患有持续性高脂血症和肾小球疾病的患者进行生活方式调整：•心脏健康饮食•增加体力活动•减轻体重•戒烟•对肾病综合征患者降脂治疗无充分研究•可作为轻至中度高脂血症的低风险个体的主要治疗方法•药物可作为高脂血症的辅助治疗手段•考虑为儿童高脂血症的一线治疗方法实践要点1.6.3。
考虑使用他汀类药物作为肾小球疾病患者高脂血症的一线治疗药物：•根据低密度脂蛋白C 、载脂蛋白B 、甘油三酯和脂蛋白（a ）水平、年龄组和ASCVD“危险因素”来评估ASCVD 风险•根据动脉粥样硬化性心血管疾病风险程度，选择他汀类药物治疗剂量•在与患者及其家庭成员共同咨询和决策后，他汀类药物可用于有家族史、低密度脂蛋白胆固醇或脂蛋白（a ）水平极高的8岁以上儿童•eGFR 降低（<60ml /min /1.73m 2，无需透析）和白蛋白尿（ACR>30pg /mg ）与动脉粥样硬化性心血管疾病的风险升高独立相关•动脉粥样硬化性心血管疾病风险增加的因素包括慢性炎性状态，例如系统性红斑狼类风湿关节炎，先兆子痫病史，更年期早期，南亚血统，慢性肾脏病和人类免疫缺陷病毒/艾滋病（对于患有慢性炎性疾病或人类免疫缺陷病毒的成年人，动脉粥样硬化性心血管疾病风险估计的准确性尚未得到很好的验证）实践要点1.6.4。
考虑对那些不能耐受他汀类药物，或动脉粥样硬化心血管疾病风险较高，以及尽管予以他汀类药物最大耐受剂量但低密度脂蛋白胆固醇或甘油三酯仍未达标的患者开始非他汀类药物治疗：•胆汁酸螯合剂•贝特类•烟酸•依折麦布•PCSK9抑制剂了其使用•在肾病综合征的小规模研究中，胆汁酸螯合物和贝特类被证明可以降低血清胆固醇•由于直接作用于肾脏，贝特类药物会增加血清肌酐水平•依折麦布在血管和临床方面的益处有限，但可用于他汀类药物不耐受患者的补救治疗•尚未对肾病综合征患者进行烟酸和依折麦布的研究•PCSK9抑制剂可能对肾病综合征有益；试验正在进行中AIDS ，获得性免疫缺陷综合征1.7高凝状态与血栓形成实践要点1.7.1。
对于在肾病综合征中发生血栓栓塞的患者，建议充分抗凝治疗。
当血栓栓塞风险超过抗凝引起的严重出血事件风险时，应在肾病综合征患者中预防性使用抗凝剂（图GP5）。
•应在开始使用他汀类药物/调整剂量或改变炎症性疾病的治疗方法/抗逆转录病毒治疗4-12周后，通过测量空腹血脂和适当的安全指标，以评估生活方式的改变和降低低密度脂蛋白胆固醇药物的作用；此后3-12个月，根据需要评估依从性或安全性。
疮，•胆汁酸螯合剂胃肠道副作用很大，限制图GP5肾病综合征的抗凝治疗实践要点1.7.2。
肾病综合征患者抗凝剂量的考虑（图GP6和GP7）。
图GP6肾病综合征患者抗凝剂剂量的考虑Xa 因子抑制剂（Xai ）：未在肾病综合征患者中进行系统研究若发生血栓栓塞事件，需要在6-12个月内和/或肾病综合征期间予以足量抗凝治疗静脉血栓形成动脉血栓形成肺栓塞非瓣膜性房颤以下情况应考虑预防性足量抗凝治疗：*血清白蛋白<2.0-2.5g /dl 以及以下任何一项：•蛋白尿>10g /d •体重指数>35kg/m 2•存在血栓栓塞的遗传因素•根据纽约心脏病协会，心力衰竭Ⅲ级或IV 级•最近进行骨科或腹部手术•长期卧床预防性抗凝禁忌症•患者偏好/依从性•出血体质•有出血倾向的中枢神经系统病变•衰弱（跌倒）•之前有胃肠道出血短暂性高风险事件期间的预防性抗凝治疗•小剂量抗凝（例如肝素5000U 每天皮下两次）•低分子肝素：当肌酐清除率<30ml/min 时（未根据体表面积进行调整；肾功能衰竭时应避免），建议减少剂量足量华法林抗凝治疗血栓栓塞事件•首选静脉注射肝素，然后使用华法林•目标国际标准化比值为2-3•这些建议没有得到随机对照试验的支持*膜性肾小球肾炎血栓栓塞事件风险极高•影响华法林代谢/功效的遗传突变•由于抗凝血酶Ⅲ从尿液中流失，肾病综合征可能需要比平时更高的肝素剂量。
华法林的长期使用经验使其成为抗凝剂的选择，除非有新药进行药代动力学研究•应经常监测国际标准化比值，因为华法林与蛋白的结合可能随着血清白蛋白的变化而波动•一般人群的剂量根据血清肌酐、肌酐清除率（由Cockroft-Gault公式估计）、年龄和体重进行调整。
Xa因子抑制剂的尿清除率各不相同：-阿哌沙班27％-依多沙班50％-利伐沙班66％•低蛋白血症对药物剂量的影响还没有研究，而且这些药物与白蛋白紧密结合，这可能会严重影响它们的半衰期•蛋白质结合率：-阿哌沙班92-94%依多沙班55%-利伐沙班92-95%•尽管有一些少量支持性的病例报道，但这些药物的药代动力学特性需要更多的安全性和有效性研究，才能在肾病患者中被普遍推荐直接凝血酶抑制剂（DTI）：在肾病综合征患者中未进行系统研究•一般人群达比加群酯的剂量应根据肌酐清除率调整。
阿加曲班不需要任何调整。
DTI的尿清除率有所不同：-阿加曲班22%-达比加群酯7%低蛋白血症对给药剂量的影响还没有研究，而且这些药物与白蛋白的结合程度很低，这可能会影响它们的半衰期•蛋白质结合率：-阿加曲班54%-达比加群酯35%•尽管这些药物的安全性在普通人群中已被证实，但这些药物的药代动力学特性需要更多的安全性和有效性研究，才能在肾病患者中被普遍推荐图GP7肾小球肾炎/肾病综合征预防性抗凝治疗的流程*注意：这个流程是为膜性肾病患者设计的。
对于其他潜在疾病引起的肾病综合征患者，其价值尚不清楚。
使用溴甲酚绿（BCG）测量白蛋白值为2.5g/dl。
1.8感染风险实践要点1.8.1。
GN、肾病综合征以及CKD患者应使用肺炎球菌疫苗。
实践要点1.8.2。
临床患者，酌情筛查结核病、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒和梅毒（见第7章）。
实践要点1.8.3。
对于曾经居住在热带特有环境中、嗜酸性粒细胞增多和血清IgE水平升高的免疫抑制患者，应考虑圆线虫重叠感染。
实践要点1.8.4。
接受大剂量强的松或其他免疫抑制剂（利妥昔单抗、环磷酰胺）的患者应考虑预防性使用甲氧苄啶磺胺甲恶唑。
对磺胺类过敏者可用氨苯砜代替。
1.9疗效判定指标实践要点1.9.1。
不同原因的肾小球肾炎，蛋白尿治疗的目标值各异。
实践要点1.9.2。
在两年或更长时间内，GFR下降速度的减少或GFR较基线下降未超过40%可被视为治疗的有利结果。
1.13治疗药物监测表GP7减少免疫抑制相关的不良反应•诱导治疗的强度取决于症状的严重程度和肾小球肾炎的类型•在所有形式的慢性肾小球肾炎中可能无法完全实现临床缓解•可能需要长期服用免疫抑制或多轮免疫抑制治疗，以防止或延缓慢性肾脏病恶化或肾•揭示个别药物的副作用（短期和长期）•在共同决策中考虑患者的喜好•在启动某些免疫抑制方案之前，酌情筛查潜在感染•当存在临床表现时，监测治疗药物水平•审查疫苗接种状况并根据需要更新•如有需求，保护生育能力•监测癌症或感染的发展•药物毒性反应与长期免疫抑制或多轮免疫抑制有关表GP8GN的饮食建议•膳食钠<2.0g/d（<90mmol/d）•肾病范围蛋白尿•蛋白质摄入量为0.8-1g/kg/d*实践要点1.14.3。